輸尿管鈥激光碎石術(shù)教學(xué)查房

輸尿管鈥激光碎石術(shù)教學(xué)查房第1頁/共50頁前言QIANYAN通過此次教學(xué)查房達(dá)到以下目的：1、掌握輸尿管結(jié)石相關(guān)疾病知識(shí)；2、掌握輸尿管結(jié)石的術(shù)后護(hù)理；3、掌握結(jié)石患者的健康指導(dǎo)。第2頁/共50頁54疾病知識(shí)相關(guān)介紹病史匯報(bào)主要護(hù)理問題\診斷護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)231目錄主要內(nèi)容討論第3頁/共50頁第一部分1疾病相關(guān)知識(shí)疾病介紹第4頁/共50頁定義疾病介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹輔助檢查治療原則

臨床表現(xiàn)

輸尿管結(jié)石病理生理病因

定義第5頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹：定義輸尿管結(jié)石90%以上來源于腎臟，而原發(fā)性輸尿管結(jié)石比較少見。根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石在治療時(shí)約70%位于輸尿管下1/3段，15%位于輸尿管中1/3段，上1/3段的結(jié)石罕見。第6頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹：病因（1）年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石的形成影響很大。

（2）身體的代謝異常、感染、異物和藥物的使用。

（3）梗阻性疾?。C(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻）容易引起尿路結(jié)石。第7頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)1.腎絞痛

突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛，腰部或上腹，沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射，惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗。

2.血尿

可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。

第8頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹：臨床表現(xiàn)3.膀胱刺激征

結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。

4.惡心、嘔吐

輸尿管結(jié)石引起尿路完全性梗阻時(shí)，使輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血。由于輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配而導(dǎo)致惡心、嘔吐。

5.并發(fā)癥

結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。第9頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹：輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查。

B超

泌尿系平片

影像學(xué)檢查

X線檢查

排泄性尿路造影

逆行腎盂造影

CT、核磁共振

放射性核素腎現(xiàn)象

內(nèi)鏡檢查

腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查

第10頁/共50頁第11頁/共50頁4321體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）開放性手術(shù)治療非開放性手術(shù)治療保守治療疾病相關(guān)知識(shí)介紹：治療原則第12頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹治療選擇：目前治療輸尿管結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。

1、體外沖擊波碎石（ESWL）：應(yīng)用ESWL及時(shí)可以在不進(jìn)行局部或全身麻醉的情況下清除輸尿管結(jié)石，而且并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低，通暢需要較強(qiáng)的沖擊波能量和較多的沖擊次數(shù)。

2、輸尿管鏡取石術(shù)（USRL）：適應(yīng)于輸尿管中、下段結(jié)石；ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石；ESWL后的“石街”；結(jié)石并發(fā)可疑的尿路腫瘤；X線陰性的輸尿管結(jié)石；停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難者。

3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）：適應(yīng)輸尿管上段結(jié)石。

4、輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療：開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。第13頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹

自20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的變化。新型小口徑硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡的應(yīng)用，與新型碎石設(shè)備的廣泛結(jié)合，以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用，極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。

第14頁/共50頁腎鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡第15頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

①超聲碎石利用超聲換能器的壓電效應(yīng)將電能轉(zhuǎn)換成聲能，再沿著硬性探條傳導(dǎo)至頂端，當(dāng)探條頂端接觸到結(jié)石時(shí)，超聲波的高頻震動(dòng)能把結(jié)石碾磨成粉末狀小碎片或?qū)⒔Y(jié)石震裂。

②液電碎石通過放置在水中的電極將儲(chǔ)存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來，使電能轉(zhuǎn)變?yōu)榱δ?，直接將結(jié)石擊碎。液電的沖擊力很強(qiáng)，碎石效果好。

③氣壓彈道碎石模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞到探桿，探桿尖端與結(jié)石反復(fù)撞擊，將結(jié)石擊碎。第16頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光鈥激光是以釔鋁石榴石(YAG)為激活媒質(zhì)，摻敏化離子鉻（Cr）、傳能離子銩（Tm）、激活離子鈥（Ho）的激光晶體（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脈沖固體激光裝置產(chǎn)生的新型激光。鈥激光波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種。產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎成粉末狀。第17頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)周圍正常組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，傷口愈合快，疤痕小。

2）止血效果好，止血時(shí)間是電刀的十四分之一，止血效果是電刀的2-4倍。因此，可望達(dá)到術(shù)中極少出血甚至無血手術(shù)。手術(shù)野無滲血且清晰可辨，還可大大縮短手術(shù)時(shí)間。

3）激光可用光纖傳輸，可與各種內(nèi)窺鏡或穿刺針聯(lián)合使用。

4）激光手術(shù)對(duì)術(shù)中的各種監(jiān)護(hù)儀器無干擾。第18頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹常用幾種碎石方法

④鈥激光

適應(yīng)癥：輸尿管中、下段結(jié)石；

體外碎石失敗后的輸尿管上段結(jié)石；

體外碎石后的“石街”；

結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；

X線陰性的輸尿管結(jié)石；

停留時(shí)間長、體外碎石困難的嵌頓性結(jié)石；

合并輸尿管狹窄、炎性息肉的輸尿管結(jié)石。第19頁/共50頁疾病相關(guān)知識(shí)介紹

鈥激光機(jī)鈥激光光纖第20頁/共50頁第二部分2病史匯報(bào)請(qǐng)輸入標(biāo)題第21頁/共50頁病史匯報(bào):基本資料患者，男性，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎盂結(jié)石2年余”于2016-05-31,10:53步行入科。

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg第22頁/共50頁病史匯報(bào):四史個(gè)人史無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無飲酒史，無吸煙史。既往史2002年在外院診斷“精神分裂癥”，一直口服“氯氮平片”治療家族史無過敏史無食物、藥物、花粉過敏史合并疾病無第23頁/共50頁病史匯報(bào):五大評(píng)估生活自理能力評(píng)估：100分

跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估：0分第24頁/共50頁病史匯報(bào):陽性體征31/5血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）

血常規(guī)示：白細(xì)胞7.55×109/L，

紅細(xì)胞4.57×1012/L

血小板164×109/L

癌胚抗原：8.26ng/ml。

1/6腹部平片示：1、不全行腸梗阻

2、右輸尿管上段結(jié)石

泌尿系彩超示：右側(cè)腎盂輸尿管連接部多發(fā)結(jié)石并右腎積水

第25頁/共50頁病史匯報(bào):診斷1、右輸尿管上段結(jié)石

2、右腎積水

3、右腎結(jié)石

4、泌尿系感染

5、高尿酸血癥

6、精神分裂癥第26頁/共50頁病史匯報(bào):治療2/6行靜脈泌尿系造影

3/6在膀胱鏡下置入F6雙J管行逆行腎盂造影

4/60.9氯化鈉250ml+頭孢唑啉鈉1g靜脈滴注

6/6行體外沖擊波碎石

第27頁/共50頁現(xiàn)在進(jìn)行床邊護(hù)理查體第28頁/共50頁責(zé)任護(hù)士匯報(bào)查體情況體溫℃，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓mmHg，血氧飽和度：。患者神志清楚，精神尚可，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。?？撇轶w：肋脊角對(duì)稱，雙腎區(qū)無隆起，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，雙腎區(qū)未聞及血管雜音，膀胱區(qū)無隆起，膀胱區(qū)無壓痛，陰莖發(fā)育正常，尿道口無紅腫，未見膿性分泌物，陰囊皮膚無紅腫，陰囊內(nèi)未觸及腫塊，雙側(cè)附睪及睪丸未觸及明顯異常。第29頁/共50頁第三部分3主要護(hù)理問題/診斷請(qǐng)輸入標(biāo)題第30頁/共50頁1、焦慮、抑郁與患者對(duì)手術(shù)的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

2、知識(shí)缺乏與患者缺乏疾病預(yù)防及治療知識(shí)有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥輸尿管梗阻、雙J管移位、脫落等，與結(jié)石、活動(dòng)劇烈有關(guān)主要護(hù)理問題/診斷第31頁/共50頁第四部分3護(hù)理措施及評(píng)價(jià)請(qǐng)輸入標(biāo)題第32頁/共50頁1、耐心傾聽病人的主訴，不要與病人爭辯，適時(shí)的對(duì)其做出合理的解釋，并注意觀察病人的反應(yīng)。

2、鼓勵(lì)病人說出對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及感受，做好支持性和認(rèn)知性心理護(hù)理。

3、護(hù)士與患者溝通交流時(shí)注意語氣，向患者解釋疾病恢復(fù)需要一定的時(shí)間，消除其焦慮、抑郁情緒。護(hù)理措施：P1焦慮/抑郁第33頁/共50頁1、向患者講解輸尿管結(jié)石的相關(guān)疾病知識(shí)。

2、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲水，確保每日飲水量在2500ml以上，指導(dǎo)患者避免進(jìn)豆腐、菠菜、堅(jiān)果類及動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物。

3、臥位與休息：指導(dǎo)患者多運(yùn)動(dòng)，避免久坐或久臥，以促進(jìn)結(jié)石的排出。

護(hù)理措施：P2知識(shí)缺乏第34頁/共50頁輸尿管梗阻：

患側(cè)疼痛，嚴(yán)重者可呈腎絞痛，血尿，梗阻時(shí)間長可有腎臟增大。

處理：

1.密切觀察體溫變化，若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，按醫(yī)囑給予抗生素治療；

2.發(fā)熱亦可能為阻塞的癥狀，評(píng)估是否有阻塞的情況;

3.做好會(huì)陰護(hù)理。

4.觀察腹部體征，是否存在腹痛腹脹等情況。

并發(fā)癥的觀察及處理第35頁/共50頁雙J管脫落、移位：

尿液顏色加深，血壓下降，心率加快，自覺心慌、胸悶、乏力，腰痛加劇等。

處理：

1.觀察及記錄血尿情況；

2.按醫(yī)囑給予止血?jiǎng)?/p>

3.沒有阻塞的情況下，囑患者多飲水；

4.告知患者血尿情況會(huì)維持1-2天。并發(fā)癥的觀察及處理第36頁/共50頁1、患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理；

2、患者了解結(jié)石的預(yù)防方法和治療；

3、未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

護(hù)理評(píng)價(jià)第37頁/共50頁第五部分3討論請(qǐng)輸入標(biāo)題第38頁/共50頁這個(gè)病人做了靜脈造影又做了逆行腎盂造影，哪些情況需要做逆行腎盂造影？

有四種情況需要做逆行腎盂造影：①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時(shí);②排泄性尿路造影發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管的病變，需要進(jìn)一步明確病變的部位、范圍和性質(zhì)時(shí);③懷疑腎內(nèi)有陰性結(jié)石、息肉時(shí);④某些腎鹿角型結(jié)石手術(shù)前，逆行造影可幫助了解結(jié)石與腎盂、腎盞的關(guān)系。討論第39頁/共50頁討論ESWL的適應(yīng)癥是什么？

1、腎結(jié)石直徑≤2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石或總體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)結(jié)石及中度以下腎積液;直徑2-3cm的結(jié)石仍可選用ESWL，但術(shù)前需放置輸尿管導(dǎo)管或支架。

2、輸尿管結(jié)石長徑＜1.5cm的中、上段輸尿管結(jié)石是ESWL的最佳適應(yīng)癥。

3、膀胱結(jié)石直徑≤2cm的結(jié)石可以行體外沖擊波碎石。

4、尿道結(jié)石首選可直接取出或原位氣壓彈道碎石，也可推回膀胱再行體外沖擊波碎石。

第40頁/共50頁討論ESWL的禁忌癥是什么？

急性尿路感染傳染病活動(dòng)期嚴(yán)重心血管疾病結(jié)石梗阻并腎中重度積水妊娠、凝血功能障礙結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻復(fù)雜性結(jié)石禁忌癥第41頁/共50頁ESWL的術(shù)后護(hù)理措施有哪些？

1、術(shù)后囑咐患者多飲水，以利于結(jié)石的排出。

2、術(shù)后告知患者在腎周圍皮下可能有輕微瘀血或血腫；此外在3天內(nèi)亦可有輕微血尿及排尿困難的情形。

3、告知患者打碎的結(jié)石多于兩周內(nèi)逐漸排出體外，故排尿后應(yīng)過濾尿液以收集結(jié)石送檢，且排石的過程中可能會(huì)伴隨腰骶酸痛及輕微腹部不適。

4、鼓勵(lì)患者適度活動(dòng)及多攝取液體，一天攝水量應(yīng)達(dá)3000ml以上，必要時(shí)可經(jīng)由靜脈輸液來補(bǔ)充液體，以利碎石排出。

5、出院前患者及家屬的宣教：若有劇烈腎絞痛、寒顫高熱、大量血尿及血塊或8-12小時(shí)內(nèi)有尿量減少等異象，立即就醫(yī)。

6、出院前安排患者就診時(shí)間。

7、指導(dǎo)長期服用治療性藥物的患者，在手術(shù)當(dāng)天可恢復(fù)服用平日藥物。討論第42頁/共50頁術(shù)后要如何做好導(dǎo)尿管的護(hù)理？

1.保持導(dǎo)尿管的通暢，勿使管道受壓、折疊、扭曲等。

2.保持會(huì)陰部的清潔。每日早、晚會(huì)陰護(hù)理一次。

3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。

4.觀察小便的量、顏色、性質(zhì)。

5.定期開放導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱括約肌功能。

6.多飲水，每日2500ml左右。討論第43頁/共50頁留置雙“J”管適應(yīng)范圍及意義是什么？

雙J管適應(yīng)范圍：輸尿管整形術(shù)、腎盂及輸尿管切開取石術(shù)、膀胱癌根治術(shù)及輸尿管狹窄擴(kuò)張術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)。

留置雙J管的意義：引流尿液、解除梗阻、保護(hù)腎功能；減少術(shù)后漏尿；防止尿路狹窄；創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

討論第44頁/共50頁如何進(jìn)行雙“J”管的護(hù)理？

1、帶管期間不做劇烈活動(dòng)，避免上舉及下蹲動(dòng)作，不提重物，以