咳嗽的診斷及其治療指南

咳嗽診療和治療指南

咳嗽的診斷及其治療指南第1頁背景伴隨人們對咳嗽關(guān)注,歐美國家近對咳嗽原因及其治療進行了多方面研究,基本明確了慢性咳嗽常見病因,近年來先后制訂了咳嗽相關(guān)診治指南。我國近年也開展了相關(guān)咳嗽病因診治臨床研究,并取得了初步結(jié)果。

咳嗽的診斷及其治療指南第2頁咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀,有利于去除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁猛烈咳嗽對患者工作、生活和社會活動造成嚴重影響。

咳嗽的診斷及其治療指南第3頁臨床上咳嗽病因繁多且包括面廣,尤其是胸部影像學檢驗無顯著異常慢性咳嗽患者,這類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長久被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥品治療無效,或者因診療不清而重復進行各種檢驗,不但增加了患者痛苦,也加重了患者經(jīng)濟負擔。

咳嗽的診斷及其治療指南第4頁一、咳嗽分類和原因

咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

咳嗽的診斷及其治療指南第5頁1.急性咳嗽

普通感冒是急性咳嗽最常見病因,其它病因包含急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。

咳嗽的診斷及其治療指南第6頁2.亞急性咳嗽

最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。

咳嗽的診斷及其治療指南第7頁3.慢性咳嗽

慢性咳嗽原因較多,通常可分為兩類:一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無顯著異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。

咳嗽的診斷及其治療指南第8頁慢性咳嗽常見原因

:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽百分比70%~95%。其它病因較少見,但包括面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

咳嗽的診斷及其治療指南第9頁二、病史與輔助檢驗

1.

問詢病史和體格檢驗:仔細問詢病史對病因診療含有主要作用,能縮小慢性咳嗽診療范圍,得出初步診療進行治療或依據(jù)現(xiàn)病史提供線索選擇相關(guān)檢驗。

咳嗽的診斷及其治療指南第10頁查體注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重原因、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診療含有主要價值。痰量較多、咳膿性痰者應首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提醒哮喘診療,如聞及吸氣性哮鳴音,要警覺中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核?？人缘脑\斷及其治療指南第11頁相關(guān)輔助檢驗:

(1)誘導痰檢驗:最早用于支氣管肺癌診療,經(jīng)過誘導痰細胞學檢驗可使癌細胞檢驗陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌惟一診療方法。細胞學檢驗嗜酸粒細胞增高是診療EB主要指標。常采取超聲霧化吸人高滲鹽水方法進行痰液誘導(方法見附件1)。

咳嗽的診斷及其治療指南第12頁(2)影像學檢驗:X線胸片能確定肺部病變部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診療,指導經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢驗。提議將X線胸片作為慢性咳嗽常規(guī)檢驗,如發(fā)覺器質(zhì)性病變,依據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢驗。X線胸片若無顯著病變,則按慢性咳嗽診療程序進行檢驗(見慢性咳嗽診療程序)。胸部CT檢驗有利于發(fā)覺縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小腫物。高分辨率CT有利于診療早期間質(zhì)性肺疾病和非經(jīng)典支氣管擴張

咳嗽的診斷及其治療指南第13頁(3)肺功效檢驗:通氣功效和支氣管舒張試驗可幫助診療和判別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功效正常,可經(jīng)過激發(fā)試驗診療CVA。

咳嗽的診斷及其治療指南第14頁(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢驗:可有效診療氣管腔內(nèi)病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。

咳嗽的診斷及其治療指南第15頁5)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有沒有胃-食管反流(GER),是當前診療GERC最為有效方法。經(jīng)過動態(tài)監(jiān)測食管pH值改變,取得24h食管pH值<4次數(shù)、最長反流時間、pH值<4占監(jiān)測時間百分比等6項參數(shù),最終以Demeester積分表示反流程度。檢驗時實時統(tǒng)計反流相關(guān)癥狀,以取得反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率(SAP),明確反流時相與咳嗽關(guān)系(方法參見附件2)。

咳嗽的診斷及其治療指南第16頁(6)咳嗽敏感性檢驗:經(jīng)過霧化方式使受試者吸人一定量刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激對應咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性指標。慣用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗(方法參見附件3)。咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC。

咳嗽的診斷及其治療指南第17頁(7)其它檢驗:外周血檢驗嗜酸粒細胞增高提醒寄生蟲感染、變應性疾病。變應原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有利于診療變應性疾病和確定變應原類型。

咳嗽的診斷及其治療指南第18頁三、急性咳嗽診療與治療

急性咳嗽病因相對簡單,最常見病因為普通感冒。普通感冒咳嗽常與鼻后滴流相關(guān)。

咳嗽的診斷及其治療指南第19頁。當健康成人具備以下4條標按時,能夠診療為普通感冒:

(1)鼻部相關(guān)癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發(fā)燒。

(2)流淚。

(3)咽喉部有刺激感或不適。

(4)胸部體格檢驗正常。

咳嗽的診斷及其治療指南第20頁普通感冒治療:以對癥治療為主,普通無需用抗菌藥品。

(1)減充血劑:偽麻黃堿等。

(2)退熱藥品:解熱鎮(zhèn)痛藥類。

(3)抗過敏藥:第一代抗組胺藥。

(4)止咳藥品:中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等

咳嗽的診斷及其治療指南第21頁臨床上通常采取上述藥品復方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。咳嗽顯著者選取中樞性鎮(zhèn)咳藥,如右美沙芬或可待因等。

咳嗽的診斷及其治療指南第22頁四、常見慢性咳嗽病因及診治

慢性咳嗽病因相對復雜,明確病因是治療成功關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),無需使用抗菌藥品治療?？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r,慎用糖皮質(zhì)激素。

咳嗽的診斷及其治療指南第23頁(—)CVA

咳嗽變異性哮喘

咳嗽的診斷及其治療指南第24頁1.定義:CVA是一個特殊類型哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無顯著喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。

咳嗽的診斷及其治療指南第25頁2.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺檄性干咳,通?？人员容^猛烈,夜間咳嗽為其主要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等輕易誘發(fā)或加重咳嗽。咳嗽的診斷及其治療指南第26頁3.診療:常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療能夠有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診療和判別診療依據(jù)。肺通氣功效和氣道高反應性檢驗是診療CVA關(guān)鍵方法。咳嗽的診斷及其治療指南第27頁診療標準:

(1)慢性咳嗽常伴有顯著夜間刺激性咳嗽。(2)支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。(3)支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽。咳嗽的診斷及其治療指南第28頁[判別診療]

一、心原性哮喘

心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時癥狀與哮喘相同，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情許可作胸部X線檢驗時，可見心臟增大，肺淤血征，有利于判別，若一時難以判別可注射氨茶堿緩解癥狀后深入檢驗，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

咳嗽的診斷及其治療指南第29頁二、喘息型慢性支氣管炎

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息終年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺?？陕劶八菀簟?/p>

咳嗽的診斷及其治療指南第30頁三、支氣管肺癌

中央型肺癌造成支氣管狹窄或伴有感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢驗或纖維支氣管鏡檢驗?？擅鞔_診療。

咳嗽的診斷及其治療指南第31頁四、變態(tài)反應性肺浸潤

見于熱帶性嗜酸粒細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、外源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)燒，胸部X線檢驗可見多發(fā)性，此起彼伏淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有利于判別。

咳嗽的診斷及其治療指南第32頁4.治療:CVA治療標準與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸人小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動劑即可,極少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時間不少于6~8周?？人缘脑\斷及其治療指南第33頁(二)PNDs

鼻后滴漏綜合征

咳嗽的診斷及其治療指南第34頁1.定義:PNDs是指因為鼻部疾病引發(fā)分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,造成以咳嗽為主要表現(xiàn)綜合征?？人缘脑\斷及其治療指南第35頁2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發(fā)咳嗽,但其它原因咳嗽本身也有這類主訴。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。咳嗽的診斷及其治療指南第36頁3.診療:引發(fā)PNDs基礎(chǔ)疾病包含季節(jié)性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物?？人缘脑\斷及其治療指南第37頁慢性鼻竇炎影像學檢驗征象為副鼻竇黏膜增厚超出6mm、氣液平面或竇腔含糊。如咳嗽含有季節(jié)性或病史提醒與接觸特異性變應原(比如花粉、塵螨)相關(guān)時,SPT有利于診療。懷疑變應性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其它真菌皮膚試驗及特異性IgE檢測?？人缘脑\斷及其治療指南第38頁診療標準:

(1)發(fā)作性或連續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢驗發(fā)覺咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。咳嗽的診斷及其治療指南第39頁PNDs包括各種基礎(chǔ)疾病,其診療主要是依據(jù)病史和相關(guān)檢驗綜合判斷,所以在建立診療以前應排除引發(fā)慢性咳嗽其它常見原因。近年來有學者直接采取鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽病因診療,而不用PNDs術(shù)語?？人缘脑\斷及其治療指南第40頁4.治療:依據(jù)造成PNDs基礎(chǔ)疾病而定

咳嗽的診斷及其治療指南第41頁以下病因引發(fā)PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:(1)非變應性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)整年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥品為馬來酸氯苯那敏,慣用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效?？人缘脑\斷及其治療指南第42頁各種抗組胺藥對變應性鼻炎治療都有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用第二代抗組胺劑,慣用藥品為氯雷他定或阿斯米唑等。

咳嗽的診斷及其治療指南第43頁鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥品,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量其它吸入糖皮質(zhì)激素,天天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦含有良好預防作用,應用劑量20mg/次,天天3~4次。改進環(huán)境、防止變應原刺激是控制變應性鼻炎有效辦法。變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長。

咳嗽的診斷及其治療指南第44頁抗菌藥品治療抗菌藥品治療是治療急性細菌性鼻竇炎主要藥品效果欠佳或分泌物多時可采取鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。

咳嗽的診斷及其治療指南第45頁慢性鼻竇炎治療對慢性鼻竇炎治療,提議采取以下初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效抗菌藥品3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月。內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。

咳嗽的診斷及其治療指南第46頁(三)EB

嗜酸性細胞支氣管炎

咳嗽的診斷及其治療指南第47頁1.

定義:1.

定義:一個以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽主要原因。

咳嗽的診斷及其治療指南第48頁2.

臨床表現(xiàn):主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一臨床癥狀,普通為干咳,偶然咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽誘發(fā)原因?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功效及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應性證據(jù)。

咳嗽的診斷及其治療指南第49頁3.

診療:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢驗無異常發(fā)覺,診療主要依靠誘導痰細胞學檢驗(操作方法詳見附件2)。

咳嗽的診斷及其治療指南第50頁詳細標準以下:

(1)

慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少許黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功效正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細胞學檢驗嗜酸粒細胞百分比≥0.03。(5)排除其它嗜酸粒細胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

咳嗽的診斷及其治療指南第51頁4.

治療:EB對糖皮質(zhì)激素治療反應良好,治療后咳嗽消失或顯著減輕。支氣管擴張劑治療無效。

咳嗽的診斷及其治療指南第52頁通常采取吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量其它糖皮質(zhì)激素,天天2次,連續(xù)應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服,天天10~20mg,連續(xù)3~7d。

咳嗽的診斷及其治療指南第53頁(四)GERC

胃食管反流性咳嗽咳嗽的診斷及其治療指南第54頁1.

定義:因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管,造成以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽常見原因。

咳嗽的診斷及其治療指南第55頁2.臨床表現(xiàn):經(jīng)典反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少許白色黏痰。

咳嗽的診斷及其治療指南第56頁2.

診療:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進食后咳嗽,對提醒診療有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是當前診療GERC最為有效方法,經(jīng)過動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH值改變,結(jié)果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。鋇餐檢驗和胃鏡檢驗對GERC診療價值有限,且不能確定反流和咳嗽相關(guān)關(guān)系?？人缘脑\斷及其治療指南第57頁診療標準:

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽顯著減輕或消失?？人缘脑\斷及其治療指南第58頁對于沒有食管pH值監(jiān)測單位或經(jīng)濟條件有限慢性咳嗽患者,含有以下指征者可考慮進行診療性治療。

咳嗽的診斷及其治療指南第59頁1)患者有顯著進食相關(guān)咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解,能夠臨床診療GERC?？人缘脑\斷及其治療指南第60頁5.治療:

(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,防止過飽和睡前進食,防止進食酸性、油膩食物及飲料,防止飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選取質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其它類似藥品)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其它類似藥品)?？人缘脑\斷及其治療指南第61頁(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行對應治療。(5)內(nèi)科治療時間要求3個月以上,普通需2~4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗嚴重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。咳嗽的診斷及其治療指南第62頁五、其它慢性咳嗽

病因及診治

咳嗽的診斷及其治療指南第63頁(一)慢性支氣管炎(ChB)

咳嗽的診斷及其治療指南第64頁定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或連續(xù)最少3個月,并排除其它引發(fā)慢性咳嗽病因。咳嗽、咳痰普通晨間顯著,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽?？人缘脑\斷及其治療指南第65頁chB是慢性咳嗽最常見病因,然而在門診診治慢性咳嗽患者中,ChB只占少數(shù)。需要注意是,臨床上很多其它病因引發(fā)慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。

咳嗽的診斷及其治療指南第66頁(二)支氣管擴張癥

咳嗽的診斷及其治療指南第67頁因為慢性炎癥引發(fā)氣道壁破壞,造成非可逆性支氣管擴張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。經(jīng)典病史者診療并不困難,無經(jīng)典病史輕度支氣管擴張癥則輕易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對診療有提醒作用,懷疑支氣管擴張癥時,最正確診療方法為胸部高分辨率CT。

咳嗽的診斷及其治療指南第68頁(三)變應性咳嗽(AC)

咳嗽的診斷及其治療指南第69頁1.

定義:臨床上一些慢性咳嗽患者,含有一些特應癥原因,抗組胺藥品及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診療為哮喘、變應性鼻炎或EB,將這類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽關(guān)系及異同有待深入明確?？人缘脑\斷及其治療指南第70頁2.

臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等輕易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功效正常,誘導痰細胞學檢驗嗜酸粒細胞百分比不高?？人缘脑\斷及其治療指南第71頁3.診療標準:當前尚無公認標準,以下標準供參考。

(1)慢性咳嗽。(2)肺通氣功效正常,氣道高反應性檢測陰性。(3)含有以下指征之一:①過敏物質(zhì)接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其它原因引發(fā)慢性咳嗽。(5)抗組胺藥品和(或)糖皮質(zhì)激素治療有效

咳嗽的診斷及其治療指南第72頁4.治療:反抗組胺藥品治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質(zhì)激素?？人缘脑\斷及其治療指南第73頁(四)感冒后咳嗽

咳嗽的診斷及其治療指南第74頁當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽依然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其它呼吸道感染亦可能造成這類遷延不愈咳嗽,有文件統(tǒng)稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少許白色黏液痰,能夠連續(xù)3~8周,甚至更長時間。X線胸片檢驗無異常。

咳嗽的診斷及其治療指南第75頁感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幤分委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽能夠短期應用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在普通治療無效情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如10~20mg潑尼松(或等量其它激素)3~7d。

咳嗽的診斷及其治療指南第76頁(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核

咳嗽的診斷及其治療指南第77頁支氣管內(nèi)膜結(jié)核在慢性咳嗽病因中所占百分比尚不清楚,但在國內(nèi)并不罕見,多數(shù)合并肺內(nèi)結(jié)核,也有不少患者僅表現(xiàn)為單純性支氣管內(nèi)膜結(jié)核,其主要癥狀為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一臨床表現(xiàn),可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無顯著異常改變,臨床上輕易誤診及漏診。咳嗽的診斷及其治療指南第78頁對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者應首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片直接征象不多,可發(fā)覺氣管、主支氣管管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT尤其是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管病變,能夠間接提醒診療。纖支鏡檢驗是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要伎倆,鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。

咳嗽的診斷及其治療指南第79頁(六)血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)誘發(fā)咳嗽

咳嗽的診斷及其治療指南第80頁咳嗽是服用ACEI類降壓藥品常見不良反應,發(fā)生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解能夠確診。通常停藥4周后咳嗽消失或顯著減輕。血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑能夠替換ACEIs。

咳嗽的診斷及其治療指南第81頁(七)心理性咳嗽

咳嗽的診斷及其治療指南第82頁心理性咳嗽是因為患者嚴重心理問題或有意清喉引發(fā),又有作者稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%~10%。經(jīng)典表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失,常伴隨焦慮癥狀。

咳嗽的診斷及其治療指南第83頁心理性咳嗽診療系排他性診療,只有其它可能診療排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽主要治療方法是暗示療法,能夠短期應用止咳藥品輔助治療。對年紀大患者可輔以心理咨詢或精神干預治療,適當應用抗焦慮藥品。

咳嗽的診斷及其治療指南第84頁(八)其它少見病因

咳嗽的診斷及其治療指南第85頁如支氣管肺癌、肺間質(zhì)纖維化、支氣管微結(jié)石癥、左心功效不全等。

咳嗽的診斷及其治療指南第86頁六、慢性咳嗽病因診療程序

咳嗽的診斷及其治療指南第87頁慢性咳嗽病因診療應遵照以下幾條標準:(1)重視病史,包含耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。

(2)依據(jù)病史選擇相關(guān)檢驗,由簡單到復雜。

(3)先檢驗常見病,后少見病。

(4)診療和治療二者應同時或次序進行。如前者條件不具備時,依據(jù)臨床特征進行診療性治療,并依據(jù)治療反應確定咳嗽病因,治療無效時再選擇相關(guān)檢驗。

咳嗽的診斷及其治療指南第88頁慢性咳嗽病因診療詳細步驟及流程圖

咳嗽的診斷及其治療指南第89頁1.問詢病史和查體,經(jīng)過病史問詢縮小診療范圍,有時病史可直接提醒對應病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激原因或正在服用ACEI類藥品。

咳嗽的診斷及其治療指南第90頁2..X線胸片檢驗,提議作為慢性咳嗽患者常規(guī)檢驗。X線胸片有顯著病變者,可依據(jù)病變形態(tài),性質(zhì)選擇深入檢驗。X線胸片無顯著病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)原因,則進入下一步診療程序。

咳嗽的診斷及其治療指南第91頁3.檢測肺通氣功效+支氣管激發(fā)試驗,以診療和判別哮喘。通氣功效正常、激發(fā)試驗陰性,進行誘導痰檢驗,以診療EB。

咳嗽的診斷及其治療指南第92頁4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療1~2周癥狀無改進者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢驗。

咳嗽的診斷及其治療指南第93頁5.如上述檢驗無異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療。

咳嗽的診斷及其治療指南第94頁6.懷疑變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。

咳嗽的診斷及其治療指南第95頁7.經(jīng)過上述檢驗仍不能確診,或試驗治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢驗,以除外支氣管擴張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功效不全等疾病。

咳嗽的診斷及其治療指南第96頁8.經(jīng)對應治療后咳嗽緩解,病因診療方能確立,另外部分患者可同時存在各種病因。假如患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解,應考慮是否同時合并其它病因。

咳嗽的診斷及其治療指南第97頁七、慣用鎮(zhèn)咳藥品

咳嗽的診斷及其治療指南第98頁咳嗽為一個防御性反射活動咳嗽為一個防御性反射活動,有利于去除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進行鎮(zhèn)咳治療。咳嗽可由各種原因所致,治療關(guān)鍵在于病因治療,鎮(zhèn)咳藥只能起到短暫緩解癥狀作用。但嚴重咳嗽,如猛烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時,則可適當給予鎮(zhèn)咳治療。痰多患者禁用強力鎮(zhèn)咳治療。

咳嗽的診斷及其治療指南第99頁普通依據(jù)其藥理作用機制,將鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性兩大類?？人缘脑\斷及其治療指南第100頁(一)

中樞性鎮(zhèn)咳藥

咳嗽的診斷及其治療指南第101頁該類藥品對延腦中樞含有抑制作用,依據(jù)其是否含有成癮性和麻醉作