缺血性卒中的分型

缺血性卒中的分型目前一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)腦卒中不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的綜合征多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎---不同發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、低血壓---眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗死的部位、大小、側(cè)枝循環(huán)梗死灶的差異：部位、大小動(dòng)態(tài)發(fā)展的病理損害：不同時(shí)期缺血的主要病變，如缺血性瀑布、損傷級(jí)聯(lián)性反應(yīng)代償修復(fù)的不同：側(cè)枝循環(huán)、自動(dòng)調(diào)節(jié)目前二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)腦卒中的分型臨床缺血缺血時(shí)間分型臨床表現(xiàn)分型影像學(xué)分型解剖部位分型病因和發(fā)病機(jī)制分型目前三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)根據(jù)缺血時(shí)間分型TIA：癥狀、體征持續(xù)時(shí)間<24h可逆性缺血性神經(jīng)功能損害（RIND）：24h<癥狀、體征持續(xù)時(shí)間<3w小卒中：<1w大卒中：>1w缺點(diǎn)：發(fā)病后數(shù)周才能完成分型，對(duì)發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)的早期患者無診斷價(jià)值不能明確區(qū)分大、小卒中目前四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)解剖部位分型大腦梗死腦干梗死小腦梗死目前五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)影像學(xué)分型（CT分型）腔隙性梗死：梗死灶面積<1.5cm小梗死：1.5~3cm中梗死：小于一個(gè)腦葉，3~5cm大梗死：超過一個(gè)腦葉，5cm以上多發(fā)性梗死：多個(gè)中、小及腔隙性梗死目前六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)分型（OCSP分型）提示受累血管及梗死灶的大小部位完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征目前八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制分型ToAST分型是按病因進(jìn)行卒中分型的代表，1993年由美國Adams等在類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗(yàn)時(shí)制訂。這種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行分型研究，已逐步成為一種公認(rèn)的有效分型方法。目前十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制分型目前十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制分型目前十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)TOAST分型大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中(LAA)這一類型患者通過頸動(dòng)脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄(狹窄≥動(dòng)脈橫斷面的50%)。血管造影或MRA顯示頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄程度≥50%。其發(fā)生是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致。

目前十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)患者如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，對(duì)診斷LAA有重要價(jià)值：(1)病史中曾出現(xiàn)多次短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，多為同一動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作；(2)出現(xiàn)失語、忽視、運(yùn)動(dòng)功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；(3)頸動(dòng)脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對(duì)稱等；(4)顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動(dòng)脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；(5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；(6)應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。目前十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)TOAST分型心源性腦栓塞(CE)

這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。

(1)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似；

(2)病史中有多次及多個(gè)腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中以及其他部位栓塞；

(3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一種心源性疾病。

目前十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)TOAST分型小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診。(1)有典型的腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的卒中病灶的最大直徑<1.5cm；(2)臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對(duì)應(yīng)的病灶；(3)臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現(xiàn)，而影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的<1.5cm的病灶。

目前十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)TOAST分型其他原因所致的缺血性卒中(SOE)SOE臨床上較為少見，如凝血障礙性疾病，血液成分改變(紅細(xì)胞增多癥)，各種原因引起的血管炎(結(jié)核、鉤體病、梅毒等)，血管畸形(動(dòng)一靜脈畸形、煙霧病等)。臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中，輔助檢查可提示有關(guān)病因。但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動(dòng)脈粥樣硬化型。目前十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)TOAST分型

不明原因的缺血性卒中(SUE)(1)經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者。(2)輔助檢查不完全者。(3)存在兩種或多種病因，不能確診者。目前十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)為減少原因不明型缺血性腦卒中在TOAST分型中的比例，2001年Hajat等又提出了改良TOAST分型：目前二十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)以前的TOAST分型強(qiáng)調(diào)，只有與梗死區(qū)域相關(guān)的大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的程度>50%才能分型為大血管病變；將發(fā)生于基底節(jié)區(qū)和腦橋區(qū)的梗死以及直徑<1.5cm的腔隙性梗死歸類為小動(dòng)脈疾病。但是隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)部分腔隙性梗死患者的近端動(dòng)脈有明顯的狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這些梗死往往不是由于穿支動(dòng)脈病變引起，而是由近端動(dòng)脈的栓子脫落形成的微栓塞造成。因此，這一類患者應(yīng)屬于大血管病變。隨著對(duì)管腔狹窄、易損斑塊之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了舊的TOAST分型的不足。

目前二十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十六頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十七頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十八頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前五十九頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前六十頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前六十一頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前六十二頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前六十三頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前六十四頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)目前六十五頁\總數(shù)六十七頁\編于二十二點(diǎn)基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴(kuò)容