肺栓塞的臨床表現(xiàn)

（優(yōu)選）肺栓塞的臨床表現(xiàn)目前一頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)為什么要重視肺栓塞常見發(fā)病急漏診率(70%)和誤診率(79%)極高及時(shí)治療可大大降低病死率和致殘程度是否及時(shí)診斷與接診醫(yī)生的頭腦中是否有這根弦有很大關(guān)系，也與接診醫(yī)生能否正確識(shí)別肺栓塞有很大關(guān)系。目前二頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)名詞與定義

1、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）2、肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。

3、肺梗死（PI，pulmonaryinfarction）4、深靜脈血栓形成（

DVT，deepvenousthrombosis）PTE常為DVT的并發(fā)癥。5、PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE，venousthromboembolism），為VTE的二種類別。目前三頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)名詞與定義大塊肺栓塞（massivePE)：栓塞2個(gè)肺葉或以上者，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降者，（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）非大塊肺栓塞（non-MPE）、次大塊肺栓塞（submassivePE）：出現(xiàn)右室功能減退，未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變。肺動(dòng)脈血栓形成(insitupulmonarythrombosis)：肺動(dòng)脈原位血栓形成。目前四頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)：五個(gè)癥候群猝死：發(fā)病急驟于2小時(shí)內(nèi)死亡。11%。急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感、紫紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，栓塞2個(gè)肺葉或以上。肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：栓塞面積相對(duì)較小，可伴不明原因的暈厥、胸悶。慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全為主要表現(xiàn)。輕者可以無癥狀或輕微癥狀，重者可以休克、猝死。能否從諸多的臨床癥狀譜中識(shí)別并找到肺栓塞的依據(jù)，是正確診斷、避免誤診、漏診的前提。目前五頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)：常見癥狀根據(jù)國內(nèi)外對(duì)PTE癥狀學(xué)的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征的特點(diǎn)及其出現(xiàn)的比率。1、呼吸困難及氣促（80%－90%）：

是最常見的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難；重視呼吸困難的鑒別診斷，這正是正確診斷或誤診的起點(diǎn)與勞力性心絞痛的鑒別：勞力性呼吸困難在活動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，多可以通過放慢速度繼續(xù)上樓或行走，然后大口呼吸；而勞力性心絞痛則不然，在出現(xiàn)呼吸困難時(shí)必須立刻停止活動(dòng)，不伴呼吸深快，癥狀緩解后才能繼續(xù)活動(dòng)。與心功能不全呼吸困難的鑒別：其呼吸困難的程度不完全與勞力相關(guān)，可在睡眠中發(fā)作，與飽餐、精神緊張有關(guān)。注意在給病人診斷了“肺炎、冠心病”時(shí)，注意能否解釋患者的癥狀，其癥狀與所下診斷的疾病嚴(yán)重程度是否匹配。目前六頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)：常見癥狀2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%－70%，提示肺梗死），或心絞痛樣疼痛（4%－12%，提示較大的栓子）；提示：對(duì)于典型的心絞痛樣的疼痛伴有心電圖的改變，也不能完全排除肺栓塞。3、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）：與內(nèi)出血、重度哮喘發(fā)作、張力性氣胸、縱隔氣腫、心肌梗死、過度換氣綜合征、癔病等鑒別。目前七頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)：常見癥狀4、咯血（11%－30%）：常為小量咯血，大咯血少見。提示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，初為鮮紅，數(shù)日后為暗紅。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血可以是鮮紅、大量，血液多來自支氣管粘膜下的支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂出血。5、咳嗽（20%－37%）；干咳常見，偶有少許白痰，9%的患者伴有喘息。6、暈厥（11%－20%）：因大塊肺栓塞引起腦供血不足?？蔀镻TE的唯一或首發(fā)癥狀；7、心悸（10%—18%）：與心臟聽診相結(jié)合，正確評(píng)估其臨床價(jià)值。8、腹痛：其發(fā)生與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。也可發(fā)生腰痛。

需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%（28%）目前八頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷、骨折：15%并發(fā)肺栓塞惡性腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上手術(shù)后、長期臥床不活動(dòng)、肥胖癥、妊娠期婦女或口服避孕藥婦女，制動(dòng)過度（不適當(dāng)?shù)拈L期臥床、長途乘車或飛機(jī)）下肢靜脈病變（血栓性靜脈炎、靜脈曲張）、某些疾病：血液?。ㄈ纾赫嫘约t細(xì)胞增多癥）、膠元?。ò兹　LE）、代謝病（糖尿?。⒚撍?、靜脈插管等。年齡與性別：50~60歲年齡段最多見，20~39歲女性深靜脈血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。

應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)。目前九頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)：體征1、呼吸急促（70%）：呼吸頻率>20次/分，是最常見的體征2、心動(dòng)過速（30%－40%）；Ｐ２亢強(qiáng)或伴分裂3、血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克4、紫紺（11%—16%）；5、發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7%）；無畏寒，不伴有其他系統(tǒng)器官癥狀，常在不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)體溫增高。

目前十頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)：體征6、頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12%）；7、肺部可聞及哮鳴音（5%）和/或細(xì)濕羅音（18%—51%），偶可聞及血管雜音；

8、胸腔積液的相應(yīng)體征（24%～30%）

9、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。目前十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)深靜脈血栓的癥狀與體征在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。在臏韌帶下方10~15cm左右小腿最粗處測(cè)量周徑，兩側(cè)相差>1cm有意義。目前十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個(gè)臨床癥候群（1）

PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎(chǔ)：肺V/Q失調(diào)、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜改變臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液目前十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個(gè)臨床癥候群（2）肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎(chǔ)：肺動(dòng)脈壓力升高、右室后負(fù)荷增加臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、右心擴(kuò)張、P2＞A2、三尖瓣收縮期返流雜音等目前十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)PTE臨床表現(xiàn)---病理生理

三個(gè)臨床癥候群（3）

體循環(huán)低灌注癥候群病理生理基礎(chǔ)：CO下降、左室功能不全臨床表現(xiàn)：暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、甚至猝死目前十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)Non－massivePTE主要臨床表現(xiàn)

胸膜炎樣胸痛，可能伴胸膜摩擦音淺快呼吸可有咯血發(fā)熱常見影像：實(shí)變和滲出目前十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病例1有明確的危險(xiǎn)因素，臨床過程典型的肺栓塞。女患，57歲，左股骨頸骨折術(shù)后第13天突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。目前十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前二十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)不易被忽略的危險(xiǎn)因素：近期創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、骨折、靜脈炎和下肢靜脈曲張、近期經(jīng)靜脈操作史、長期臥床、惡性腫瘤；容易忽略的內(nèi)科疾?。撼溲孕牧λソ?、風(fēng)濕性心臟病、急性心梗、COPD急性加重、腎病綜合征；容易忽略的臨床情況：肥胖、高齡、口服避孕藥、長途旅行、過度鍛煉致肌肉血管內(nèi)皮損傷等。目前二十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病例2以呼吸困難、低血壓、腹痛為主要癥狀，有慢性支氣管炎的病史。女患，64歲。目前二十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前三十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前四十頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病例3誤診為冠心病長達(dá)12年。男患，47歲。目前四十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)因間斷痰中帶血14年，活動(dòng)后胸悶、氣促3年，加重7天入院。患者自14年（1989年冬季）前生氣后突感后背脹痛，發(fā)作性胸悶，夜間開始出現(xiàn)痰中帶血絲，有時(shí)有少量血塊，到某大醫(yī)院就診，考慮上呼吸道感染，經(jīng)8天觀察、治療，排除肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后未作任何治療，第二年（1990年）的夏季，無明顯誘因在右下肢的內(nèi)側(cè)出現(xiàn)一腫、痛的包塊，到某大醫(yī)院就診，考慮為下肢靜脈曲張，間斷服用中藥，偶有下肢疼痛、酸脹和麻木，行走后明顯，冬季曾加重，持續(xù)到第三年冬季（1991年），病情時(shí)好時(shí)壞，。

病史簡介目前四十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病史簡介11年前（1992年初）勞累后右下肢突然劇烈疼痛，顏色變青紫，活動(dòng)受限，到某大醫(yī)院住院，診斷為下肢深靜脈血栓，經(jīng)限制活動(dòng)，臥床休息，住院40天，靜脈輸液、服用中藥等治療，癥狀好轉(zhuǎn)。目前四十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病史簡介出院后間斷服中藥維持，于8年（1995年4月）前因與別人有糾紛，打架后右下肢腫脹，酸痛明顯，后出現(xiàn)胸痛，活動(dòng)后感胸悶、氣促，喘憋，平路行走尚可，爬三層樓即感憋喘，在家曾輸液（消炎藥物）半月余，病癥持續(xù)2個(gè)月未見明顯好轉(zhuǎn)。因出現(xiàn)咯血，痰中帶血絲10天，活動(dòng)后咳嗽，痰中血絲變?yōu)轷r血塊，白天幾乎每口都有，不得已到醫(yī)院就診，

目前四十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病史簡介在醫(yī)院門口下車時(shí)突然劇烈胸痛，大汗，面色蒼白，血壓降低，持續(xù)約十幾分鐘，直接住院，查體：T36.5℃，P125次/分，R24次分，BP90/75mmHg，一般情況可，口唇無紫紺，無杵狀趾肢。雙肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率125次/分，奔馬律，P2亢進(jìn)，心界不大，腹平軟，無壓痛和反跳痛，雙下肢輕度浮腫。因心電圖V1～V4T波倒置明顯，考慮心肌缺血，急性肺原性心臟病，雙下肢靜脈炎。目前四十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)濟(jì)南市中心醫(yī)院超聲檢查報(bào)告單

超聲號(hào)：住院號(hào)：161635姓名：韓XX性別：男年齡：36歲身高：172cm體重：68kg檢查部位：心臟臨床診斷：急性肺原性心臟病科別：某保健病房超聲測(cè)量：AO31mmLA29mmLV44mmIVS10mmLVPW9mmRV45mmRA46mmEF56％超聲所見：右房、右室內(nèi)徑加寬，余心臟各腔內(nèi)徑均在正常范圍，主動(dòng)脈內(nèi)徑正常。各瓣膜回聲、形態(tài)未見明顯異常，啟閉正常。室間隔、左室后壁厚度、回聲及動(dòng)度可，左室前壁增厚，運(yùn)動(dòng)幅度可。CDFI：三尖瓣可探及返流信號(hào)，E/A>1。超聲提示：1、右心容量負(fù)荷過重2、三尖瓣返流檢查時(shí)間：1995-04-19目前四十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病史簡介用擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌和抗炎藥物治療，中間用肝素鈉6250u每日靜點(diǎn)一次，共用7天，不再咯血，住院46天好轉(zhuǎn)出院。住院期間未再發(fā)作胸痛，病人出院后一直認(rèn)為自己有心臟病，堅(jiān)持服用養(yǎng)心氏、心血康、腸溶阿斯匹林等藥物，日常生活不受限制，但爬樓到二層即感憋喘，心慌。目前四十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病史簡介自1999年至2001年11月，因勞累、生氣后又出現(xiàn)咯血2次，為痰中帶血塊，咳嗽、活動(dòng)后憋喘，無胸痛，感活動(dòng)后胸悶、憋喘較前加重，有時(shí)夜間平躺時(shí)感心煩、胸悶，有時(shí)感房間內(nèi)空氣稀薄，喘不動(dòng)氣，但日常的工作和生活尚不受影響，曾拍過胸部CT（未加強(qiáng)），未發(fā)現(xiàn)異常，仍按心臟病打針、服藥。

目前四十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)病史簡介2002年12月因生氣后再次出現(xiàn)咯血，為痰中帶血塊，無胸痛，活動(dòng)后氣促、憋喘，首次到呼吸科住院（住院號(hào)：248529），查體：T36.5℃，P86次/分，R20次分，BP90/75mmHg，一般情況可，口唇無紫紺，無杵狀趾肢。雙肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率86次/分，律整，P2亢進(jìn)，心界不大，腹平軟，無壓痛和反跳痛，雙下肢輕度浮腫。目前五十頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前五十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前五十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前五十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性，要善于從臨床征群中發(fā)現(xiàn)問題——腦中有“弦”需及時(shí)做必要輔助檢查目前五十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查PTE動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片臨床可能性評(píng)估超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除診斷價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA

確定診斷價(jià)值磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）目前五十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)D-二聚體和P（A-a）O2對(duì)于排除診斷PE更有臨床意義兩個(gè)指標(biāo)均正常—100%排除PE；?D-二聚體正常，P（A-a）O2升高—肺疾病與栓塞無關(guān)；?D-二聚體升高，P（A-a）O2正?！ㄈ诜瓮猓?D-二聚體和P（A-a）O2均升高—診斷PE慎重，許多肺疾病和60歲以上健康人多可有二者輕度升高。目前五十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大目前五十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前五十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)臨床懷疑急性肺栓塞病史、體檢、ECG、UCG、化驗(yàn)D-Dimer

CTPA

明確診斷正?？梢桑ㄒ呻y）

治療停止造影

目前六十頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)2134569107812345781096肺動(dòng)脈CTPA檢查

看到管腔及腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)CT對(duì)肺動(dòng)脈的檢查方法：SCTMSCTEBCT1，橫斷解剖：2，掃描速度：

<1s3,三維重建 肺動(dòng)脈CT解剖目前六十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)肺栓塞CTPA征象新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損目前六十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)軌道征目前六十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)肺栓塞CTPA征像慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小目前六十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)目前六十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸目前六十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)肺栓塞CTPA診斷評(píng)價(jià)敏感性90—97%特異性89—96%定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%，CT對(duì)亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結(jié)果不治療是安全的）急診可作為一線篩選檢查方法（一小時(shí)內(nèi)做出診斷）MSCT兼顧下肢深靜脈檢查;預(yù)后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查。目前六十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)肺栓塞肺動(dòng)脈造影診斷評(píng)價(jià)敏感性96%特異性達(dá)98％，金標(biāo)準(zhǔn)造影正常者，不作抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別可獲血流動(dòng)力學(xué)資料有創(chuàng)性，并發(fā)癥2－4.5%,死亡率0.5%目前六十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象目前六十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)深靜脈血栓的輔助檢查DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查

有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%，DVT的首選，一般可明確診斷，一次陰性不能完全排除DVT，應(yīng)5~7天后復(fù)查CTV放射性核素靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖（IPG）X-線靜脈造影

“金標(biāo)準(zhǔn)”，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷目前七十頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)CTV目前七十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十八點(diǎn)CTV優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)診斷急性、慢性DVT