入住老人綜合評(píng)估

第一部分：入住前調(diào)查一、 個(gè)人基本信息姓名性別□男□女民族□漢□回□滿文化程度□文盲□小學(xué)□初中□蒙□其他□高中□大專□本科及以上出生年月曾從事職業(yè)□工人□農(nóng)民□干部□科技□教師□醫(yī)務(wù)□其他籍貫婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚居住地址省市區(qū)/縣街區(qū)樓門號(hào)郵編住宅電話移動(dòng)電話宗教信仰□無□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他經(jīng)濟(jì)狀況□退休金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他收入□傷殘津貼（檔案編號(hào)：）□其他補(bǔ)貼二、 存在現(xiàn)狀（有：在□內(nèi)劃“√”）序號(hào) 癥 狀 無 1—2次/周 ≧3次/周 持續(xù)狀態(tài)□頭痛□頭暈□耳鳴□耳聾□心慌□氣短□乏力□胸痛□食欲差10□胃痛11□腹脹12□失眠13□多夢(mèng)14□關(guān)節(jié)痛15□便秘三、 疾病史（有：在□內(nèi)劃“√”）疾病 確診日 確診醫(yī)院 痊愈 病情穩(wěn)定 病情不穩(wěn)定期/6學(xué)習(xí)交流文檔□高血壓病□腦梗塞□腦出血□動(dòng)脈硬化癥□中鳳后遺癥□高脂血癥□冠心病□慢性支氣管炎□哮喘□糖尿病□胃潰瘍□十二指腸潰瘍□慢性胃炎□慢性肝炎□骨折□慢性關(guān)節(jié)炎□帕金森氏癥□老年癡呆□跌倒 近1年 次 是否導(dǎo)致傷害：□骨折 □軟組織□手術(shù)史其他四、 日常用藥藥 物 過 敏 史 ： □ 無 □ 有 （ 請(qǐng) 注明 ）日常用藥記錄序號(hào) 藥物名稱 劑量 用 法 備注給藥途徑 給藥時(shí)間12345678910/6學(xué)習(xí)交流文檔五、日常生活習(xí)慣飲食食物過敏史□無□有(請(qǐng)注明:)日餐次數(shù):次/日主食(米或面)食入量:兩/日喜歡的食物:不喜歡的食物:禁忌食物治療飲食□低鹽□低蛋白□低脂□高熱量□糖尿病其他:睡眠午睡□無□偶爾□經(jīng)常午睡小時(shí)習(xí)慣每晚就寢時(shí)間時(shí)分起床時(shí)間時(shí)分每日實(shí)際睡眠小時(shí)活動(dòng)行動(dòng)狀態(tài)□自由行方式□借助工具：□手杖□助行器□輪椅娛樂看電視□新聞□電視劇□體育欄目□戲曲□音樂方式閱讀書寫□閱覽書報(bào)雜志□書法繪畫聆聽□新聞□電視劇□體育□戲曲□音樂棋牌□撲克□象棋□麻將手工□布藝□拼圖其他：六、 社會(huì)交往狀態(tài)與親友交談□經(jīng)常□偶爾□不交談與鄰居談心交往□經(jīng)?！跖紶枴醪唤徽剠⒓由缃换顒?dòng)□經(jīng)?！跖紶枴醪粎⒓悠?、 近一年來生活事件及影響序號(hào) 事件 無此事件 對(duì)情緒影響無 有 嚴(yán)重退離休本人嚴(yán)重病、傷老伴病重/6學(xué)習(xí)交流文檔與老伴不和老伴去世子女病重子女去世父母去世搬家及照顧者變動(dòng)鄰居不和子女生活受挫與子女不和好友去世經(jīng)濟(jì)困難財(cái)產(chǎn)重大損失法律糾紛其他八、日常生活活動(dòng)能力評(píng)估（ IADL）評(píng)估 正常 輕度依賴獨(dú)立使用電僅能撥熟悉使用話，包括查電的電話號(hào)碼電話話簿、撥號(hào)等

中度依賴重度依賴評(píng)分僅會(huì)接電完全不會(huì)使正常0分□話，不會(huì)撥用電話或不輕度依賴1分□電話適用中度依賴2分□重度依賴3分□2.獨(dú)立完成所獨(dú)立購買每次外出完全不會(huì)正常0分□外出有購物需求日常生活購物都需外出購物輕度依賴1分□購物用品要有人陪中度依賴2分□重度依賴3分□3.能獨(dú)立計(jì)劃，如果提供能將已經(jīng)完全需要正常0分□烹飪烹煮或擺設(shè)材料，能獨(dú)做好的飯別人的幫輕度依賴1分□一頓適當(dāng)?shù)牧⑴腼儾思訜嶂卸纫蕾?分□飯菜，重度依賴3分□/6學(xué)習(xí)交流文檔4.能做較繁重只能做較能做較簡(jiǎn)完全需要正常0分□料理的家務(wù)或偶簡(jiǎn)單的家單的家務(wù)，別人幫助輕度依賴1分□家務(wù)爾需要協(xié)助，務(wù)，如洗但達(dá)不到中度依賴2分□如搬動(dòng)家具、碗，鋪床、可接受的重度依賴3分□擦地板、擦窗疊被等整潔程度戶等5.能自己清洗只能自己完全不能正常0分□洗衣所有衣物洗小件衣自己清洗輕度依賴分□服物衣物中度依賴1分□重度依賴2分□6.能獨(dú)立搭乘能獨(dú)立搭外出需要完全不能正常0分□外出公交車、出租乘出租車有人陪同外出輕度依賴1分□車或自己開外出但不協(xié)助中度依賴2分□車騎車外出能搭乘公重度依賴3分□交車外出7.能按照醫(yī)囑需要提醒如果別人不能自己正常0分□服用在正確時(shí)間或少許協(xié)事先準(zhǔn)備服用藥物輕度依賴1分□藥物正確服用藥助好藥物，能中度依賴2分□物自行服用重度依賴3分□8.能獨(dú)立處理只能處理完全不能處正常0分□處理財(cái)務(wù)日常生活理財(cái)務(wù)輕度依賴1分□財(cái)務(wù)用品的購中度依賴分□買重度依賴2分□根據(jù)老年人身體自理能力和日常生活能力情況開展評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分為三個(gè)等級(jí)：不能自理（高等依賴），得分41分以上；半自理（中度依賴），得分