股骨帶鎖髓內釘

股骨帶鎖髓內釘目前一頁\總數二百零四頁\編于十八點

靜力型固定

髓內釘的遠端和近端均用鎖釘鎖住

目前二頁\總數二百零四頁\編于十八點

靜力型固定適應證粉碎骨折骨缺損骨延長短縮移位旋轉移位目前三頁\總數二百零四頁\編于十八點

動力型固定髓內釘的遠端或近端用鎖釘鎖住

目前四頁\總數二百零四頁\編于十八點

動力型固定適應證橫行骨折短斜形骨折骨折不愈合目前五頁\總數二百零四頁\編于十八點動力化通過取出遠端或近端鎖釘的方法使靜力型固定變成動力型固定，一般在術后2～３個月。目的是使骨折斷端加壓。目前六頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨帶鎖髓內釘手術適應證(1)小粗隆下距膝關節(jié)間隙9cm以上的各種骨折單純骨折粉碎骨折多段骨折骨折后的骨缺損目前七頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨帶鎖髓內釘手術適應證(2)同側肢體的多段骨折浮髖:股骨干骨折合并髖臼或骨盆骨折浮膝:股骨遠端骨折合并同側脛骨近端骨折目前八頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨帶鎖髓內釘手術適應證(3)多發(fā)骨折雙側股骨干骨折或合并其他部位骨折在休克糾正，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后，積極進行手術目前九頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨帶鎖髓內釘手術適應證(4)

多發(fā)損傷

股骨干骨折合并其他器官損傷（腹部、胸部、腦部及泌尿系統(tǒng)等），應首先搶救生命，及早對股骨干骨折或其他骨折進行早期內固定治療。目前十頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨帶鎖髓內釘手術適應證(5)

開放骨折

GustiloI及II型開放骨折適用

III型骨折，延期施行髓內釘內固定或采用外固定目前十一頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨帶鎖髓內釘手術適應證(6)

其他病理骨折骨折不愈合或畸形愈合股骨延長等目前十二頁\總數二百零四頁\編于十八點術前準備(1)全身狀況股骨全長正位及側位X線片分析骨折類型，決定靜力或動力型固定了解髖關節(jié)和膝關節(jié)情況選擇長度及直徑合適的髓內釘及鎖釘

男性：380～420mm，直徑11～13mm

女性：360～380mm，直徑9～11mm目前十三頁\總數二百零四頁\編于十八點術前準備(2)具有不同直徑及長度的髓內釘、鎖釘、髓腔銼、拔釘器械骨科手術床及X線影像增強設備等術前預防性抗生素的應用目前十四頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（1）

體位

仰臥位:有利于病人的呼吸便于復位對線，容易糾正旋轉移位及側方成角便于導針的插入及釘的打入目前十五頁\總數二百零四頁\編于十八點

體位

仰臥位:目前十六頁\總數二百零四頁\編于十八點體位側臥位目前十七頁\總數二百零四頁\編于十八點側臥位優(yōu)點導針插入及釘的打入容易股骨近端骨折復位較容易髖關節(jié)屈曲畸形患者便于牽引缺點骨折對線不易控制肢體重量易使骨折端出現成角畸形遠端鎖釘放置困難目前十八頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（2）骨折的復位輕度過牽，便于復位及導針插入復位困難時，可在骨折近端先插入一細釘，將骨折復位后再插入導針。目前十九頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（3）骨折的復位

術前，通過牽引及手法操作，使骨折達到解剖復位或接近解剖復位。即使正、側位都不能解剖復位，至少也應達到正位或側位的復位，然后在術中完成復位。目前二十頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（4）切開復位（小切口）上述辦法骨折仍不能復位骨折端有軟組織嵌插時插針時間較長（超過20分鐘）

目前二十一頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（5）骨折的復位臨床實踐證明：對于粉碎并移位的骨折塊，不要求解剖復位。牽引后，只要肢體恢復長度，沒有旋轉及成角移位，采用靜力型固定，移位的骨折塊完全能夠達到骨性愈合,并不延長愈合時間。目前二十二頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（6）

切口大粗隆頂點至髂骨翼水平位直切口，長7～10cm目前二十三頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（7）進釘點大粗隆頂點偏內后側，梨狀窩稍外側目前二十四頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（8）

進釘點靠外--打釘困難內側皮質骨折靠內--股骨頸骨折目前二十五頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（9）放置導針

通過大粗隆入點，插入圓頭導針，使其進入骨折遠端，導針應放置在髓腔中央目前二十六頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（10）放置導針

若觸及血管、神經，損傷小可防止髓腔銼進入膝關節(jié)髓腔銼若卡在髓腔內，造成進”“退”兩難時，可利用圓頭導針將其拔出目前二十七頁\總數二百零四頁\編于十八點導針的位置目前二十八頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（11）

擴髓從直徑8mm髓腔銼開始，每次增加1mm銼應位于髓腔的中心，避免一側皮質銼的過多當擴髓遇到阻力時，分析原因（骨折位置）應在該處反復擴髓，改用小一號髓銼以0.5mm遞增目前二十九頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（12）

擴髓目前三十頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（13）

擴髓應注意皮膚保護更換髓腔銼時，防止導針退出若髓腔銼卡住，不要強力往外拔出，亦不能逆時針旋轉，與圓頭針一起拔出擴大的髓腔應比插入釘粗1mm更換直頭導針目前三十一頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（14）髓內釘的選擇

過長：釘頭進入膝關節(jié)釘尾過長會刺激髖周軟組織近端鎖釘從小粗隆上方穿過過細：容易斷釘過粗：易造成股骨劈裂、髓腔銼地過多目前三十二頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（15）髓內釘的選擇x-ray片：大粗隆頂點至膝關節(jié)間隙，加（減）放大率健側肢體：大粗隆頂點至髕骨上緣C型臂下將釘放在股骨前方直接測量髓內釘應比最后擴髓用的髓腔銼細1mm手術室內備長度、直徑不同的髓內釘目前三十三頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（16）髓內釘的置入髓內釘與打入器牢固固定沿直頭導針將釘打入髓腔更換導向器（釘尾距大粗隆5cm時）目前三十四頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（17）髓內釘的置入髓內釘不能旋轉，以免鎖釘放置困難固定螺栓因振動而松動，影響近端瞄準器的準確性主釘打入后，近端鎖孔方向與大、小粗隆的連線重迭在一起，髓內釘尾端高度與大粗隆頂點在同一水平。目前三十五頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（18）髓內釘的置入釘打入困難時，仔細分析原因，不要粗暴用力有時導針未在髓腔中心釘端頂在一側皮質髓腔過細，阻止了釘的打入目前三十六頁\總數二百零四頁\編于十八點髓內釘的位置目前三十七頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（19）鎖釘的置入

近端鎖釘近端因有導向器，放置一般比較容易撥除導針檢查近端導向器和釘的固定是否牢固直徑5mm的鉆頭鉆孔、測深擇合適長度的全螺紋自攻螺釘擰入目前三十八頁\總數二百零四頁\編于十八點近端鎖釘目前三十九頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（20）鎖釘的置入近端鎖釘在擰入鎖釘之前，正位透視中可見釘孔處的兩個新月形切跡，當鎖釘穿過近端釘孔之后，該切跡消失。側位透視鎖孔消失。鎖釘應穿過小粗隆，位于大、小粗隆之間

目前四十頁\總數二百零四頁\編于十八點近端鎖釘目前四十一頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（21）遠端鎖釘兩枚：粉碎骨折、遠端骨折、干骺端骨折骨質疏松病人一枚：限于股骨干骨折,應放近側鎖孔（會產生應力集中，造成釘斷裂）目前四十二頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（22）遠端鎖釘遠端鎖釘定位器：由于定位器力臂較長，髓內釘在打入過程中會發(fā)生扭曲變形，其準確率尚不十分滿意。激光定位器超聲定位器目前四十三頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（23）遠端鎖釘徒手尖錐技術：借助C型臂側位透視當髓內釘遠端兩個孔最大最圓時，由外向內用尖錐插入擰入合適螺釘

目前四十四頁\總數二百零四頁\編于十八點徒手尖錐技術目前四十五頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作（24）切口關閉近端鎖釘完成后，先關閉主釘入口放置負壓引流管如果小切口切開復位，關閉復位切口最后安放遠端鎖釘目前四十六頁\總數二百零四頁\編于十八點Orthofix股骨帶鎖髓內釘裝置目前四十七頁\總數二百零四頁\編于十八點Orthofix股骨遠端定位系統(tǒng)目前四十八頁\總數二百零四頁\編于十八點

Orthofix股骨近端定位系統(tǒng)目前四十九頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髓內釘的術后處理（1）負重時間

據病人的年齡身體狀況伴隨癥狀骨折類型而不盡相同目前五十頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髓內釘的術后處理（2）負重時間

單純股骨骨折，術后只要疼痛可以忍受，應早期開始負重粉碎骨折，負重應延遲至術后2～3個月靜力固定改為動力固定，是否能促進骨折愈合，目前仍有爭論改為動力固定的時間應在術后8～12周目前五十一頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髓內釘的術后處理（3）

抗菌素的應用帶鎖髓內釘操作復雜，技術不熟練者，手術時間較長，術前一天及術后三天應用抗菌素對開放骨折及多發(fā)損傷的病人，抗菌素應用時間應適當延長目前五十二頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髓內釘的術后處理（4）帶鎖髓內釘的取出

要視患者的年齡身體狀況骨折愈合情況有無并發(fā)癥有無不適感取釘要求等

目前五十三頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髓內釘的術后處理（5）帶鎖髓內釘的取出

取釘前提骨折完全愈合后關節(jié)活動及行走正?；颊哂腥♂斠笠话阍谑中g1.5～2年以后對60歲以上的患者，若無并發(fā)癥及不適感，可以考慮不予取出

目前五十四頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髓內釘的術后處理（6）帶鎖髓內釘的取出取側臥位，患髖及膝關節(jié)屈曲內收先取出遠端鎖釘，后取近端鎖釘于大粗隆頂點原切口，顯露髓內釘近端清除釘尾周圍軟組織及骨痂取出器的前端與釘尾的鏍紋擰緊，尾端與連接桿固定在一起，用滑動錘將釘取出術后6周內應避免劇烈運動及過度負重目前五十五頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘治療股骨干骨折

并發(fā)癥及防治

目前五十六頁\總數二百零四頁\編于十八點前言目前五十七頁\總數二百零四頁\編于十八點

帶鎖髓內釘治療股骨干骨折可以控制骨折處的短縮和旋轉畸形擴大了普通髓內釘的使用范圍具有手術創(chuàng)傷小、感染率低、骨折愈合率高、功能恢復快等優(yōu)點手術操作技術比較復雜在實踐中也可能出現一些并發(fā)癥目前五十八頁\總數二百零四頁\編于十八點一般資料

88年7月-97年10月，應用帶鎖髓內釘治療股骨干骨折共120例男88例，女32例平均年齡33歲（15-79歲）新鮮骨折72例（73個股骨）陳舊骨折32例病理骨折６例目前五十九頁\總數二百零四頁\編于十八點結果隨訪半年以上108例其中死亡３例（與骨折無關）骨折全部愈合

目前六十頁\總數二百零四頁\編于十八點并發(fā)癥（1）髓內釘固定失?。崩g中再骨折3例近端鎖釘放置失敗2例遠端鎖釘放置失敗3例術后肢體延長２cm２例膝外翻2例目前六十一頁\總數二百零四頁\編于十八點并發(fā)癥（2）傷口深部感染1例遲發(fā)性感染1例主釘斷裂３例遠端鎖釘斷裂1例遠端鎖釘退出2例近端鎖釘斷裂1例目前六十二頁\總數二百零四頁\編于十八點術中股骨干再骨折目前六十三頁\總數二百零四頁\編于十八點術中股骨干再骨折目前六十四頁\總數二百零四頁\編于十八點近端鎖釘失敗目前六十五頁\總數二百零四頁\編于十八點近端鎖釘退出目前六十六頁\總數二百零四頁\編于十八點遠端鎖釘退出

目前六十七頁\總數二百零四頁\編于十八點遠端鎖釘斷裂

目前六十八頁\總數二百零四頁\編于十八點遠端鎖釘失敗目前六十九頁\總數二百零四頁\編于十八點骨折不愈合改用髓內釘固定目前七十頁\總數二百零四頁\編于十八點主釘斷裂重新髓內釘固定目前七十一頁\總數二百零四頁\編于十八點主釘于遠端鎖釘孔處斷裂(１)目前七十二頁\總數二百零四頁\編于十八點主釘于遠端鎖釘孔處斷裂（２）目前七十三頁\總數二百零四頁\編于十八點骨折端分離目前七十四頁\總數二百零四頁\編于十八點膝外翻畸形目前七十五頁\總數二百零四頁\編于十八點討論

目前七十六頁\總數二百零四頁\編于十八點一、適應證的選擇不當

帶鎖髓內釘適用于小轉子以下、膝關節(jié)間隙９cm以上的各種類型股骨骨折在適應證選擇上，必須考慮：鎖釘的位置：大、小轉子必須完整，否則近端鎖釘起不到固定作用。骨折線不能太靠近股骨遠端，否則遠端鎖釘控制旋轉及短縮能力減弱。目前七十七頁\總數二百零四頁\編于十八點

適應證對于骨折線接近遠端鎖釘和近端鎖釘的骨折，選擇帶鎖髓內釘治療骨折時要慎重。有些裂紋骨折，普通X光片顯示不清，有可能造成術中手術失敗。對于這類病人，術前可做CＴ掃描，確定骨折的范圍，以免適應證選擇不當，造成手術失敗。目前七十八頁\總數二百零四頁\編于十八點適應證

１例股骨中下段的額狀面長斜形骨折，骨折線達到股骨髁上，術中發(fā)現遠端鎖釘通過骨折線，不能起固定作用，術后加用長腿石膏托固定3個月，骨折愈合。目前七十九頁\總數二百零四頁\編于十八點二、術中并發(fā)癥及其預防

用帶鎖髓內釘治療股骨骨折，要有骨科手術床牽引，C-型臂，彈性髓腔銼，技術操作也比較復雜,術中容易出現以下一些并發(fā)癥。目前八十頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（1）

肢體長度的改變（1）粉碎性或有骨缺損的骨折，在牽引復位過程中，容易造成肢體長度的改變。Wiss等報告治療112例粉碎性或旋轉不穩(wěn)的股骨骨折，2例出現患肢較健側長1cm以上。本組有2例肢體延長２cm。目前八十一頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（2）

肢體長度改變的預防（2）術前準確測量健側股骨長度以及選擇直徑適合的髓內釘。術中牽引復位過程中，用C-臂監(jiān)視，通過骨折端骨性標記，隨時調整牽引力，以糾正重疊移位或骨端分離。對于粉碎性或有骨缺損的骨折，采用靜力型固定。目前八十二頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（3）術中再骨折（1）

一種嚴重的手術并發(fā)癥Niekerk等報告８４例，３例在原骨折基礎上又發(fā)生骨折。本組發(fā)生再骨折3例，均為股骨中段橫斷骨折，2在主釘進入骨折遠端髓腔時，釘撞擊前方骨皮質，造成縱向劈裂。1例因擴髓不足引起近端劈裂

目前八十三頁\總數二百零四頁\編于十八點術中再骨折目前八十四頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（4）

術中再骨折的預防術前牽引，爭取解剖復位。導針應位于髓腔正中，否則造成一側皮質骨銼除過多，插釘過程中，引起骨皮質劈裂。在插入主釘時，若遇到阻力較大，應在C-臂監(jiān)視下細查原因，以便主釘順利進入骨折遠端髓腔。目前八十五頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（5）近端鎖釘放置失敗（1）近端鎖釘因有定位器，一般沒有困難，但鎖釘也可從主釘鎖孔前方或后方穿過，起不到固定作用。Shifflett等報告，84例股骨骨折中有2例近端鎖釘未穿過鎖釘孔。本組有２例放置失敗，術中未發(fā)現。目前八十六頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（6）近端鎖釘放置失敗的預防（2）置近端鎖釘前一定要擰緊固定主釘與定位器的連接桿,以免松動。在放置鎖釘前正位透視下主釘近端的鎖釘孔內、外緣應各有一半月形切跡。鎖釘若穿過主釘鎖孔，半月形切跡消失。側位透視，鎖釘與主釘應完全重疊,見不到釘孔。目前八十七頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（7）遠端鎖釘放置失敗（1）目前尚無理想的遠端鎖釘的定位器，遠端鎖釘的放置是手術中較困難的操作。Wiss等報告了112例粉碎性股骨骨折中有1例遠端鎖釘未在鎖釘孔內。同一作者報告95例股骨轉子下骨折,有１例遠端鎖釘未通過鎖釘孔。本組有3例放置失敗目前八十八頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（8）遠端鎖釘放置失敗的預防（2）

C-臂側位觀察遠端鎖釘孔，釘孔呈正圓時，鎖釘放置比較容易。目前文獻報告放置遠端鎖釘方法比較多，均可以參考使用。Orthofix系統(tǒng)的改良為目前較為滿意的方法。目前八十九頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（9）膝外翻或膝內翻的防治（1）目前九十頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（10）膝外翻或膝內翻的防治（2）股骨遠端骨折，髓內釘相對髓腔較細，它在髓腔內移動范圍較大，容易偏離髓腔中心，造成膝內翻或膝外翻。Riquelme等報告104例股骨骨折中，1例膝外翻大于10°

。目前九十一頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（11）膝外翻或膝內翻的防治（3）本組2例發(fā)生膝外翻，1例骨折線距膝關節(jié)7cm，鎖釘距骨折線太近，捶擊錐子時患肢向外成角，致膝外翻。另1例是股骨中下1/3骨折，導針向外偏離髓腔中心致膝內翻。目前九十二頁\總數二百零四頁\編于十八點術中并發(fā)癥及其預防（12）膝外翻或膝內翻的防治（4）導針遠端在髓腔內的位置十分重要，特別是股骨遠端骨折，將決定主釘的位置。如果導針靠近內髁，將造成膝外翻。若導針太靠近外髁，將造成膝內翻。為了防止膝內翻或膝外翻的發(fā)生，導針應盡可能放至股骨中軸線。目前九十三頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（1）主釘的斷裂（1）髓內釘是通過股骨中軸線固定，應力分布比較均勻，應力遮擋作用小，主釘斷裂的機會相對較少釘的質量及術后過早負重易造成主釘斷裂目前九十四頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（2）主釘的斷裂（2）股骨發(fā)生骨折后，其外側為張應力，內側為壓應力，帶鎖髓內釘在骨折斷端也受到向內側彎曲應力的影響本組主釘斷裂3例目前九十五頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（3）主釘斷裂的預防（3）手術時盡量少破壞骨折端血循環(huán)若為萎縮性骨折不愈合應植骨用普通髓內釘固定失敗后改用帶鎖髓內釘固定時應較前者粗1mm目前九十六頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（4）主釘斷裂的預防（4）對于粉碎性骨折或第二次手術的骨折應適當延緩負重時間，應在骨折端出現橋形骨痂后逐漸增加負重選擇動力型或靜力型固定一定要適當目前九十七頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（5）

鎖釘的退出或斷裂(1)

近端鎖釘是通過大、小轉子固定，和肢體的承重方向有一定的夾角，鎖釘為全螺紋，退出的可能性小，但亦可發(fā)生目前九十八頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（6）

鎖釘的退出或斷裂(2)

本組近端鎖釘斷裂1例近端鎖釘退出1例遠端鎖釘斷裂1例(2枚)遠端鎖釘退出2例(3枚)目前九十九頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（7）螺釘斷裂和退出的原因過早負重鎖釘的螺紋部分是承重的薄弱點，螺紋和主釘鎖孔緣卡住，負重時鎖釘易出現斷裂鎖釘退出的原因是安放遠端鎖釘時遇到困難，反復鉆孔，造成骨孔過大，鎖釘松動目前一百頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（8）神經麻痹有三條神經容易損傷坐骨神經腓總神經損傷主要由于過度牽引所致陰部神經損傷是由于牽引柱嵌壓造成損傷的神經于術后3個月內逐漸恢復目前一百零一頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（9）

傷口感染大量文獻報告閉合穿釘深部感染率低于2%感染后若全身中毒癥狀不明顯髓內局部引流通暢髓內釘固定牢固不要將釘取出，待骨折愈合后，再取出目前一百零二頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（10）異位骨化原因不清Brumback等連續(xù)觀察100例單純股骨骨折

26%的病例出現中、重度異位骨化，34%為輕度，40%病例沒有異位骨化。異位骨化只引起臀部不同程度的疼痛，不影響髖關節(jié)活動。目前一百零三頁\總數二百零四頁\編于十八點術后并發(fā)癥及預防（11）脂肪栓塞或成人呼吸窘迫綜合癥長骨骨折病人中發(fā)生率為0.5~2%Winquist治療520例股骨骨折,55例(11%)有癥狀表現肺部支持治療、吸氧、血氣監(jiān)護我院病例未發(fā)生目前一百零四頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用（1）股骨近端骨折小粗隆完整骨折近端屈曲、外展、外旋仰臥位時可用一細釘沿導針插入骨折近端，用其做杠桿，幫助復位目前一百零五頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用（2）股骨近端骨折側臥時復位較容易若仍有困難，可行小切口切開復位橫斷或短斜行骨折，髓腔狹窄部位在骨折以遠，可采用動力固定。目前一百零六頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用（3）股骨近端骨折目前一百零七頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用（4）中段骨折形成各種類型的骨折多數骨折通過牽引床可達解剖復位對少數復位困難者，可在骨折處做小切口切開復位目前一百零八頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用（5）中段骨折盡量少干擾骨折端的血循環(huán)特別注意導針的位置，避免偏離中心據穿釘后骨折的穩(wěn)定情況，選用動力或靜力型固定目前一百零九頁\總數二百零四頁\編于十八點中段骨折目前一百一十頁\總數二百零四頁\編于十八點中段骨折目前一百一十一頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用（6）遠端骨折距膝關節(jié)9cm以上骨折遠端易向后成角（腓腸肌的牽拉）股骨髁牽引可以保持膝關節(jié)屈曲，使骨折容易復位牽引針應在內收肌結節(jié)近端的前方目前一百一十二頁\總數二百零四頁\編于十八點遠端骨折目前一百一十三頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用（7）粉碎骨折Winquist分型：Ⅰ度：僅有一小碎骨片，對骨折的穩(wěn)定性影響不大Ⅱ度：碎骨塊較Ⅰ度大，但仍有50%骨皮質接觸Ⅲ度：骨斷端接觸小于50%，可發(fā)生旋轉短縮移位Ⅳ度：多段粉碎目前一百一十四頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用（8）粉碎骨折Ⅰ、Ⅱ度粉碎骨折屬于穩(wěn)定性骨折，可用動力型固定Ⅲ、Ⅳ度粉碎骨折注意肢體的長度及骨折旋轉移位游離的骨折塊不要求復位，無需特殊固定若骨折端已經暴露，骨折塊可用鋼絲捆扎靜力型固定目前一百一十五頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百一十六頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百一十七頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百一十八頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百一十九頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百二十頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百二十一頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百二十二頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百二十三頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百二十四頁\總數二百零四頁\編于十八點粉碎骨折目前一百二十五頁\總數二百零四頁\編于十八點目前一百二十六頁\總數二百零四頁\編于十八點帶鎖髓內釘在股骨干骨折中應用(9)多段骨折骨折線位于小粗隆以下、股骨髁以上直線牽引多不能將骨折復位閉合復位不容易成功，可在骨折中段做一小切口靜力型固定目前一百二十七頁\總數二百零四頁\編于十八點多段骨折目前一百二十八頁\總數二百零四頁\編于十八點多段骨折目前一百二十九頁\總數二百零四頁\編于十八點雙股骨干骨折的治療目前一百三十頁\總數二百零四頁\編于十八點雙股骨干骨折的治療目前一百三十一頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干合并股骨頸骨折（１）目前一百三十二頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干合并股骨頸骨折（２）目前一百三十三頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干合并轉子間骨折目前一百三十四頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干合并轉子間骨折目前一百三十五頁\總數二百零四頁\編于十八點轉子下粉碎骨折目前一百三十六頁\總數二百零四頁\編于十八點轉子下粉碎骨折目前一百三十七頁\總數二百零四頁\編于十八點轉子間、下粉碎骨折目前一百三十八頁\總數二百零四頁\編于十八點轉子間、下粉碎骨折目前一百三十九頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干骨折內固定失敗目前一百四十頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干骨折內固定失敗目前一百四十一頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干骨折內固定失敗目前一百四十二頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干骨折內固定失敗目前一百四十三頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干骨折內固定失敗目前一百四十四頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干骨折內固定失敗目前一百四十五頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干骨折內固定失敗目前一百四十六頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨遠端骨折髓內釘治療目前一百四十七頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髁上髓內釘

簡稱GSH釘，由Green、Seligson、Henry三人設計由膝關節(jié)內進釘，擴大了髓內釘的適用范圍間接復位、閉合穿釘，降低了骨折周圍軟組織及骨膜的損傷目前一百四十八頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髁上髓內釘

截面成空心狀，頂端向前成角8°

外徑有11、12、13mm，長度有15、20、25cm

近端3個鎖孔，遠端2個鎖孔目前一百四十九頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨髁上髓內釘

螺釘導向器是GSH釘重要組成部分，基本消除了各方向活動，使遠近鎖釘，放置更準確固定牢固，防短縮及抗旋轉能力較順行髓內釘強，不用牽引床目前一百五十頁\總數二百零四頁\編于十八點適應癥

危急的雙側股骨干骨折，需同時手術既往病損造成股骨近端解剖結構改變同側股骨遠端和脛骨骨折（浮膝）妊娠者X線不能直接照射骨盆部位髖部假體或膝關節(jié)表面置換后骨折目前一百五十一頁\總數二百零四頁\編于十八點術前準備

良好的股骨患部X線片，便于估計選擇髓內釘的直徑、長度及手術入路釘應選擇較長的，使髓腔峽部靠近釘的中部，可減少釘在髓腔內、外偏移，還可防止股骨髁關節(jié)面內翻及外翻成角目前一百五十二頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作病人仰臥，膝關節(jié)屈曲30o～50o根據骨折情況，選擇不同的手術切口A型骨折取髕韌帶正中切口，起自髕骨下緣至脛骨結節(jié)上，閉合復位插釘2.C型骨折采用膝正中切口，經髕旁進入關節(jié)，暴露骨折，開放復位，先行螺釘固定髁間骨折，再插入主釘目前一百五十三頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作目前一百五十四頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作

后交叉韌帶止點上5mm處尖錐開髓，插入導針依次擴髓，擴至大于所選髓內釘直徑1mm

插入主釘，釘尾應插至關節(jié)面下2mm

復位骨折，檢查力線及肢體長度，安裝鎖釘目前一百五十五頁\總數二百零四頁\編于十八點手術操作擴髓后，髓內釘與瞄準器安裝在一起，屈膝45-60°，用于將髓內釘推入髓腔目前一百五十六頁\總數二百零四頁\編于十八點安裝鎖釘

借助定位器，先鎖定最遠端螺釘，然后最近端螺釘目前一百五十七頁\總數二百零四頁\編于十八點術后處理

拔除引流管后即應開始膝關節(jié)被動活動(CPM)和股四頭肌的主動收縮練習，兩周內關節(jié)活動度應達到90o對于嚴重粉碎的骨折，術后關節(jié)活動練習的時間及活動量應慎重，可適當延后術后6～8周不負重，直到X線片顯示有足夠的骨痂出現必要時行麻醉下手法推拿恢復關節(jié)活動度目前一百五十八頁\總數二百零四頁\編于十八點臨床應用目前一百五十九頁\總數二百零四頁\編于十八點臨床應用目前一百六十頁\總數二百零四頁\編于十八點臨床應用目前一百六十一頁\總數二百零四頁\編于十八點臨床應用目前一百六十二頁\總數二百零四頁\編于十八點臨床應用目前一百六十三頁\總數二百零四頁\編于十八點臨床應用目前一百六十四頁\總數二百零四頁\編于十八點臨床應用目前一百六十五頁\總數二百零四頁\編于十八點臨床應用目前一百六十六頁\總數二百零四頁\編于十八點逆行插釘可能的并發(fā)癥關節(jié)軟骨面破壞，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎術后關節(jié)活動障礙

關節(jié)感染撞擊綜合征畸形愈合目前一百六十七頁\總數二百零四頁\編于十八點應力骨折

在髓內釘最近端，內固定物與骨骼的界面處是應力較集中的部位，此處可造成再骨折的發(fā)生目前一百六十八頁\總數二百零四頁\編于十八點減少并發(fā)癥的措施首先復位、固定髁間骨折，恢復關節(jié)面平整術后重視康復練習，早期CPM鍛煉嚴格無菌操作，閉和傷口前充分沖洗，放置引流，手術前后抗生素應用主釘釘尾應埋于關節(jié)面下2mm主釘應足夠長，避免內外翻畸形安裝鎖釘前必須檢查力線和肢體長度，避免短縮畸形目前一百六十九頁\總數二百零四頁\編于十八點通過臨床觀察，我們體會幾點注意

髁間骨折應首先穩(wěn)妥固定，且為主釘留出空間

主釘釘尾應插入軟骨面下，避免屈曲時摩擦髕骨關節(jié)面

先安放遠端鎖釘，再透視骨折段，視復位情況安放近端鎖釘

工作長度內不能留有釘孔，如定位器不準，盡早改徒手裝釘，避免反復鉆磨術后重視康復訓練目前一百七十頁\總數二百零四頁\編于十八點

逆行股骨髓內釘技術具有手術時間短、出血少、創(chuàng)傷小、易復位、骨折愈合率高、關節(jié)及肌肉功能恢復快等優(yōu)點，對治療股骨髁上及髁間骨折有明顯優(yōu)勢

目前一百七十一頁\總數二百零四頁\編于十八點股骨干骨折髓內釘治療重點討論以下問題目前一百七十二頁\總數二百零四頁\編于十八點一、順行插釘進釘點的選擇進釘點在梨狀窩，患肢極度內收，避免力線不良。進針點靠外，髓內釘易穿透內側皮質，造成醫(yī)源性骨折。進針點靠內，易造成股骨頸骨折。最新髓內釘具有一定外翻角，使入釘點更偏向大轉子，操作相對簡單。

目前一百七十三頁\總數二百零四頁\編于十八點不擴髓髓內釘：操作簡單，對骨內膜血液供應破壞小。缺點：髓內釘被卡住的可能性較大。髓內釘較細，強度不夠，抗彎能力差。擴髓髓內釘：目前大多數仍使用。優(yōu)點：可以插入更粗，更適合髓腔大小的髓內釘。釘的強度與其直徑有關。直徑較粗的髓內釘及相應鎖釘，增強抗彎強度，固定更牢固，能較好地控制旋轉和短縮。內植入物斷裂的風險小。降低了髓內釘被卡住的風險。擴髓有自體植骨效應，有利于骨折愈合。二、擴髓與不擴髓：指征仍有爭議目前一百七十四頁\總數二百零四頁\編于十八點

三、關于經股骨髁牽引經股骨髁牽引：牽引力量直接，便于骨折的復位。減少了對坐骨神經的牽拉，減少了神經損傷風險。新鮮骨折一般不用股骨髁牽引。陳舊的股骨骨折：由于軟組織攣縮，骨折重疊移位，牽引力量比較大，可考慮用股骨髁牽引。如果用股骨髁牽引，術前不要用，應術中用，以減少感染的風險。目前一百七十五頁\總數二百零四頁\編于十八點

適應證、手術時間有爭議。Gustilo-Anderson分型中的Ⅰ、Ⅱ型開放骨折。在不擴髓的基礎上，用髓內釘固定。愈合率高，畸形愈合以及感染率相對較低，出現延遲愈合、不愈合處理也較簡單。四、關于開放性骨折目前一百七十六頁\總數二百零四頁\編于十八點五、骨折局部有新鮮創(chuàng)面或感染創(chuàng)面的處理

患者生命體征平穩(wěn)、無明顯手術禁忌證的情況下，骨折可考慮用髓內釘固定，但應避免切開復位。目前一百七十七頁\總數二百零四頁\編于十八點五、骨折局部有新鮮創(chuàng)面或感染創(chuàng)面的處理目前一百七十八頁\總數二百零四頁\編于十八點六、關于靜力固定改為動力化問題

在帶鎖髓內釘應用初期，Grosse主張骨折靜力固定后10～12周改為動力化固定。通過軸向加壓，促進骨折愈合。經臨床應用證明，三個月后骨折斷端已有纖維骨痂形成。動力化后，不能促進骨折的愈合，減少骨折不愈合。因此，不主張靜力固定改為動力固定。目前一百七十九頁\總數二百零四頁\編于十八點七、髓內釘固定后骨折不愈合的處理不愈合常見于切開復位有報道，切開復位比閉合復位骨折延遲愈合或不愈合率高4.3倍目前一百八十頁\總數二百零四頁\編于十八點七、髓內釘固定后骨折不愈合的處理處理辦法：重新更換較粗直徑的髓內釘：適用于股骨峽部非粉碎性非感染性骨不連。峽部以外的骨不連不適合。有文獻報道：非峽部骨不連，更換髓內釘，共7例，2例愈合，5例失敗。輔加鋼板固定：選用與髓內釘同質接骨板，偏前或偏后放置，避開髓內釘阻擋，雙皮質固定，自體或異體植骨。也可用骨痂植骨。術后保護性負重。有文獻報道：共治療11