惡性腫瘤的化學(xué)治療

目的(mùdì)要求了解(liǎojiě)腫瘤化療的適應(yīng)證及其本卷須知。掌握化學(xué)治療常見的不良反響。熟悉不良反響的處理方法。第一頁，共83頁。1癌癥的治療(zhìliáo)方法外科手術(shù)治療。放射治療?；瘜W(xué)(huàxué)藥物治療。生物治療。中醫(yī)中藥治療。第二頁，共83頁。2手術(shù)治療局部(júbù)治療三大治療手段放射治療化學(xué)治療全身治療生物治療療效有待研究中醫(yī)藥治療輔助、調(diào)節(jié)治療惡性腫瘤治療(zhìliáo)方法及評價(jià)第三頁，共83頁。3各種治療(zhìliáo)手段的適應(yīng)癥和缺點(diǎn)(一)治療手段主要適應(yīng)癥主要限制或缺點(diǎn)手術(shù)治療局限性腫瘤①.局部擴(kuò)散②.潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③.手術(shù)創(chuàng)傷巨大放射治療局限性放射敏感腫瘤①.劑量限制性②.放射抗拒③.潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移④.放射線反應(yīng)第四頁，共83頁。4各種治療手段(shǒuduàn)的適應(yīng)癥和缺點(diǎn)(二)治療手段主要適應(yīng)癥主要限制或缺點(diǎn)生物治療體積小的殘余瘤,早期近年:晚期特異性高①.直接殺瘤效力不夠強(qiáng)②.劑量大時(shí)毒性明顯③.限制:花費(fèi)較大中醫(yī)中藥治療防治放\化療反應(yīng),手術(shù)放\化療后鞏固①.直接殺瘤效力不足②.目前無特定療效方劑③.使用不方便(煎藥)第五頁，共83頁。5各種治療(zhìliáo)手段的適應(yīng)癥和缺點(diǎn)(三)治療手段主要適應(yīng)癥主要限制或缺點(diǎn)化學(xué)治療晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤,潛在轉(zhuǎn)移惡性體腔積液①.一級動力學(xué)②.選擇性目前還不高③.對Go細(xì)胞無效④.毒性⑤.隱蔽所(CNS、睪丸⑥.抗藥性第六頁，共83頁。6化療概述(ɡàishù)－概念腫瘤化學(xué)治療應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細(xì)胞，是一種全身性的治療手段。與適于局限性腫瘤的腫瘤外科學(xué)和放射學(xué)有著本質(zhì)(běnzhì)的不同，是腫瘤綜合治療重要手段之一。第七頁，共83頁。7化療概述－開展(kāizhǎn)里程40年代：氮芥應(yīng)用于淋巴瘤50年代：甲氨喋呤等抗代謝藥應(yīng)用于血液腫瘤，兒童急淋短暫緩解70年代：順鉑、阿霉素等廣泛應(yīng)用，化療從姑息向根治性過度，ALL、HD、絨癌等腫瘤治愈.80年代：輔助和新輔助化療概念的形成90年代:紫杉類、喜樹堿類等、生物反響(fǎnxiǎng)調(diào)節(jié)劑、腫瘤成熟誘導(dǎo)分化劑、輔助治療G-CSF、止吐藥第八頁，共83頁。8化療(huàliáo)概述－開展里程20世紀(jì)下半葉以細(xì)胞毒藥物為主，新的藥物不斷出現(xiàn)20世紀(jì)末~21世紀(jì)細(xì)胞毒藥物繼續(xù)(jìxù)開展分子靶點(diǎn)藥物生物治療和基因治療開展迅速第九頁，共83頁。960年來腫瘤(zhǒngliú)化療取得的成績某些腫瘤獲得(huòdé)治愈HD、ALL、非何杰金氏淋巴瘤(某些類型)、絨癌、睪丸腫瘤〔生殖細(xì)胞〕、腎母細(xì)胞瘤〔Wilm’s〕、胚胎性橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤〔Ewing’s〕、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等.晚期實(shí)體癌化療療效仍不滿意，但總生存有提高晚期乳腺癌、腸癌、胃癌、非小細(xì)胞肺癌等多數(shù)實(shí)體腫瘤提高了某些腫瘤手術(shù)后的生存乳腺癌、腸癌、骨肉瘤等.提高了某些腫瘤手術(shù)切除的時(shí)機(jī)頭頸癌、直腸癌、卵巢癌等

D第十頁，共83頁。10抗腫瘤藥物(yàowù)的分類及作用機(jī)理第十一頁，共83頁。11抗腫瘤藥物(yàowù)的分類按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按來源(láiyuán)和藥理學(xué)分烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝(dàixiè)藥微管蛋白抑制劑拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑激素類第十二頁，共83頁。12細(xì)胞周期動力學(xué)細(xì)胞(xìbāo)死亡(sǐwáng)G1SG2M增殖(zēngzhí)細(xì)胞無增殖G0期第十三頁，共83頁。13細(xì)胞增殖(zēngzhí)周期各時(shí)相的特點(diǎn)時(shí)相時(shí)間特點(diǎn)G0期（休止期）不定休止?fàn)顟B(tài)G1期（DNA合成前期）數(shù)小時(shí)至數(shù)天合成RNA（關(guān)鍵是mRNA）與酶蛋白S期（DNA合成期）2～30小時(shí)合成DNA和組蛋白G2期（DNA合成后期）2～3小時(shí)繼續(xù)合成RNA與蛋白質(zhì)M期（細(xì)胞分裂期）1~2小時(shí)細(xì)胞有絲分裂，染色體平均分布到兩個(gè)子細(xì)胞第十四頁，共83頁。14化療藥物(yàowù)的細(xì)胞動力學(xué)分類類型作用對象作用特點(diǎn)代表藥物細(xì)胞周期非特異性藥物主要?dú)℅0期在內(nèi)的所有細(xì)胞殺傷作用快而強(qiáng)，療效與劑量有關(guān)，與用藥時(shí)間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細(xì)胞周期特異性藥物對增殖期某一時(shí)相的腫瘤細(xì)胞有殺傷作用殺傷作用緩慢，療效與與用藥時(shí)間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L－門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素S期：抗代謝藥為主，5Fu，Xeloda等G2期：博萊霉素、平陽霉素M期：植物堿類為主第十五頁，共83頁。15S期G2期M期G1期靜止(jìngzhǐ)期G0烷化劑抗腫瘤抗生素

抗代謝(dàixiè)藥博萊霉素長春堿類細(xì)胞周期非特異性藥物(yàowù)細(xì)胞周期特異性藥物

自然死亡細(xì)胞群第十六頁，共83頁。16細(xì)胞毒性(dúxìnɡ)藥物作用于DNA化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素影響核酸合成的藥物：抗嘌呤(piàolìng)、嘧啶合成藥，阿糖胞苷作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿TOPO異構(gòu)酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11激素類藥抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮抗雄激素類藥：氟它胺LH-RH沖動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通生物反響調(diào)節(jié)劑干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽單克隆抗體類美羅華、賀塞汀其它抗新生血管生成劑酪胺酸酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi)細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑

抗腫瘤化療藥物的分類第十七頁，共83頁。17嘌呤(piàolìng)核苷酸嘧啶(mìdìnɡ)6－巰基嘌呤硫鳥嘌呤脫氧核苷酸DNARNA〔tRNA、mRNA、核蛋白體〕蛋白質(zhì)微管(wēiɡuǎn)酶類抑制嘌呤合成抑制核苷酸轉(zhuǎn)變氨甲喋呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成氟尿嘧啶阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能博萊霉素?fù)p傷DNA阻礙修復(fù)烷化劑、順鉑、絲裂霉素與DNA交叉聯(lián)接三尖杉酯堿抑制蛋白質(zhì)合成L－門冬酰胺酶VP16、HCPT、ADM抑制TOPO酶Ⅰ或Ⅱ放線菌素D抑制RNA合成嵌入DNA長春堿類促使微管解聚紫杉類促使微管聚合羥基脲、脫氧胞苷抑制核苷酸復(fù)原酶

作用機(jī)理第十八頁，共83頁。18腫瘤(zhǒngliú)化學(xué)治療的實(shí)施第十九頁，共83頁。19化療的目的(mùdì)●姑息性化療：●根治性化療：●輔助化療：

●新輔助化療：第二十頁，共83頁。20姑息(gūxī)性化療的策略1.延長生存時(shí)間；2.提高生活(shēnghuó)質(zhì)量；3.減輕病癥。第二十一頁，共83頁。21根治性化療(huàliáo)的策略1.使用最有效的多種藥物聯(lián)合化療方案；2.每種藥的劑量(jìliàng)要足夠，尤其是首程，盡量用至每種藥物的MTD；3.反復(fù)多個(gè)療程以求對腫瘤有最大殺傷；4.療程間歇期盡量縮短(加強(qiáng)支持措施)；5.為減少抗藥性，必要時(shí)使用交替聯(lián)合化療。第二十二頁，共83頁。22輔助(fǔzhù)化療的原理1.許多腫瘤術(shù)前已存在超出手術(shù)范圍外的微轉(zhuǎn)移灶；2.原發(fā)瘤切除后，剩余腫瘤生長加速，對藥物敏感性;3.腫瘤體積越小，生長比率越高，對化療越敏感；4.腫瘤開始治療越早，抗藥細(xì)胞出現(xiàn)越少；5.綜合以上，對微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行早期治療，藥物療效(liáoxiào)提高，抗藥時(shí)機(jī)減少，治愈可能性增加。第二十三頁，共83頁。23輔助(fǔzhù)化療的策略1.對象：預(yù)后差，高危險(xiǎn)復(fù)發(fā)，一般情況好的病人；2.化療方案：該種腫瘤晚期病變(bìngbiàn)療效最好的方案；3.劑量強(qiáng)度：足夠，每種藥用至接近人體MTD；4.開始時(shí)間：盡快，一般術(shù)后2~4周；5.療程數(shù)：多個(gè)，一般6個(gè)月以上(半年至1年)。第二十四頁，共83頁。24輔助化療(huàliáo)的現(xiàn)狀疾病輔助化療結(jié)果乳腺癌CMF、CAFDFSQOL改善，根治改良骨肉瘤T10、T12DFSQOL改善，保留肢體結(jié)腸癌FOLFOX、DFS復(fù)發(fā)減少40%生存30%直腸癌FU/LV、放射DFS復(fù)發(fā)減少24%NSCLCTC、PNDFSQOL改善胃癌ECF、PF復(fù)發(fā)減少軟組織肉瘤MAIDDFS，復(fù)發(fā)減少第二十五頁，共83頁。25大腸癌輔助化療(huàliáo)的進(jìn)步1990-19945FU/Lev（或5FU/LV）1996-19985FU/LV>5FU/Lev（Lev無效）19985FU/LV：6mo=12mo;HDLV=LDLV2001老年人=青年人20025FU灌注安全性>iv推注2003FOLFOX4>5FU/LV（MOSAIC）2004Xeloda=5FU/LV（Mayo）第二十六頁，共83頁。26乳腺癌輔助(fǔzhù)化療的進(jìn)步1976Fisher絕經(jīng)前腋窩淋巴結(jié)(+)，口服L-PAM2年1985Bonadonna絕經(jīng)前腋窩淋巴結(jié)(+)，CMF×61989EBCTCGER(-)，N(-)病人，CMF仍有效1994BonadonnaCAF的劑量強(qiáng)度，高>中>低(OS)1995Bonadonna序貫ADM×4→CMF×8優(yōu)于交替ADM/CMF1997NSABPB-20N(-)ER(+)，CEF+TAM>單用TAM2000NIH共識CA(E)F>CMF，受體(+)，化療+TAM>TAM2001St.GallenT>1cm，CA(E)F或AC×(4-6)2002SWOGAC×4→Taxol×4第二十七頁，共83頁。271.使巨大腫瘤縮小利于隨后的手術(shù)(shǒushù)、放療；2.縮小腫瘤，改善供血供氧，對隨后放療敏感；3.及早開始治療可能存在的微小轉(zhuǎn)移；4.可觀察到腫瘤對化療的反響。新輔助(fǔzhù)化療的好處第二十八頁，共83頁。281.腫瘤縮小，原來范圍變得不清楚，以致手術(shù)范圍難以確定；2.化療無效(wúxiào)，失去隨后手術(shù)的可能性；3.因化療的嚴(yán)重毒性，需推遲方案中的手術(shù)；4.術(shù)后合并癥可能增加；5.腫瘤消散，患者有可能拒絕下一步的手術(shù)。新輔助化療(huàliáo)的缺點(diǎn)第二十九頁，共83頁。29●了解類型及分期：根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，針對不同類型、不同分期腫瘤的臨床及生物學(xué)特點(diǎn)和開展趨勢，制定具體的化療方案?！翊_定治療(zhìliáo)目標(biāo)：根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療〔輔助化療〕還是術(shù)前化療〔新輔助化療〕等。制定化療方案(fāngàn)的原那么第三十頁，共83頁。30制定化療方案(fāngàn)的原那么●了解患者的既往治療：既往從未化療過的患者，應(yīng)選用一線有效率較高的化療方案；假設(shè)為復(fù)治病人，應(yīng)考慮改用二線化療方案?！衲[瘤化療的個(gè)體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧(jiāngù)其既往化療有效性、不良反響等各個(gè)方面因素?！癖M可能采用聯(lián)合化療：在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。第三十一頁，共83頁。31間歇(jiànxiē)給藥連續(xù)(liánxù)給藥口服(kǒufú)給藥靜脈給藥靜脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動脈給藥動脈推注選擇性動脈灌注+栓塞持續(xù)動脈滴注化療的給藥途徑第三十二頁，共83頁。32化療(huàliáo)適應(yīng)證以內(nèi)科治療為主，療效較好，有的可達(dá)根治(gēnzhì)的腫瘤已有播散多發(fā)轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤癌性胸腹和心包積液某些癌癥所致的上腔靜脈壓迫征、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等先期化療〔primarychemotherapy〕根治(gēnzhì)術(shù)后輔助化療第三十三頁，共83頁。33化療(huàliáo)本卷須知1．診斷明確:血液學(xué)：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細(xì)胞病。病理：惡性淋巴瘤、各種實(shí)體瘤。脫落細(xì)胞學(xué)：

化療藥物(yàowù)：不用于診斷性治療，不作為撫慰劑來使用第三十四頁，共83頁。34化療(huàliáo)本卷須知2．患者一般狀況(zhuàngkuàng)較好，血象與肝、腎功能、EKG正常3．制訂治療方案4．療程結(jié)束后進(jìn)行長期隨訪第三十五頁，共83頁。35化療(huàliáo)本卷須知5．停藥指標(biāo)：①用藥時(shí)間超過一般顯效時(shí)間，或積累劑量超過可能顯效的劑量，繼續(xù)用藥有效的時(shí)機(jī)不大者；②嘔吐頻繁影響病人進(jìn)食或電解質(zhì)不平衡(pínghéng)時(shí)；③腹瀉超過每日5次，或有血性腹瀉時(shí)；第三十六頁，共83頁。36化療(huàliáo)本卷須知④血象下降⑤病人感染(gǎnrǎn)發(fā)熱，體溫超過38℃以上⑥出現(xiàn)并發(fā)癥⑦出現(xiàn)重要臟器的毒性第三十七頁，共83頁。37化療(huàliáo)的毒副作用及其防治第三十八頁，共83頁。38分類方式類別內(nèi)容按時(shí)間急性用藥后1～2周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個(gè)月的毒副作用慢性超過3個(gè)月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時(shí)間后毒性消失，機(jī)體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機(jī)體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進(jìn)行性受損可能導(dǎo)致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng)血液毒性白細(xì)胞或/和中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速化療不良反響(fǎnxiǎng)的分類第三十九頁，共83頁。39主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，防止?jié)冃纬?，促進(jìn)損傷的恢復(fù)。化學(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞(shuānsè)型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚有色素沉著；血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達(dá)肌層。局部(júbù)刺激性第四十頁，共83頁。40第四十一頁，共83頁。41§用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)；§注藥前先向血管內(nèi)注入5~10ml生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)，以確保靜脈血管通暢；§應(yīng)選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)，防止在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí)內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端防止再次穿刺化療；§注射化療藥物時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或疼痛?；熕幬?yàowù)外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：第四十二頁，共83頁。42立即停止注射，制動(zhìdònɡ)并保存注射針頭盡量回抽殘留(cánliú)藥物可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，防止局部(júbù)按壓注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)屢次直至疼痛消失抬高患肢

化療藥物外滲后的處理步驟物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉第四十三頁，共83頁。43皮膚毒性

臨床表現(xiàn)：抗癌藥物常引起的全身皮膚毒性反響為脫發(fā)、皮膚色素沉著、角化過度及皮疹(pízhěn)。1．脫發(fā)許多抗癌藥物如阿霉素等蒽環(huán)類藥、環(huán)磷酰胺、放線菌素D、MTX、5-FU等均可引起脫發(fā)。脫發(fā)通常是可逆的，停藥1～2月后毛發(fā)可再生，恢復(fù)。

第四十四頁，共83頁。442．皮膚色素沉著放線菌素D、MTX、5-FU、博萊霉素等均有使皮膚對陽光(yángguāng)增敏的作用，使皮膚易于曬黑。白消安那么可使黑色素量增加，而使皮膚色素沉著。3．博萊霉素可使皮膚增厚、角化、色素沉著。第四十五頁，共83頁。45第四十六頁，共83頁。46皮膚毒性1．脫發(fā)目前還缺乏有效可行的方法(fāngfǎ)，應(yīng)向患者說明，停止化療后毛發(fā)?？梢栽偕⒒謴?fù)。佩戴假發(fā)是可行的方法(fāngfǎ)。2．化療患者應(yīng)防止日曬，皮膚角化及色素沉著停藥后多可恢復(fù)。第四十七頁，共83頁。47化療后會出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時(shí)常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后1~2周，2個(gè)月后到達(dá)頂峰，化療停止1~2個(gè)月開始再生。預(yù)防措施：§應(yīng)用(yìngyòng)性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，防止刺激性強(qiáng)的洗發(fā)用品；§防止使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭；§化療前應(yīng)用(yìngyòng)止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。脫發(fā)的預(yù)防(yùfáng)和護(hù)理第四十八頁，共83頁。48措施機(jī)制方法止血帶降低頭皮處藥物血漿濃度血壓計(jì)套帶套住發(fā)際下，使收縮壓保持在6.7kPa以上，持續(xù)到用藥后15分鐘冰帽頭皮血管暫時(shí)性收縮，減少到達(dá)毛囊細(xì)胞的藥物量在化療前10～15分鐘用冰帽覆蓋整個(gè)頭皮，持續(xù)到用藥后50～60分鐘預(yù)防脫發(fā)(tuōfà)的物理方法第四十九頁，共83頁。49表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎；嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡處理原那么：●對于過敏反響發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需要預(yù)防性抗過敏治療。●局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥；●如有全身(quánshēn)過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓藥或支氣管擴(kuò)張藥?；?huàliáo)藥物的過敏反響及處理原那么第五十頁，共83頁。50類別內(nèi)容特點(diǎn)急性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生多發(fā)生于用藥后1~2小時(shí)特別多見于初次化療者遲發(fā)性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物后超過24小時(shí)發(fā)生有時(shí)可持續(xù)數(shù)日預(yù)期性嘔吐應(yīng)用抗癌藥物之前發(fā)生是一種條件反射易感性由多種因素決定化療(huàliáo)藥物引起的消化道反響分類第五十一頁，共83頁。51化療(huàliáo)藥物胃腸道嗜鉻細(xì)胞與5-HT3受體結(jié)合(jiéhé)5-羥色胺〔5-HT〕嘔吐信號(xìnhào)通過迷走神經(jīng)嘔吐中樞〔孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)臟軀體運(yùn)動核〕破壞惡心嘔吐恐懼、焦慮等情緒血小板攝取↓胃腸道延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)〔CTZ〕5-HT3受體

直接刺激化療引起惡心嘔吐的機(jī)制

第五十二頁，共83頁。52藥物作用機(jī)制作用部位療效副作用激素類不明

一般消化道潰瘍、糖尿、類皮質(zhì)醇增多癥、水鈉潴留抗組胺類（非那根）抗血清素周圍系統(tǒng)及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪類（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周圍系統(tǒng)好低血壓、體溫降低、中樞受抑、肝功能損害胃復(fù)安抗-DOPA及抗5-HT3周圍系統(tǒng)及CNS較好嗜睡、乏力、錐體外系綜合征苯二氮卓類（安定）抗血清素大腦皮層一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受體結(jié)抗劑抗5-HT3CTZ和周圍系統(tǒng)好頭痛、便秘、輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高常用止吐藥物分類(fēnlèi)及作用機(jī)理第五十三頁，共83頁。53●急性(jíxìng)嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥?；熞饑I吐的處理(chǔlǐ)原那么第五十四頁，共83頁。54中醫(yī)(zhōngyī)處理惡心嘔吐和劑旋復(fù)代赭湯心下痞硬、噫氣不除者，兼見便秘(biànmì)代赭石：旋復(fù)花：生姜比例1：3：5半夏瀉心湯上嘔中痞下利，嘔而腸鳴，心下痞者；第五十五頁，共83頁。55小柴胡湯胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩(xīnfán)喜嘔柴胡桂枝湯五苓散飲水即吐：水逆第五十六頁，共83頁。56呃逆利多卡因：50~100mg肌肉注射或50~100mg參加至5%葡萄糖液40~100ml中靜脈注射尼可剎米：0.375g肌肉注射硫酸鎂：氟桂利嗪膠囊：10mg，po，qn阿普唑侖片：0.4mg，每天3次新斯的明與氯丙嗪：新斯的明注射液1mg、氯丙嗪注射液25mg參加0.9%氯化鈉注射液50ml，采用(cǎiyòng)每次30~40ml鼻飼或口服，空腹時(shí)服用最正確，每次4~6h重復(fù)1次。旋復(fù)代赭湯加生龍牡、柿蒂針灸指壓攢竹、翳風(fēng)穴針刺內(nèi)關(guān)、足三里第五十七頁，共83頁。57第五十八頁，共83頁。58抗腫瘤藥物(yàowù)粘膜(zhānmó)完整性破壞小腸吸收面積(miànjī)減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功能障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣化療引起腹瀉的機(jī)制

發(fā)生率75%第五十九頁，共83頁。59●每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)立即停止化療并需要及時(shí)對癥治療；●輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止；●腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者(huànzhě)需要補(bǔ)充足夠的能量，維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生；●大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對大腸桿菌感染?！駥τ谟?-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉可能會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的腹瀉大多會自行緩解?；熕幬镆鸶篂a的治療(zhìliáo)原那么第六十頁，共83頁。60洛哌丁胺〔易蒙?！趁擅撌ⅰ菜济苓_(dá)〕第六十一頁，共83頁。61甘草瀉心湯傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得(bude)安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。狐惑。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部那么聲嗄，甘草瀉心湯主之；赤石脂禹余糧湯傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。第六十二頁，共83頁。62臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻(gěngzǔ)、飲食因素、長期臥床等。●多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便；●進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，有助于胃腸道蠕動；●適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水；●對于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。

便秘(biànmì)的原因防治(fángzhì)便秘的措施第六十三頁，共83頁。63三黃片：心煩(xīnfán)、口苦，心下痞滿不適者，或兼見咯血、吐血者蓯蓉通便口服液開塞露、灌腸第六十四頁，共83頁。64●白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素有關(guān)(yǒuguān)。●中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)時(shí)間與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜?xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性。化療(huàliáo)后白細(xì)胞減少癥第六十五頁，共83頁。65發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降(xiàjiàng)時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時(shí)，需要考慮以下三個(gè)問題：①化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；②化療開始和結(jié)束的時(shí)間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降(xiàjiàng)的時(shí)間；③患者的KPS評分情況和有無感染的易感因素。Ⅰ、II度抑制，不需要使用G-CSF；III/IV度抑制需要G-CSF支持，必要時(shí)輸注白細(xì)胞。治療中性粒細(xì)胞下降(xiàjiàng)的原那么第六十六頁，共83頁。66益血生膠囊復(fù)方皂礬丸九圣升血湯方：黨參(dǎnɡcān)20g，黃芪45g，陳皮15g，女貞子30g，雞血藤30g，薏苡仁30g，當(dāng)歸15g，枸杞20g，淫羊藿15g。李艷麗，郭岳峰.九圣升血湯防治化療致白細(xì)胞減少癥療效觀察.中國中醫(yī)急癥，2002，11〔5〕：355.第六十七頁，共83頁。67簡易(jiǎnyì)隔離入住簡易的層流床并更換(gēnhuàn)床罩，消毒床單位每日對房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30min，室內(nèi)用具用％肝炎(ɡānyán)靈消毒液擦洗一遍進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時(shí)需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離

常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用對于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng)當(dāng)WBC≤0.5×109/L或ANC≤0.5×109/L時(shí)保護(hù)性隔離措施第六十八頁，共83頁。68導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物(yàowù)大多會同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物(yàowù)主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？芍谅匝“鍦p少。原因(yuányīn)●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板?！衲承┘?xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用，可使化療后血小板減少的時(shí)間顯著縮短?！裎覀冋J(rèn)為在血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí)，可考慮使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向(qīngxiàng)時(shí)除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。治療原那么化療后血小板減少第六十九頁，共83頁。69●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動剃須刀，防止皮膚傷口；●刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，防止牙齦出血；●防止進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位(bùwèi)、時(shí)間，有無消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽凇⒈钦衬じ闪岩鸪鲅?。護(hù)理(hùlǐ)措施預(yù)防措施第七十頁，共83頁。70類型發(fā)生時(shí)間臨床表現(xiàn)急性毒性（急性心肌炎）多在用藥過程中發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短非特異性心電圖變化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亞急性毒性常發(fā)生在第1或第2療程給藥后4周內(nèi)心包炎、心肌缺血和心功能障礙，充血性心力衰竭慢性毒性多在常規(guī)劑量治療后6～8月發(fā)生心肌?。旱脱獕?、竇性心動過速或過緩、心室肥大、心肌勞損、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗腫瘤藥物心臟(xīnzàng)毒性的分型心臟(xīnzàng)毒性第七十一頁，共83頁。71藥物推薦劑量柔紅霉素500～600mg/m2阿霉素450～550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX聯(lián)用或心臟、縱隔同時(shí)或曾經(jīng)放療者應(yīng)減至300～450mg/m2表阿霉素以往未曾用過阿霉素者，最高累積量為900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于550mg/m2，則用量為阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超過1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素，則總量應(yīng)在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系數(shù)為表阿霉素的2倍常用(chánɡyònɡ)蒽環(huán)類藥物的推薦累積量第七十二頁，共83頁。72病理改變機(jī)制代表藥物肝細(xì)胞損傷壞死抗腫瘤藥物或其代謝產(chǎn)物對肝細(xì)胞的急性、直接作用L－ASP、MTX、CLB、6－MP肝纖維化不明MTX（小劑量長期應(yīng)用）靜脈閉塞抗腫瘤藥物引起肝靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致非血栓性靜脈閉塞，進(jìn)而發(fā)生小葉中心出血，肝細(xì)胞壞死常規(guī)劑量：CBP、DTIC、6－MP、6-TG高劑量：CTX、BCNU、CCNU、MMC藥物引起(yǐnqǐ)肝功能損害的類型及機(jī)制第七十三頁，共83頁。73藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、γ-GT等顯著升高，而臨床病癥不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有：●了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時(shí)檢查(jiǎnchá)肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別；●化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，防止高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)；●保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳〞；類固醇激素對改善病癥、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。化療(huàliáo)藥物肝損傷的防治第七十四頁，共83頁。74肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥侯群為特征?！裰饕“Y是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。●胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影?！穹喂δ茉囼?yàn)最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性通氣功能障礙、低氧血癥?！穹谓M織活檢是證實(shí)肺毒性(dúxìnɡ)的直接證據(jù)，其特點(diǎn)是：彌散性細(xì)胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞纖維化。臨床表現(xiàn)主要(zhǔyào)病癥和體征第七十五頁，共83頁。75●用藥前對患者身體狀況進(jìn)行全面評估，高齡、肺功能不良慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率高的藥物；●嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過300mg；BCNU、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2；BUS的閾值量為500mg；●BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物防止聯(lián)合使用或與放療同時(shí)應(yīng)用；●一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量(jìliàng)皮質(zhì)類固醇激素，逐漸減量并維持足夠長時(shí)間，配合有效抗生素預(yù)防可能發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療?；?huàliáo)藥物肺毒性的防治措施第七十六頁，共83頁。76腎毒性多發(fā)生于用藥后7~12天，一個(gè)月左右恢復(fù)，少數(shù)不可逆。臨床上多在復(fù)查腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn)BUN、Cr升高，GFR下降。●化療前評估患者的腎功能，常用指標(biāo)為：BUN、Cr、β2-MG等；對有多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強(qiáng)的化療藥；●使用DDP等腎毒性強(qiáng)的藥物時(shí)，要求應(yīng)用前、后6小時(shí)內(nèi)尿量保持在150～200ml/h，在后的2～3天內(nèi)維持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用藥水化需要5~7天；●使用MTX前一天水化、堿化尿液