胃癌病例討論

胃癌病例討論普外科馬華崇病情簡介患者男性，35歲，河北人，公務(wù)員主訴：腹脹伴惡心、嘔吐2月現(xiàn)病史：上腹脹為主，飯后加重嘔吐物為胃內(nèi)容無嘔血、無黑便無腹痛體重下降20Kg既往史：2年前發(fā)覺右腎結(jié)石，行體外沖擊波碎石術(shù)；發(fā)覺糖尿病11月，藥物控制好。個人史：少許飲酒、抽煙家族史：否定腫瘤家族史體格檢驗脫水貌，口唇干裂雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)（—）心肺（—）上腹飽滿，無壓痛、肌緊張，無反跳痛。未及明顯腫物。叩鼓音，震水音（+），腸鳴音正常肛門指診：未及腫物，無染血試驗室檢驗血常規(guī)：Hb168g/L生化全項：Alb27g/L，K+3.3mmol/L，Na+130mmol/L腫瘤標識物：（—）凝血四項：（—）內(nèi)窺鏡檢驗胃鏡（外院）：胃內(nèi)大量潴留液，胃竇部巨大腫物，伴幽門梗阻?；顧z病理：低分化腺癌，伴部分印戒細胞癌CT掃描胸片術(shù)前診療胃竇癌（cT3N1~2M0）幽門梗阻低滲性脫水低蛋白血癥2型糖尿病右腎結(jié)石碎石術(shù)后術(shù)前營養(yǎng)支持NRS2023營養(yǎng)評分：4分患者不能進食，無法腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)：卡文1920mlQd力太100mlQd

電解質(zhì)維生素微量元素胰島素靜脈補液：林格氏液、生理鹽水2023ml術(shù)前準備連續(xù)胃腸減壓溫鹽水洗胃QN配血青霉素皮試備皮手術(shù)——根治性遠端胃切除術(shù)術(shù)中所見：胃竇癌腫約6cm×5cm×5cm

侵透漿膜，與胰頭親密粘連Braun吻合空腸營養(yǎng)管腹腔引流管術(shù)后治療預(yù)防感染營養(yǎng)支持卡文1920mlQd力太100mlQd

電解質(zhì)、維生素、微量元素、胰島素術(shù)后第2天，開始空腸滴注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑糾正低蛋白血癥術(shù)后恢復(fù)“順利”術(shù)后第1天抜胃管、尿管術(shù)后第2天開始少許飲水術(shù)后第3天排氣術(shù)后第4天進清淡流食術(shù)后第7天抜除腹腔引流術(shù)后第9天拆線、出院術(shù)后病理及分期胃低分化腺癌，部分呈印戒細胞癌，侵達漿膜層，可見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，兩斷端切凈，少許胰腺組織中未見癌侵潤；淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移（11/14）病理分期：pT3N2M0IIIB期

第二次入院(術(shù)后18天)目旳：術(shù)后輔助化療入院前坐長途汽車3h，有顛簸主訴：進食較多后偶有噯氣、呃逆一般情況：營養(yǎng)中檔，自動體位切口愈合良好腹部無明顯壓痛腸鳴音正常第二次入院次日凌晨突發(fā)下腹疼痛連續(xù)性，劇烈難忍伴惡心，干嘔后嘔鮮血約200ml發(fā)燒38.6℃查體：切口愈合好臍下方明顯壓痛，肌緊張（±）無反跳痛，腸鳴音弱輔助檢驗血常規(guī)：

WBC18×109Hb9.4g/L生化全項：正常血AMY：230IU立腹片：無明顯異常急診CT掃描上腹發(fā)覺血腫，但下腹疼痛部位未見明顯異常診療腹痛待查胃癌術(shù)后右上腹血腫貧血賁門粘膜撕裂綜合征？處理暫推遲化療禁食水補液、抑酸、胃粘膜保護劑抗感染2天后病情變化腹痛減輕，但轉(zhuǎn)為臍右上方連續(xù)性痛，不劇烈黑便4次/天血色素進行性下降最低7.6g/L入院第三天忽然再次嘔血約300ml，含新鮮血塊右上腹痛明顯加重休克前期體現(xiàn)：大汗、四肢厥冷、精神緊張、口唇紫紺BP120/70mmHg,脈搏100次/min血常規(guī)Hb7.4g/L急救措施開放靜脈，迅速補液緊急輸血800ml急診胃鏡：賁門縱行裂傷1處，長約1cm

殘胃內(nèi)陳舊血性液100ml

胃腸吻合口一般，無潰瘍或出血急診CT掃描考慮：十二指腸殘端漏，腹腔出血，上消化道出血待查，賁門粘膜撕裂綜合征？急診二次手術(shù)術(shù)中所見：腹腔積血2023ml

十二指腸殘端周圍陳舊性血腫直徑約8cm

橫結(jié)腸系膜動脈搏動性出血十二指腸殘端粘膜外翻，漏口約1cm諸吻合口愈合良好

手術(shù)措施：橫結(jié)腸系膜血管縫扎止血十二指腸殘端內(nèi)置管引流十二指腸殘端附近置管引流盆腔引流術(shù)后治療措施預(yù)防感染營養(yǎng)支持卡文1920mlQd力太100mlQd

電解質(zhì)、維生素、微量元素、胰島素糾正低蛋白血癥鼓勵下床二次術(shù)后胃腸功能障礙腹脹胃腸減壓量增多術(shù)后5天時腸鳴音仍弱不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)腹痛、腹脹、腹瀉處理措施：靜脈營養(yǎng)+力太胃腸動力藥物、甘油灌腸口服杜密克目前情況

（二次術(shù)后兩周）進半流食傷口拆線，II