連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)講義

連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)講義第1頁(yè)/共37頁(yè)連續(xù)心排血量[CCO]監(jiān)測(cè)的意義與臨床應(yīng)用第2頁(yè)/共37頁(yè)本次課程的內(nèi)容CO生理學(xué)原理（基礎(chǔ)概念）CO與SVO2、DO2、VO2、RVEDV的關(guān)系（綜合概念）CCO的測(cè)定（方法概念）CCO的意義和應(yīng)用（臨床概念）第3頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理①心室每分鐘輸出到周圍循環(huán)的血量

CO＝SV×HR＝5～6L/min

CI＝CO/BSA＝2.5～3.5L/(min·m2)Fick質(zhì)量守恒定律染料指示劑法多普勒超聲溫度稀釋法微創(chuàng)(動(dòng)脈波)測(cè)量法心排血量（CO）第4頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理②心排量（CO）的調(diào)節(jié)每搏量心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心室壁異常活動(dòng)第5頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理③

心率的調(diào)節(jié)正常心率＝118次/min－0.57×年齡交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)自主調(diào)節(jié)竇房結(jié)和房室結(jié)心室受體接受有髓鞘迷走神經(jīng)傳入纖維的支配第6頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）④前負(fù)荷定義：心室在舒張末期的血液容量前負(fù)荷RV前負(fù)荷CVP/RA正常值：2~6mmHgLV前負(fù)荷

PDA正常值：8~15mmHgPAWP/LAP正常值：6~12mmHg第7頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理⑤每博量的調(diào)節(jié)第8頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）⑥

后負(fù)荷

定義：心室收縮期射血進(jìn)入體循環(huán)或肺循環(huán)時(shí)心肌纖維的壓力或阻力RV：肺循環(huán)阻力LV：體循環(huán)阻力第9頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）⑦后負(fù)荷的臨床測(cè)定左心室后負(fù)荷體循環(huán)阻力（SVR）

SVR＝

正常值：800～1200dynes/sec/cm-5MAP－RAPCO×80第10頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）⑧

右心室后負(fù)荷肺循環(huán)阻力（PVR）

PVR＝正常值：＜250dynes/sec/cm-5MPAP－PAWPCO×80后負(fù)荷的臨床測(cè)定第11頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）⑨心肌收縮力心肌的變性肌力狀態(tài)心肌纖維縮短的速度和舒張第12頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）⑩

增強(qiáng)心肌收縮性的因素興奮交感神經(jīng)→收縮↑心率↑抑制副交感神經(jīng)→心率↑使用增強(qiáng)心肌收縮性的藥物抑制心肌收縮性的因素興奮副交感神經(jīng)→收縮↓心率↓抑制交感神經(jīng)→阻斷兒茶酚胺心肌缺血、梗死，低氧血癥和酸中毒使用抑制心肌收縮性藥物第13頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）⑾心肌收縮力評(píng)估收縮力每搏量每搏指數(shù)右心室每搏功指數(shù)（RVSWI=SVIx（MPAP-RAP）x0.0136）正常值：5~10gm-m/m2/beat左心室每搏功指數(shù)（LVSWI=SVIx（MAP-PAWP）x0.0136）正常值：45~65gm-m/m2/beat第14頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）⑿心室壁異?；顒?dòng)左心室壁運(yùn)動(dòng)異常：冠心病、二尖瓣狹窄瓣膜動(dòng)能異常第15頁(yè)/共37頁(yè)CO生理學(xué)原理⒀（END）CO增加的原因心率增快左心室容量增加（前負(fù)荷↑）回心血量增加外周血管擴(kuò)張（后負(fù)荷↓）內(nèi)、外性兒茶酚胺CO減少的原因心率變慢（興奮副交感）前負(fù)荷↓后負(fù)荷↑心肌收縮性減退第16頁(yè)/共37頁(yè)CO的綜合概念①CO與SvO2SvO2↓是組織氧合受損害的有代表性的最早的指標(biāo)SvO2＝SaO2－SvO2↑←CO↑

SvO2↓←CO↓VO2CO·K·HB第17頁(yè)/共37頁(yè)CO與DO2－VO2管理危重病人的一個(gè)最重要的目標(biāo)：就是要最大化氧運(yùn)輸來預(yù)防組織缺氧的發(fā)生。DO2＝CaO2×CO

VO2＝（CaO2－CvO2）×CODO2↓←CO↓

DO2↑←CO↑CO的綜合概念②第18頁(yè)/共37頁(yè)CO的綜合概念③CO與RVEDVEDV是左心室收縮前或在舒張末期時(shí)伸展心肌纖維的血液容量，RVEDV是前負(fù)荷的最重要標(biāo)志。RVEDV＝RAP/CVPCEDV＝SV/EFCVEDV↑→CO↑CVEDV↓→CO↓第19頁(yè)/共37頁(yè)

連續(xù)心排量測(cè)定

（CCO）第20頁(yè)/共37頁(yè)CCO的原理

熱稀釋導(dǎo)管的熱敏阻絲加熱周圍的血液產(chǎn)生溫暖的注射來代替冷注射產(chǎn)生一條沖刷曲線曲線下的面積仍然和心排量相等第21頁(yè)/共37頁(yè)第22頁(yè)/共37頁(yè)第23頁(yè)/共37頁(yè)第24頁(yè)/共37頁(yè)STAT模式/CCO顯示法

時(shí)間平均法第25頁(yè)/共37頁(yè)CCO和Bolus比較和標(biāo)準(zhǔn)的肺動(dòng)脈導(dǎo)管一樣安全消除了任何和bolus技術(shù)有關(guān)的潛在的感染控制問題心內(nèi)不注入冰水比bolus心排量更加準(zhǔn)確相對(duì)于bolus心排量，節(jié)約了醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間排除了和bolus技術(shù)相關(guān)的一些不準(zhǔn)確性CCO的臨床意義和應(yīng)用①第26頁(yè)/共37頁(yè)CCO的臨床意義和應(yīng)用②連續(xù)心排量和SvO2的臨床應(yīng)用提供對(duì)心臟功能的自動(dòng)、連續(xù)的評(píng)估排除了手動(dòng)Bolus測(cè)定心排量的需要提供更多的最新的信息來預(yù)防危象發(fā)生病情變化時(shí)，馬上干預(yù)評(píng)估病人對(duì)于干預(yù)的反應(yīng)第27頁(yè)/共37頁(yè)CCO的臨床意義和應(yīng)用③

分析臨床CCO的原則堅(jiān)持臨床病人個(gè)體差異性原則綜合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析對(duì)有心內(nèi)異常壓力、分流和心律失常的病人要具體分析注意自主呼吸和機(jī)械呼吸的差別第28頁(yè)/共37頁(yè)CCO的臨床意義和應(yīng)用④例1房顫對(duì)心排量的影響規(guī)則的竇性節(jié)律第29頁(yè)/共37頁(yè)

例2前負(fù)荷改變：血漿CCO的臨床意義和應(yīng)用⑤

第30頁(yè)/共37頁(yè)CCO的臨床意義和應(yīng)用⑥

例3氣管插管拔除后第31頁(yè)/共37頁(yè)CCO的臨床意義和應(yīng)用⑦

例4-1CCO合適嗎？一個(gè)56歲的老年男性，“常規(guī)”冠脈搭橋手術(shù)（CABG）。送到ICU時(shí)狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)間7:00pm8:00pm單位溫度3636.4℃SV4344mlHR8486BPMMAP9086mmHgCVP1012mmHgPAWP1614mmHgCCO3.46.2L/minHb99GramsSaO2（%）100100%第32頁(yè)/共37頁(yè)CCO的臨床意義和應(yīng)用⑧例4-2CCO合適嗎？一個(gè)56歲的老年男性，“常規(guī)”冠脈搭橋手術(shù)（CABG）時(shí)間7:00pm8:00pm單位溫度3636.4℃SV4344mlHR8486BPMMAP9086mmHgCVP1012mmHgPAWP1614mmHgCCO3.46.2L/minHb99GramsSaO2（%）100100%SvO2（%）7552%第33頁(yè)/共37頁(yè)CCO的臨床意義和應(yīng)用⑨

例5-1一個(gè)50歲的男性，心肌缺血，監(jiān)測(cè)如下：

其CCO適合他的組織需求嗎？a.適合b.不適合解釋……8/10胸痛

HR128BPMCCO6.2L/minMAP88mmHgCVP6mmHgSaO294%SvO251%PAOP16mmHg第34頁(yè)/共37頁(yè)CCO的臨床意義和應(yīng)用⑩例5-2HR115BPMCCO5.1L/minMAP84mmHgPAOP13mmHgCVP5mmHgSaO295%SvO261%

在應(yīng)用硝酸甘油和硫酸嗎啡治療后，病人主訴其胸痛為3/10，監(jiān)測(cè)如下：他的情況是：a.好轉(zhuǎn)b.惡化解釋……第35頁(yè)/共37頁(yè)例6

一個(gè)20歲的男性，腹部有一個(gè)槍擊傷口，監(jiān)測(cè)如下：該病人有一種代償反應(yīng)：a.高心排量，低SvO2，正常的CCO/氧攝取b.高心排量，高SvO2