醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具

市人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具

內(nèi)容1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.22、質(zhì)量概念3、醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量目標4、醫(yī)療質(zhì)量管理：制度流程能力意愿5、質(zhì)量管理基本要求：確立質(zhì)量方針、制定質(zhì)量目標、建立教育體系、建立考核體系、建立質(zhì)控隊伍、建立質(zhì)控信息6、醫(yī)療質(zhì)量管理工具：ISO，TQM，精細化，臨床路徑（CP），PDCA（4.2.6.1）三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2011年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2011年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育?！驹翰浚平炭疲?．醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。【院部（各職能科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并對落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進?！驹翰浚平炭疲咳壘C合醫(yī)院評審標準實施細則

（2011年版）4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。【Ｃ】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！驹翰浚平炭疲俊荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動，有案例說明?！驹翰浚ǜ骺剖遥俊荆痢糠稀埃隆?，并科室管理工作有持續(xù)改進?！驹翰浚ǜ骺剖遥?/p>

質(zhì)量概念質(zhì)量=醫(yī)療和服務(wù)的優(yōu)劣程度

符合性質(zhì)量（合格的產(chǎn)品質(zhì)量）

適用性質(zhì)量（適合患者需要）質(zhì)量的遞進層次滿意性質(zhì)量（以患者為關(guān)注焦點）

卓越性質(zhì)量（超越患者的期望）

醫(yī)院質(zhì)量概念醫(yī)院質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量=技術(shù)質(zhì)量+功能質(zhì)量=醫(yī)療效果+病人滿意特異性醫(yī)學服務(wù)-------診斷、治療、護理、康復(fù)、保健、預(yù)防……

非特異性醫(yī)學服務(wù)-------營養(yǎng)衛(wèi)生、心里、生活服務(wù)……

醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性，還強調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念：包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的保障措施：1、醫(yī)院（療）質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的最重要內(nèi)容。2、院長是醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的第一責任人。3、建立質(zhì)量管理體系。4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識和觀念。5、注重員工質(zhì)量教育。6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念制度：決定質(zhì)量發(fā)展方向流程：決定質(zhì)量發(fā)展效率能力：決定從量變到質(zhì)變意愿：決定質(zhì)量能否發(fā)展

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理效率：執(zhí)行力能力意愿流程制度執(zhí)行力

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理基礎(chǔ)確立質(zhì)量方針制定質(zhì)量目標建立教育體系建立考核體系建立質(zhì)控隊伍建立信息平臺醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO：internationalorganizationstandardization（ISO，國際標準化組織）ISO9001：是國際標準化組織專門為包括醫(yī)院在內(nèi)的十二種服務(wù)行業(yè)建立質(zhì)量管理體系的國際標準，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了可借簽的標準化指導方法和實踐經(jīng)驗，有利于質(zhì)量控制的標準化和規(guī)范化。醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO9001質(zhì)量管理體系：案例醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO9001的八大管理原則1、以患者為關(guān)注焦點2、領(lǐng)導作用3、全員參與4、過程方法5、管理的系統(tǒng)方法6、持續(xù)改進7、基于事實的決策方法8、互利的供方關(guān)系醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系案例分析：醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）全面質(zhì)量管理（TotalQualityManagement，TQM）全面質(zhì)量管理(TQM)：

TQM的創(chuàng)始人美國的菲根堡姆（A.V.Feignbaum）：“為了能夠在最經(jīng)濟的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進行市場研究、設(shè)計、生產(chǎn)和服務(wù)，把企業(yè)的內(nèi)部各部門的研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提高質(zhì)量的活動構(gòu)成為一體的一種有效的體系?！贬t(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）案例醫(yī)院（療意）質(zhì)量管斧理工具-藝---全面質(zhì)量極管理（T寄QM）建立全名面質(zhì)量小管理（肢TQM捕）體系墳的6個狡步驟：1、分肝析質(zhì)量室環(huán)2、研究思具體的組賴織結(jié)構(gòu)3、形虛成文件戒體系4、全跨員培訓5、質(zhì)適量體系全審核6、質(zhì)量譽體系復(fù)審醫(yī)院（療裹）質(zhì)量管派理工具-搖---全面質(zhì)撈量管理降（TQ倚M）全面質(zhì)量仆管理（T欠QM）中鋤的三全含肆義三全全體員工全范圍全過程醫(yī)院（療使）質(zhì)量管婆理工具-宰---全面質(zhì)鴿量管理它（TQ劈燕M）案例分與析醫(yī)院（型療）質(zhì)斗量管理虎工具-飛---精細化欄管理“精細牌化管理驗”案奮例醫(yī)院（療麗）質(zhì)量管凱理工具-剃---精細化花管理精細化咸管理精心是態(tài)辰度，精細弱是過程，陵精品是成升績!精細化是通一種意識富、一種觀蜂念、一種蠅態(tài)度、一項種精益求俱精的文化概！質(zhì)量文衡化醫(yī)院（孤療）質(zhì)烘量管理盜工具-癢---精細化斯管理精細化質(zhì)管理的畝內(nèi)涵：凈精、準穩(wěn)、細、淋嚴醫(yī)院（核療）質(zhì)雁量管理德工具-臘---精細化附管理案例分析醫(yī)院（修療）質(zhì)封量管理號工具-懇---臨床路喉徑（Clin變ical昂Pat姓hway浪，CP）臨床路刻徑（Clin粉ical飯Pat上hway言，CP）臨床路仿徑（C償P）：是在定誕額預(yù)付猾制度下單，規(guī)范沉單一病喜種醫(yī)療發(fā)過程，待使其標謹準化，貴減少因嶺醫(yī)務(wù)人業(yè)員不同霞導致的申個體差嬸異，有唯利于過朱程標準遞化，充袍分利用稼衛(wèi)生資里源，使既患者獲蠻得最佳知的醫(yī)療蘭護理服問務(wù)。醫(yī)院（療誰）質(zhì)量管饅理工具-惡---臨床路求徑（Clin哈ical布Pat蜻hway夫，CP）單病種繁質(zhì)量管域理：對患者輛病情進性行更科翅學地評孩估，采灑取更有誓針對性廢的措施搖，有利余于科學蜂、合理那地評價海醫(yī)療質(zhì)湊量?？煽糜诒瓤孑^不同較醫(yī)療單川位的工結(jié)作質(zhì)量勤和效益萬。醫(yī)院（肯療）質(zhì)掌量管理犬工具-刑---臨床路徑遙（Clin壇ical這Pat龜hway洞，CP）4．4．扣1醫(yī)胳院將開展選臨床路徑涂與單病種緣瑞質(zhì)量管理饑作為推動概醫(yī)療質(zhì)量撲持續(xù)改進焦的重點項貴目，規(guī)范哥臨床診療族行為的重鄉(xiāng)豐要內(nèi)容之徒一；有開寄展工作所澤必要的組原織體系與睛明確的職款責，建立著部門協(xié)調(diào)翅機制。醫(yī)院（杠療）質(zhì)擠量管理筆工具-儉---臨床路賢徑（Cli懼nic茂al雕Pat方hwa謀y，C即P）4．4屯．1．瓦1博有臨床路信徑工作組此織體系夢，將實弟施“臨親床路徑熄與單病獵種質(zhì)量宵管理”減工作納亞入規(guī)范烤臨床診站療行為必的重要匹內(nèi)容之焦一，有倍協(xié)調(diào)機捐制。【Ｃ】板1．有深臨床路吩徑管理圖委員會壘和臨床章路徑指筋導評價正小組及閥科室臨宵床路徑實施小軟組并履行沖相應(yīng)的職盲責。（醫(yī)務(wù)添科、護綱理部、猛各臨床窄科室）2．有臨買床路徑開身發(fā)與實施枝的規(guī)劃和焦相關(guān)制度可，并組織泊落實。（醫(yī)務(wù)科、膝護理部股、各臨裁床科室壁）3．將沉臨床路暮徑與單翠病種質(zhì)估量管理界工作納育入規(guī)范叫臨床診執(zhí)療行為儲、加強質(zhì)量填管理的掉重要內(nèi)戀容。（醫(yī)務(wù)科慢、護理部廳、各臨床溝科室）4．有指定的部敗門負責上慚述工作?！驹翰浚ㄏ⑨t(yī)務(wù)科、籠護理部、繭）】【Ｂ】符量合“Ｃ”纖，并醫(yī)療虜、護理、葵醫(yī)技、藥振學等相關(guān)杠科室職責高、分工明確，有劑多部門壞間和科糧室間的鉆協(xié)調(diào)機較制。（醫(yī)務(wù)肚科、護扮理部、醉各臨床醫(yī)技科靈室）【Ａ】符綠合“Ｂ”嶄，并臨床跌路徑開展育工作覆蓋鐮率達到相標關(guān)要求?！驹翰浚葬t(yī)務(wù)科、軋護理部久、）】三級綜逐合醫(yī)院往評審標新準實施喇細則壘（20衫11姨年版）4．2．揪6定串期進行全斥員醫(yī)療質(zhì)繡量和安全春教育，牢譽固樹立醫(yī)導療質(zhì)量和篩安全意識舍，提高全偽員醫(yī)療質(zhì)胃量管理與陷改進的參受與能力。三級綜合請醫(yī)院評審懲標準實施協(xié)細則喘（201動1年版擴）4．2茶．6．抽1薪有踩全員質(zhì)瘋量與安李全教育勺和培訓圈?！荆谩堪?．根及據(jù)年度特質(zhì)量與鹿安全管遷理目標嶺，制定雅教育培尼訓計劃。（醫(yī)務(wù)科級）2．開展趣院、科兩疊級的質(zhì)量順與安全教鼓育和培訓非，有記錄?！驹翰浚ㄈt(yī)務(wù)科、拌科教科）民】【Ｂ】符熔合“Ｃ”蔑，并定期虛開展形式右多樣的全告員質(zhì)量與勸安全教育和培訓奪。（醫(yī)務(wù)借科、科止教科）【Ａ】符盛合“Ｂ”粱，并培訓稈效果明顯困。經(jīng)過培佛訓，全員添牢固樹立質(zhì)量徹和安全殖意識，潑管理人補員能運濫用PDC宰A方法持續(xù)改進質(zhì)銅量管理工蘋作，員工并能夠主動息參與?！驹翰浚坪Y教科、脈各科室剝）】質(zhì)祥量屆的失形破成質(zhì)量冰山印現(xiàn)象與三制層次結(jié)構(gòu)質(zhì)量形商成--饞-深在辱水下質(zhì)量表現(xiàn)素---冰貿(mào)山之頂水面冰商山醫(yī)院（仰療）質(zhì)設(shè)量管理設(shè)工具-筐---PDCA權(quán)循環(huán)PDC趙A循環(huán)五模式作敗為科學踏的工作馳程序，平最早由音美國的習統(tǒng)計學丑家休哈語特提出陜，19證50年淡由戴明寶（W.E嗓.De恩min滴g）博士在推美行全面質(zhì)即量管理工僑作中進行冊廣泛的應(yīng)命用，被稱糠為戴明環(huán)助。PDC轉(zhuǎn)A循環(huán)P——梁Pla固n恭計劃，貨確定方莫針和目稅標，活辱動計劃點.D——笑Do況執(zhí)行，雞實地去輔做，實論現(xiàn)計劃可內(nèi)容.C——繡Che俯ck英檢查竿，總結(jié)箏執(zhí)行結(jié)棋果，注激重效果山，找出問題刪.A——A艦ctio嬌n行動件，對總結(jié)盾結(jié)果進行階處理，未蓮解決的進靠入下一裙個循環(huán)嬌.PDC膚A循環(huán)Plan計劃收集資設(shè)料確定行動箭計劃Do實施實施行動扶計劃Che岔ck檢查收集績劇效資料徐，與以眠前的資搬料對比Acti捆on行動繼續(xù)執(zhí)行揀當前的行蔬動計劃或散調(diào)整/增播加行動計進劃從這里塞開始PDCA全：簡表程序項目：XXX資料P計劃與標準項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達到什么目標（What)?在何處（Where)？由誰負責完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓實施院科：培訓計劃、培訓內(nèi)容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄……C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）PDCA館循環(huán)的步囑驟PDCA深循環(huán)的4上個階段可險分為8個步驟：第一階牧段：計搏劃（P津）。P即計劃鍵，確定問沸題和目標爐，以及具咳體行動步磨驟的過程艱，是為了波實現(xiàn)組織格目標，對帶未來行動巖進行設(shè)計哄的活動過芝程，是制止定計劃、難實施計劃古，以及檢迎查評價計貌劃的工作霜過程。有計劃魄的工作族有利于碑實現(xiàn)組榴織目標秒；有利打于合理趟利用資墾源，提不高管理汪效率；仆同時也袖有利于美控制工架作等。俱任何計臉劃都要仰考慮5W1以H。PDCA壩循環(huán)的步妙驟根據(jù)計劃臉的作用時擁間、規(guī)模沙、約束程幸度和覆蓋炎面，可以萍將計劃分織為長期計們劃(超過嫩5年)、遲中期計劃感（2-4偵年）、短通期計劃（撞1年內(nèi)）籠；戰(zhàn)略性找計劃和戰(zhàn)蛛術(shù)性計劃難；指令性薯計劃和指圈導性計劃接；整體計股劃和局部屯計劃等。計劃工作燦的現(xiàn)在方夢法有滾動任計劃法、別標桿瞄準弓法等PDC菊A循環(huán)僑的步驟計劃（P讀）階段又僻可以具體捐分為4個步驟（列問題僵、找原因強、定目標碎、定方案治）1）分析商形勢（問你題、原因畝）：分析形瞇勢時要考林慮社會需婦要或服務(wù)占對象的需根求，考慮秒組織內(nèi)部趕的實力和攔資源情況支?？梢赃M導行SWO籍T分析：S（st告reng緩th）：番組織內(nèi)克部的優(yōu)勢書；W（w央eak揉nes崇s）：撲組應(yīng)織內(nèi)部汗的劣勢更；O（o數(shù)ppo皮rtu揪nit態(tài)ies色）：來京源于組誦織外部選可能存斗在的機怠遇；T（th前reat讓s）：控來源于鉤組織外部窗可能的威飲脅或不利影響。PDC遵A循環(huán)晶的步驟2）設(shè)際定目標：目標鞋的表達擴應(yīng)該是井“時間+要毅求+指標”。設(shè)災(zāi)立目標吼是應(yīng)滿萍足的條光件，可化以用SMA過RT黃完金原則體現(xiàn)。S(sp閃ecif筒ic)-充----瘡--明確蓋性：具體張標準，不盜能含糊和其籠統(tǒng)。M(me膚asur甚able金)---跡--衡量擇性，可度腸量。A（acc仇ept懲abl亞e）---可接受性懇：目標是做要能夠被缸執(zhí)行人所接受部。R（rea佩lis已tic）---滔-實際性存：指在鴉現(xiàn)實條煤件下是徒否可行剛、可操作。T（t乓ime桃d）-純---版---付-時限預(yù)性：完童成目標抗的時間訓限制。PDCA緞循環(huán)的步柴驟3）評估資墳源。4）擬定被荒選方案，罰比較方案騎，選定計屑劃方案，制定問輔助計劃叉。編制預(yù)職算，用預(yù)僚算的方式使計繡劃數(shù)字?；?。第二階段賓：實施（D）5）實施奴（D階段）：按照制定敗的計劃措白施認真執(zhí)敗行。PDC揉A循環(huán)普的步驟PDCA贈循環(huán)的步踢驟第三階度段：檢疫查（C）。6）檢查稱效果（C階段）傻：根據(jù)計劃鑄的要求，粥檢查實際探執(zhí)行的情憤況及結(jié)果津，評估執(zhí)淋行是否嚴技格及結(jié)果戀是否符合效預(yù)期目標余。PDC妥A循環(huán)芒的步驟第四階段兇：處理（A)。7）制定鞏疊固措施及司總結(jié)和下商一步打算體（A階段）：根日據(jù)檢查罰結(jié)果進喘行成效送分析和塌評價，旋總結(jié)成蟲功經(jīng)驗犁，反思址失敗教絞訓。8）總結(jié)滔和下一煤步打算這（A階段）：（介于劍兩循環(huán)獸之間）境：提出這名一循環(huán)叢中存在協(xié)的問題嗽，讓其遠轉(zhuǎn)入下奶一循環(huán)軟去解決畢。將本襲結(jié)果作浙為下一忙個循環(huán)豬的基本掩數(shù)據(jù)和僵資料，最形成一摟定的標千準、制尾度或規(guī)甚定，指忠導今后吉的工作堵。醫(yī)療質(zhì)討量管理彈方法：PDCAPDCA托循環(huán)八個狗步驟檢刪查實施計劃對肺策鞏固成果處理遺留是問題找問題找原因確定目縫標PDCAPDC普A循環(huán)膠的特點1、大芬環(huán)套小創(chuàng)環(huán)，小灰環(huán)保大氏環(huán)，互跪相促進琴，推動戚大循環(huán)APCDPDACPADCPACDPDC供A循環(huán)無的特點2、PD奇CA循環(huán)嬸是爬樓梯肢上升式的留循環(huán)，每肢轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)打量就提喉高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水離平改進新目標新目標不斷改進APDCAPCDACPDPLA鉆N（列問累題、找裹原因、線定目標吃、定計淋劃）1.壟分析現(xiàn)瘦狀，找儲出存在蓋的質(zhì)量組問題1.1樣確認問題1.2侵收集找和組織毀數(shù)據(jù)1.3睜設(shè)定祝目標和農(nóng)測量方療法2.幣分析產(chǎn)兼生質(zhì)量原問題的球各種原完因或影隆響因素3.找弱出影響質(zhì)貍量的主要紛因素4.圣制定措筒施，提恐出行動蜓計劃4.1絲式尋找秩可能的洋解決方渠法4.2導測試并選吵擇4.3襪提出行動靠計劃和相柿應(yīng)的資源8個步驟DO5.實岔施行動計咳劃CHE澡CK6.嫂檢查、次評估結(jié)潮果（分召析數(shù)據(jù)伯）ACTI雁ON7.雁標準化輩（鞏固計）和進靜一步推夕廣8.在禿下一個改誘進機會中浴重新使用露PDCA競循環(huán)PDC所A小結(jié)PDCA福與質(zhì)量持凱續(xù)改進（鈔CQI）質(zhì)量持續(xù)燦改進（c盛onti屑nuou憤squ可alit損yim令prov鹽emen舌t，C雙QI）CQI窩采用F酒OCU矮S-P棗DCA襯相結(jié)合遲的方法記。即通屬過FOCU什S（F：發(fā)現(xiàn)罷問題；O第：成立C籠QI小組崗；C：明遭確現(xiàn)行流肝程和規(guī)范您；U：問尤題的根本暈原因分析快；S：選盛擇流程改踏進的方案）來立項徹。利用P賠DCA毅（計劃瞞、實施濃、檢查崇、處理咬）的工晉作模式及來實現(xiàn)掩質(zhì)量不匙斷創(chuàng)新外。F-發(fā)現(xiàn)包問題O-成立錢改進小組C-明誼確現(xiàn)行罩流程和象規(guī)范U-出疼現(xiàn)問題窄的根本籍原因分尾析S-選擇籌可改進的梅流程P計劃D實施C檢查A處理“F”階段塔發(fā)抓現(xiàn)問題吧Fi夢nd屑ap涉roc童ess廳to叫im抗pro殿ve選擇有待河改進的問捷題高風險秋、高頻涼率、易瓶出問題確定CQ地I是解決滋該問題的男最佳途徑定義問題貍的范疇“F”階段矛發(fā)艱現(xiàn)問題儉Fi壘nd齊ap超roc片ess看to蹄im晝pro踢ve領(lǐng)導層牽指定的遼重要領(lǐng)膛域XX年遍醫(yī)院改安進目標亭：降低豪門診病明人均次塔費用內(nèi)/外雕部顧客盯的抱怨“CT蠢預(yù)約排瞎隊時間辮太長了料！”不良事喜件或近喚似錯誤嚴重不乏良事件“F”階段水發(fā)債現(xiàn)問題很Fi楊nd坑ap抬roc抓ess釀to番im亂pro尾ve監(jiān)控指址標的不質(zhì)良趨勢某病區(qū)某圾年滿意度幣調(diào)查的趨倘勢圖“O”階疑段窯成立C運QI小組憤Org武aniz京ea羽team徐tha貝tkn務(wù)ows貫the領(lǐng)proc稅ess確定C且QI小饒組組長從醫(yī)院的拘不同層面危恰當?shù)剡x夕擇小組成彼員必要時考確定一正位協(xié)調(diào)菊員指導輩小組工避作CQI小斜組成員達哲成一致的食改進目標6~10沈人“O”厲階段毫成立C沈QI小塘組Orga懼nize腿at禽eam脈that律kno成wst脫hep社roce坐ssCQI描小組是睬臨時性墨組織組長改進任務(wù)組織會議與委員會保持溝通成果報告成員原因分析采取措施參與改進“C”攜階段明確現(xiàn)期行流程抱和規(guī)范添；查找夕最新知秤識和有卷用的信紅息Clar進ify繪the馬curr襖ent羽know掉ledg心eof峰the驕pro耕cess畫出流耕程圖識別該流栽程所涉及維的人員、盤制度、方輕法、環(huán)境泥等信息找出關(guān)滅鍵質(zhì)量浙特性（臂KQC勞,K帥ey租Qua知lit兔yC胃har拌act搶eri洽sti評cs）建立流提程監(jiān)控怎指標并近收集數(shù)繩據(jù)“U”遮階段變問題的僚根本原傲因分析亂Un然der蒸sta批nd簡the拜ca孝use騾so丑fp暑roc漿ess懇va壓ria圾tio震n使用魚顆骨圖、震排列圖糧、散點鹽圖、控儲制圖等叉工具分求析數(shù)據(jù)深入理解膽當前存在剝問題與改們進目標之許間的差距Analyze環(huán)境事項設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人明員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人遣數(shù)患者病公情人員責任還心患者年齡血液制閑品業(yè)務(wù)人員數(shù)量危急值信息設(shè)備治療設(shè)環(huán)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房病床相關(guān)藥深物魚骨圖安全教期育操作常井規(guī)規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標等候區(qū)監(jiān)護人仔、陪人身份溝通手衛(wèi)生管理人員“S”汗階段丟選擇挑流程改亮進的方厘案

S窄ele草ct泛the趴pr借oce磨ss椒imp糖rov蘇eme怖nt運用頭接腦風暴猾法尋找蜘所有可敞能的改安進方案分析后鋸確定最名佳改進節(jié)方案對達到抓目標的午貢獻最搖大，而猾花費和允困難又王較少與醫(yī)院蹄宗旨相立一致一些措骨施可能府需要獲弊得批準賄后才能工執(zhí)行方案1方案2方案3方案4關(guān)鍵問題“P”階段階計劃階張段

P單lan軌th隆ei箱mpr霜ove帶men購ta歇nd心co嫌nti菜nue雪dd躁ata芝co前l(fā)le勿cti險on制定行寫動計劃勇和資料株收集與佳分析計隆劃，明定確：誰在什么唐時間內(nèi)完割成哪些任策務(wù)實施過迅程如何卷控制實施多速長時間在改進淚過程的嘗哪些環(huán)顆節(jié)實施波測量數(shù)據(jù)如烘何收集“D”擾階段羨實施薯階段鉗Do咸the涉im打pro勻vem降ent帳,d綿ata概col謊lec剝tio貍n,完and蘭an烘aly風sis實施改進半措施收集數(shù)據(jù)“C”階段閥檢查胞階段

C周heck踩and奔stu暫dyt庫her斥esul則ts檢驗數(shù)據(jù)攝收集是否若充分準確比較預(yù)期困目標與實享際結(jié)果的員差別得出結(jié)耽論保持對編流程的扶改變放棄改變進一步辨研究后孝定論“A”階段鵲處理狡階段尿Act漫to石ho涂ld溪the殊ga棍in劍and半to剛co蠅nti難nue治to蛾im光pro康ve年pro軋ces鏡s接受制度化繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行推廣從單一部門至全院放棄分析原因持續(xù)尋找進一步改進空間下一個PDCA總屢結(jié)計劃（稠P）是椅寫你要洽做的執(zhí)行（或D）是懼做你所邀寫的檢查（C鈴）是看你市所做的處理（A嶼）是指導坡你下一步釋該怎么做使用柏PDC拔A循逃環(huán)的方撐法進行述質(zhì)量管綱理與控樂制,剩形成偉質(zhì)量管燭理的良殖性循環(huán)只體系,閃可使庫質(zhì)量得霧到持續(xù)舍改進。質(zhì)量管壞理的常網(wǎng)用方法場與具體載工具質(zhì)量管理標桿學習頭腦風暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖PDCA某循環(huán)的運角用實例PDC鍵A循環(huán)鎖的運用網(wǎng)實例PDCA止舉例1:危機值餐管理的來PDC喇A持續(xù)瀉改進3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。PDCA許舉例1:危機值罩管理的偽PDC存A持扒續(xù)改寶進檢驗科危矮急值管理湯制度如下閱：檢驗科居在發(fā)現(xiàn)六出現(xiàn)上烤述危急視值時，陣在確認南儀器設(shè)膽備正常陣的情況俗下，立漢即復(fù)查昂，復(fù)查戀結(jié)果與言第一次肢結(jié)果吻糟合無誤謝后，立蔑即電話遵通知臨文床，并在在《檢浴驗危急逼值結(jié)果庭登記本釘》上詳勸細記錄貼，記錄箏上檢驗?zāi)腿掌?、墓患者姓邪名、病廊案號、拾科室床到號、檢虧驗項目逢、檢驗臭結(jié)果、逢復(fù)查結(jié)甜果、臨礎(chǔ)床聯(lián)系架人、聯(lián)鄭系電話孝、聯(lián)系拒時間（退min膚）、報由告人、溝備注等貨項目。PDCA崇舉例1:危機值管啞理的PD曬CA持滔續(xù)改進臨床科給室危急哪值管理冬制度如摸下：臨床科掠室由醫(yī)牙院統(tǒng)一筑制定危改急值登膜記本，桌登記內(nèi)套容包括子檢驗日估期、患尺者姓名盈、病案翠號、科肚室床號閣、檢驗秒項目、舊檢驗結(jié)施果、檢肝驗科報冠告人名指字，接嚴電話人絞員簽名叔及時間安，報告御醫(yī)師簽滴名及時塘間，處語理方法擴，效果勻評估等恒。醫(yī)務(wù)爺科不定慚期組織滲醫(yī)院質(zhì)寄量管理勝小組成親員進行巴檢查。某院20哄09年9旨月份制定原了危機值豎管理的相做關(guān)規(guī)定及璃流程.在疑執(zhí)行了近仰一年中,弓發(fā)現(xiàn)還存亡在危機值應(yīng)管理執(zhí)行秀不到位的段情況,比材如存在檢參驗危機值咽未能及時深處理的情屢況而造成慌病人家屬繭的投訴及酬糾紛(發(fā)耳現(xiàn)問題)咽.(經(jīng)統(tǒng)兇計,漏報彎率在3%重左右.)PDC鴉A舉例糟1:危機值儉管理的疾PDC側(cè)A持續(xù)改進P-pla朗n分析問題翼產(chǎn)生的原間因流程不壘合理?制度不背完善?制度執(zhí)盈行不到液位?召集檢植驗科，屆臨床科倆室主任跑、三級蜜醫(yī)師以及護士面長等人驚員召開屠會議，謙討論問斬題產(chǎn)生的原因，榜并作好記給錄(頭腦裂風暴法)武。P-pl淋an：分析危機值箱管理不許到位的鐘原因列出所蛾有的原等因:1.人茅員緊張票(3)2.工升作量大開(2)3.電腦擺速度慢(脹1)4.設(shè)壤備陳舊叔,處理褲速度慢掙(3)5.臨診床醫(yī)師凈未引起棵足夠的鏈重視(盆8)6.流趣程存在仁缺陷(欲5)7.檢驗半科與臨床年科室之間括缺少溝通絡(luò)(9)P-pl皂an：珠因果圖P-pla愧n：柏拉揪圖P-pla恰n：根據(jù)焰所分析的義原因制定婦整改的目段標和計劃目標:制定更加感合理優(yōu)化步的檢驗科慮危機值管齡理流程,趁加強危機柱值管理的酸落實,減渡少檢驗科機危機值管歸理的環(huán)節(jié)因漏洞，漏象報率控制崗在0.0攏5%，減慰少醫(yī)療差補錯的發(fā)生對。P-pla注n:計蔥劃針對前迅述的三油個最主妙要可控仗制因素覺制定:1、檢只驗科與爸臨床科策室之間牧缺少溝筐通解決辦法閃:每一個穩(wěn)月召開臨疼床科室與車檢驗科之撫間的碰頭腎會,就加汽強危機值刺管理進行宴協(xié)商,解教決落實碰雙到的困難舞,作好會引議記錄(按原始資料備的積累)2、…斜…P-pla鴨n:計擦劃臨床醫(yī)咳師未引塞起足夠?qū)m的重視醫(yī)教科南組織臨青床危機藥值相關(guān)鉆知識的息培訓，開并進行銅考核，堵將危機窩值管理勞納入醫(yī)照院綜合揮目標責箱任制管饒理，嚴龍格落實外，如果擴由于未毛嚴格按掠照危機劉值管理家執(zhí)行而岔造成醫(yī)脫療糾紛敬的，嚴睛肅處理神。（培訓污幻燈，蜂簽到表褲，學習帆記錄，全考核記尺錄，原昂始資料飼的累積北）P-pla燦n:計劃流程存在腔缺陷設(shè)計更悶合理優(yōu)閑化的流栗程，比謊如在原洗有流程補的基礎(chǔ)低上引進革電腦強漁制報告釋程序，掛如果檢安驗科危泄機值發(fā)煉出電腦鄙警示后疼，科室致內(nèi)電腦低不能再司進行其津他操作限，只能玻處理完痛危機值哈后才能耳進行其禮它操作恒。P-pla絹n:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設(shè)計流程D-Do醫(yī)護培訓危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check設(shè)計表單，進行危機值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據(jù)效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決D-do喉：執(zhí)行按計劃鍋書執(zhí)行帥。C-che沃ck檢查的目失的就是嚴茫格落實危卻機值相關(guān)圾管理的規(guī)萌定，通過概制定表單煙進行檢查他，并將問弄題進行匯癥總。以便嗓進行效果繁評價。C-ch后eck利：醫(yī)院危擔機值檢溜查表單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內(nèi)危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。效果評估科室內(nèi)認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。A-ac晝tio樂n（總結(jié)、馳固定、改丹進）總結(jié)經(jīng)驗身：比如經(jīng)戒過以上賄的整改彼，我院冷危機值郊的管理帖得到了芳進一步茶的加強晚，優(yōu)化臣了流程馬，并且從使得危獅機值漏點報率降可至0.何05%研以下甚緒至接近溝0。繭就達到扎了預(yù)期斤的效果替。結(jié)果詢可以通桌過圖示兩表示，避如下：PDCA尊循環(huán)遺留的問承題進入下冬一個PD兔CA循環(huán)狐中去解決拆。PDC蘿A舉例潑2：降低褥棚瘡發(fā)病薦率某醫(yī)院加炭強護理質(zhì)縮慧量管理降低褥瘡摔發(fā)病率(PD洗CA循徹環(huán)）PDC電A舉例背2：降低褥晶瘡發(fā)病桿率P：分衛(wèi)析操作存在的典問題1、皮桐膚受壓村時間過貍久，大營于2h歉。2、患者看被褥潮濕朵、有渣屑蛛，小便后河未及時更換。P：分乳析操作存在的冠問題3、護驗理操作舒方法粗仍暴，操服作過程牢有推、幕拉、拖等動作無，輕重不挎一；按摩辭時未緊貼夸皮膚，壓力盛輕重不一頑，未做到坐環(huán)形按摩杜。4、年另老體弱缸，久病竿臥床，窗高度水榮腫，惡章病質(zhì)等患者局蜜部皮膚營鈔養(yǎng)障礙。PDC僑A舉例掠2：降低褥砍瘡發(fā)病曾率P：分碧析操作存在的貸問題5、石膏洋、夾板使惰用長短不尊當，經(jīng)磨鈔擦致局部皮膚損傷撕。6、其詳他：氣斷圈、氣遷墊應(yīng)用義方法不盜當，如豬：充氣不均，錯表面粗糙鉛，放置錯寨位。PDCA拒舉例2：降低褥敏瘡發(fā)病誕率P：原因分參析1、護喊士：（1）厘責任心瘋差，怕特臟、怕喜累，交毫接班不清，工作挎不主動。（2）未己定時翻身許，患者局附部受壓時你間過久，延長翻身貨時間。（3）至素質(zhì)較秤差，態(tài)訪度差，渾不耐心俯解釋病課情，個別護士憲技術(shù)水運平差，蔥理論知絮識欠缺銜。P：原因左分析2、患者遺：營養(yǎng)障警礙，消影瘦，惡芳病質(zhì)，指年老體弱層，長期通高熱，兄水腫。3、管呼理：制度不旱嚴，人慢員配備鳴不及時簽，管理松懈查。P:原訴因分析P:制定攀褥瘡護理樹計劃制定褥瘡率護理計劃拒。按褥瘡護嫌理計劃，奧建立翻身莖記錄卡，闖每周有病曾房護士長煮組織護理君人員學習漲道德思想輪、業(yè)務(wù)理陸論知識。D:執(zhí)哪行管理起計劃、染措施D:執(zhí)行權(quán)管理計劃惱、措施病房護士侄長每日參器加護理床歲頭交接班津，了解掌翠握皮膚護祖理制度實油施了效果樣，并及時刻反饋信息罰。定期進行錫業(yè)務(wù)技術(shù)橋訓練和理黑論考核（伏每月1次淋），穩(wěn)步百提高業(yè)務(wù)侵技術(shù)水平盛。D:執(zhí)嘩行管理南計劃、扮措施加強醫(yī)歇德醫(yī)風那建設(shè)，呢提高整臘體服務(wù)送素質(zhì)。嚴格經(jīng)旦濟考核沖管理制檔度，工膊效掛鉤窄，獎罰分明。C:檢廁查、評映估按規(guī)定誼對執(zhí)行咳計劃的權(quán)情況、鐵效果進靈行檢查針和評估隆。Act高ion某：1、褥記瘡發(fā)生塵率降低午情況2、肯翁定有效闖方面3、去形除無效昌方面4、改璃進不足箭方面A：總結(jié)壟、固定、軌改進PDC黨A舉例菜3“確立之查對制廉度，識扇別患者贈身份”程序項目：確立查對制度，識別患者身份資料P計劃與標準就診患者施行統(tǒng)一標識的制度，門診及住院患者身份標識，重點部門患者使用“腕帶”等標識患者身份，嚴格執(zhí)行“查對制度”、“轉(zhuǎn)科交接登記制度”及有創(chuàng)操作和介入診療告知工作，正確的方法、程序、流程，相關(guān)人員職責等。

D培訓實施科教科：培訓計劃、培訓內(nèi)容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄C檢查醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部每月督查記錄（尤其是重點部門）科室：