第五節(jié)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病

目前一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)認(rèn)知目標(biāo)冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的治療原則教學(xué)目標(biāo)目前二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化:進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病進(jìn)展持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心

LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低

起始階段

內(nèi)膜增厚動(dòng)脈粥樣化形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能不全目前五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內(nèi)水餃”

目前六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)★冠心病定義

因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病。目前七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床類型

無(wú)癥狀性心肌缺血

心絞痛

心肌梗死缺血性心肌病猝死目前八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)一、心絞痛目前九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)心絞痛的定義穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛分類WhereWhat冠狀動(dòng)脈供血不足How急劇的、暫時(shí)的

缺血與缺氧臨床綜合癥目前十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作目前十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)★臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛1、部位2、性質(zhì)3、誘因4、持續(xù)時(shí)間5、緩解方式胸骨后或心前區(qū)為壓迫感或緊縮、堵塞、燒灼感體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷3-5分鐘停止活動(dòng)含服硝酸甘油迅速緩解目前十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)疼痛部位疼痛部位目前十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)體征：面色蒼白皮膚發(fā)冷血壓升高心率加快發(fā)作時(shí)

★臨床表現(xiàn)

目前十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)心電圖(ECG)發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法1、靜息心電圖2、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)3、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖輔助檢查發(fā)作時(shí)ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置發(fā)作后恢復(fù)正常目前十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)輔助檢查超聲心動(dòng)圖檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影及左室造影診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”核素201T1鉈，反映心肌缺血反映缺血區(qū)心室壁運(yùn)動(dòng)情況目前十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)處理要點(diǎn)（一）藥物治療1、發(fā)作時(shí)硝酸酯制劑2、緩解期硝酸酯制劑+β阻滯劑+鈣通道阻滯劑+阿司匹林原則★改善冠脈血液供應(yīng)減少心肌的耗氧量（二）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)（三）手術(shù)治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)目前十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)評(píng)估心前區(qū)疼痛的性質(zhì)并發(fā)癥（心肌梗死、出血、肺部感染、腎衰）輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無(wú)放射劇烈程度持續(xù)時(shí)間目前二十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)診斷疼痛——胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)知識(shí)缺乏——缺乏預(yù)防誘發(fā)因素及用藥知識(shí)潛在并發(fā)癥——心律失常，心肌梗死焦慮——與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)★措施（一）一般措施休息和運(yùn)動(dòng)保持適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)以不發(fā)生心絞痛為度飲食原則低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食1、控制總熱量2000千卡左右2、低脂飲食：300mg/天3、低鹽飲食：不超過(guò)4g/天4、限制含糖食物的攝入5、科學(xué)飲食可操作性目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)★措施（一）一般護(hù)理保持大便通暢習(xí)慣：定時(shí)排便飲食：多食纖維素，多飲水活動(dòng)：一定活動(dòng)量中醫(yī)護(hù)理：穴位按壓目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)措施（二）病情觀察生命體征心電監(jiān)護(hù)心電圖病人主訴胸痛部位、性質(zhì)程度、持續(xù)時(shí)間并發(fā)癥觀察心律失常急性心肌梗死目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)★措施（三）用藥血管擴(kuò)張性頭痛、低血壓、暈厥硝酸酯類

起效

作用消失1-2分鐘30分鐘觀察藥物不良反應(yīng)藥物使頭面部血管擴(kuò)張所致掌握藥物濃度和輸液速度（10滴/分）病人輸液期間宜平臥，并檢測(cè)血壓不良反應(yīng)的預(yù)防目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)心肌梗死目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)猝死離我們有多遠(yuǎn)？目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)缺血性心臟?。喝虻谝晃凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告

目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)背景我國(guó)2009年部分城市前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成DeathRateof10MainDiseasesinCertainRegionin2009(Total)順位死亡原因死亡率1/100000構(gòu)成比1惡性腫瘤MalignantNeoplasms167.5727.012心臟病

HeartDisease126.2720.773腦血管病

Cerebrovascular128.8220.364呼吸系病

RespiratoryDisease65.4010.545損傷及中毒

Injury&Poisoning34.665.59目前三十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)背景發(fā)病率病死率高危因素增加：人口老齡化血清膽固醇升高高血壓患病率增加吸煙35-64歲之間有高危因素者占總?cè)丝诘?/3介入治療的日趨成熟介入方法的多樣化目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)定義冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血心肌壞死分類：非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供進(jìn)一步減少或中斷心肌嚴(yán)重持續(xù)地急性缺血用力大便晨6時(shí)至12時(shí)飽餐特別大量脂肪餐目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)胸痛癥狀胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂部位持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間更嚴(yán)重程度休息或口服硝酸甘油無(wú)效處理壓榨樣痛或緊縮感，常伴有瀕死感性質(zhì)疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、白細(xì)胞增高心律失常：24小時(shí)內(nèi)室性心律失常最多嚴(yán)重可室顫死亡休克：心力衰竭：主要為急性左心功能不全心源性休克癥狀目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)體征下降血壓HR增快或減慢，心音低鈍心臟肺水腫肺淤血呼吸目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)高危因素目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)心絞痛和AMI的鑒別要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞累、激動(dòng)、受寒、飽食等不常有4.時(shí)限短，1—5分或15分以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2d5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓

升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至休克

目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)乳頭肌斷裂或功能失調(diào)心臟破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后綜合癥

臨床表現(xiàn)（發(fā)生率50％主要為左心衰、心源性休克）休克、阿斯綜合癥左心室附壁血栓脫落（發(fā)生率10％主要為心包炎）并發(fā)癥目前四十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查心肌壞死標(biāo)記物增高（非常重要?。┘〖t蛋白肌鈣蛋白最早出現(xiàn)（2h；12h；24h）特異性差持續(xù)最長(zhǎng)（3—4h；11—24h；10—14d）特異性最高持續(xù)（2—4h；16—24h；3—4d）特異性居中

最大意義是診斷具有時(shí)效性肌酸激酶同工酶（CK-MB）目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)輔助檢查目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)輔助檢查目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)輔助檢查放射性核素心肌顯像超聲心動(dòng)圖冠脈造影冠脈造影（CAG）金標(biāo)準(zhǔn)!目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)治療一、緊急措施院前急救監(jiān)測(cè)：冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）心電監(jiān)護(hù)二、一般治療1．鎮(zhèn)靜止痛①哌替啶；②嗎啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5~10mg；2．休息急性期需臥床一周3．吸氧最初幾天，6~10L/min4.建立靜脈通道原則：維持心臟功能防止梗死擴(kuò)大減少缺血范圍目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)三、再灌注心肌1．溶栓

心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）2．急診冠狀動(dòng)脈介入治療四、抗凝五、治療并發(fā)癥

1、室性心律失常：利多卡因；直流電除顫2、心力衰竭主要是急性左心功能不全，卡托普利（開搏通）3、休克補(bǔ)充血容量、升壓藥及血管擴(kuò)張劑極化液：KCl1.5g+Ins10u+10%GS500ml，qd/bidA(Asprin)、B（β-R阻滯劑）、C（ACEI）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h內(nèi)回降50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）冠脈造影顯示血管再通非ST段抬高不宜溶栓治療目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)ISIintracoronarystentimplantation治療介入治療目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前五十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)評(píng)估心前區(qū)疼痛的性質(zhì)并發(fā)癥（心律失常、心力衰竭、心源性休克）輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無(wú)放射劇烈程度持續(xù)時(shí)間目前五十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)診斷1．疼痛心前區(qū)痛：與心肌缺血壞死有關(guān)2．自理缺陷與絕對(duì)臥床休息有關(guān)3．活動(dòng)無(wú)耐力與心臟泵血能力下降有關(guān)4．心輸出量減少與心肌壞死有關(guān)5．氣體交換受損與心功能衰竭有關(guān)6．焦慮/恐懼與疼痛、害怕死亡等有關(guān)7、便秘與臥床休息、活動(dòng)減少有關(guān)8、潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭√√√√√√目前五十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十六點(diǎn)措施

發(fā)病后1～3天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息發(fā)病后3天后可在床邊活動(dòng)發(fā)病后1周后可在病房?jī)?nèi)活動(dòng)出院后休息3月休息以下情況應(yīng)減少或停止活動(dòng)明顯勞累、頭痛、