鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性

鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性第1頁/共29頁血流感染

（Bloodstreaminfection,BSI）血流感染為敗血癥與菌血癥統(tǒng)稱。是指各種病原微生物（細(xì)菌、病毒等）入侵血流，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)（SIRS），進(jìn)一步可能導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征（MODS），是一種嚴(yán)重全身感染性疾病。第2頁/共29頁

血流感染屬全身性嚴(yán)重感染近年來醫(yī)院獲得性增多，社區(qū)獲得性減少醫(yī)院感染病原常呈多重耐藥，病死率高早期診斷及針對病原治療極為重要血流感染特點(diǎn)第3頁/共29頁

系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合癥（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

感染、創(chuàng)傷、休克等各種因素引起的全身炎癥反應(yīng)（具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)）：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12x109/L或<4x109/L或桿狀核>10%血流感染的基本概念BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55第4頁/共29頁BSI病原菌構(gòu)成（%）病原菌醫(yī)院社區(qū)合計(jì)革蘭陽性菌402429革蘭陰性菌546762厭氧菌497真菌30.21第5頁/共29頁BSI入侵途徑血管導(dǎo)管（靜脈、動(dòng)脈），皮膚軟組織，金葡菌、表葡菌、念珠菌外科手術(shù)部位呼吸系肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌泌尿生殖系大腸埃希菌、腸球菌屬、真菌胃腸道、腹腔、膽道等肺克、大腸等腸桿菌科不動(dòng)桿菌、腸球菌腹腔、盆腔厭氧菌第6頁/共29頁病原菌與年齡、性別關(guān)系肺鏈沙門溶鏈腸桿菌科腸球厭氧菌小兒（<15）12%（總）22%(社區(qū))152710少少少成人23224多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、膽系感染等多見性別：女性大腸埃希菌BSI多于男性,UTI女>男第7頁/共29頁膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS感染/外傷SevereSepsis

嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥并伴有至少1個(gè)以上器官出現(xiàn)功能障礙－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng)

膿毒性休克嚴(yán)重膿毒血癥,縱使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓

膿毒癥是一種進(jìn)行性疾病全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下2個(gè)或以上條件）體溫>38℃

or

<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000or<4,000/mm3

，或

>10%未成熟中性白細(xì)胞BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55第8頁/共29頁膿毒癥現(xiàn)狀全球每年約有2-3千萬患者，其中6百萬新生兒及兒童。幾秒鐘就有1例患者死于膿毒癥。第9頁/共29頁Sepsisisamedicalemergency第10頁/共29頁Martinetal,EpidemiologyofSepsisintheUS1979-2001NEJM2003美國膿毒癥流行病學(xué)第11頁/共29頁隨病程發(fā)展病死率增加Rangel-Fraustoetal,JAMA1995器官機(jī)能障礙數(shù)量:0to1 ~15%

2 33to50%

3或更多>70%Angus,Crit.CareMed.2001Moereretal.,Int.CareMed.2002病程的嚴(yán)重性SIRS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克死亡率早期ICU介入

改善生存機(jī)會(huì):

病死率出現(xiàn)膿毒癥后到ICU 47.5%出現(xiàn)膿毒癥前到ICU 37.4%死亡率第12頁/共29頁降鈣素原(PCT)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性第13頁/共29頁10年后嚴(yán)重膿毒血癥的病死率仍然達(dá)30%－70％膿毒癥指南變遷200411個(gè)國際組織44位委員135篇參考文獻(xiàn)200815個(gè)國際組織55位委員341篇參考文獻(xiàn)201229個(gè)國際組織69位委員636篇參考文獻(xiàn)第14頁/共29頁2012年膿毒癥指南液體復(fù)蘇病原學(xué)診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第15頁/共29頁病原學(xué)診斷使用抗生素前留取合格的標(biāo)本送培養(yǎng)。同時(shí)不能延誤抗生素的使用。(推薦級別：1C)在使用抗生素前至少應(yīng)留取兩份血培養(yǎng)標(biāo)本：一份直接留取外周血，另一份經(jīng)放置的導(dǎo)管留取（除非導(dǎo)管放置時(shí)間少于48小時(shí)）。如果考慮其他部位存在感染，也應(yīng)在抗生素使用之前留取相應(yīng)的培養(yǎng)標(biāo)本(最好是定量培養(yǎng))。(1C)如果導(dǎo)管血培養(yǎng)呈陽性結(jié)果的時(shí)間早于外周血2小時(shí)以上，則導(dǎo)管可能是感染源。第16頁/共29頁抗菌藥物治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦使用一種或多種藥物，這些藥物能夠覆蓋所有可能病原體，并具有一定的穿透力而在感染部位中達(dá)到足夠的藥物濃度(1B)對可能感染真菌的高?；颊?，建議將1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標(biāo)。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)（2C）第17頁/共29頁抗生素治療

對于那些可能感染真菌的高?；颊撸ㄗh將1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標(biāo)。第18頁/共29頁確診后的最初一小時(shí)內(nèi)，靜脈給予抗生素治療最初經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，一種或多種藥物(以便覆蓋所有病原菌)和充足的濃度(滲透到各組織中)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，需要每日評估，實(shí)施“降階梯治療”

方案，以減少耐藥發(fā)生（1B）+有效治療*起始充分治療策略(1C)“降階梯”治療(從2008年指南-2012年指南等級由1C提到1B)有效治療嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克抗感染治療策略：起始充分治療+降階梯治療R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.*前體條件：徹底治愈感染的療程是充分的第19頁/共29頁膿毒癥休克確診后1小時(shí)之內(nèi),嚴(yán)重膿毒血癥無休克者確認(rèn)后1小時(shí)之內(nèi)，建議盡早開始靜脈使用抗生素?？咕委熜枰霸鐔?dòng)R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第20頁/共29頁治療每延遲1小時(shí)，患者死亡率增加7.6%(3.6-9.9%)最初6小時(shí)KumarA,RobertsD,WoodKE,etal:Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589–1596主要研究結(jié)果：在復(fù)發(fā)或持續(xù)低血壓后接受有效抗菌治療的2154(78.9%)例感染性休克患者中，開始有效抗菌治療的延誤與院內(nèi)死亡率顯著相關(guān)(校正的比值比1.119，95%CI：1.103-1.136,p<0.001).在復(fù)發(fā)或持續(xù)低血壓的最初的6小時(shí)，抗生素治療每延誤一小時(shí)，生存率平均降低7.6%。第21頁/共29頁降階梯治療抗菌治療方案需要每日評估，實(shí)施降階梯治療，從而阻止耐藥發(fā)展，降低毒副作用，并減少醫(yī)療支出（1B）R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后

(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級治療。RelloJ,etal.Chest,2001,120:955-970.第22頁/共29頁降階梯治療原則應(yīng)每日進(jìn)行抗生素治療方案的評估，實(shí)施降階梯治療(1B)；隨后(48～72h)根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整使用更有針對性的抗生素對于有嚴(yán)重感染的初始臨床表現(xiàn)，但無感染證據(jù)的患者，進(jìn)行降鈣素原或類似的生物標(biāo)志物檢測可有助于醫(yī)生決定是否停止經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2C)R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第23頁/共29頁初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)選用可以覆蓋全部可能致病菌[細(xì)菌和(或)真菌或病毒]的一種或多種抗生素，且在高度懷疑的感染病灶內(nèi)具有足夠組織濃度，并且在可疑感染部位有良好的組織穿透性的藥物（1B）起始經(jīng)驗(yàn)性治療需選擇足夠廣譜的抗生素R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第24頁/共29頁經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物聯(lián)合治療難治性MDR病原菌(不動(dòng)桿菌、假單胞菌)的嚴(yán)重感染患者，建議采取聯(lián)合治療（2B）嚴(yán)重感染（銅綠假單胞菌的菌血癥）伴隨呼吸衰竭與感染性休克的患者，推薦以超廣譜β內(nèi)酰胺類抗生素為主的聯(lián)合治療（2B）對于肺炎鏈球菌的感染，推薦超廣譜β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)脂類的藥物聯(lián)合治療(2B)中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重感染患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用抗生素R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.第25頁/共29頁碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦制劑顯著降低MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染病死率病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)6.KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.一項(xiàng)對2003-2005年55例MDR不動(dòng)