呼吸機(jī)臨床應(yīng)用瑞士菲萍系列呼吸機(jī)

呼吸機(jī)原理與臨床應(yīng)用

瑞士·菲萍系列呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)常頻呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)新生兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

內(nèi)容安排1、關(guān)于通氣的概念2、呼吸機(jī)參數(shù)的意義3、通氣模式詳解4、介紹菲萍呼吸機(jī)通氣方式呼吸支持經(jīng)鼻通氣機(jī)械通氣單水平CPAP雙水平CPAP常頻通氣高頻通氣控制通氣觸發(fā)通氣震蕩通氣阻斷通氣完全控制通氣（定壓）呼氣末無(wú)正壓呼氣末期施加正壓在IPPV模式下：

—按照設(shè)定參數(shù)進(jìn)行，強(qiáng)制性的向病人通氣，不考慮病人可能的自主呼吸。設(shè)置頻率即實(shí)際通氣頻率。IPPV（間歇正壓通氣）菲萍通氣界面呼吸機(jī)參數(shù)的意義吸氣峰壓PIP：功能是克服氣道阻力，及肺的順應(yīng)性，使胸肺

擴(kuò)張利于氣體輸入，調(diào)控病人吸入的潮氣量。臨床調(diào)節(jié)：根據(jù)監(jiān)測(cè)的吸入潮氣量大小，進(jìn)行調(diào)節(jié)呼氣末正壓PEEP:增加功能殘氣量,使塌陷的肺泡復(fù)原,使肺泡

分布至肺毛細(xì)血管周?chē)臻g,改善氧合。臨床調(diào)節(jié)：依病情及血?dú)夥治?、血氧飽和度進(jìn)行調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的意義一般肺部疾病PEEP設(shè)置3-5cmH2O;肺順應(yīng)性降低疾病選擇中高PEEP，但需要注意對(duì)循環(huán)的影響肺阻塞性疾病應(yīng)用PEEP有爭(zhēng)議,一般選擇2-3cmH2O顱高壓和心功能不全PEEP設(shè)置一般<5-10cmH2O;呼氣末正壓(PEEP潮氣量(VT)小兒生理狀態(tài)下6－8ml/kg計(jì)算；設(shè)置時(shí)需要考慮：1.生理無(wú)效腔：解剖無(wú)效腔（小兒約2ml/kg）＋肺泡無(wú)效腔（無(wú)血流灌注的通氣）；2.機(jī)械無(wú)效腔：靜態(tài)無(wú)效腔、動(dòng)態(tài)無(wú)效腔3.肺部病理改變：限制性通氣障礙及阻塞性通氣障礙；肺的保護(hù)性通氣策略

保護(hù)性肺通氣策略是指：

1、限制氣道壓力＜30CmH2O，防止產(chǎn)生氣壓傷

2、限制一定的潮氣量，避免肺過(guò)度充氣

3、允許較高的水平PaCO2，

4、給予一個(gè)較高水平的呼氣末正壓改善肺順應(yīng)性。有創(chuàng)通氣如何防止容積傷

容積傷產(chǎn)生的原因：機(jī)械通氣時(shí)，病人吸入的潮氣量主要由氣道壓力和肺的順

應(yīng)性以及氣道阻力決定，在PIP不變時(shí)當(dāng)病人肺的順應(yīng)性變好時(shí)，將產(chǎn)生較大的潮氣量，可能產(chǎn)生肺過(guò)渡膨脹，嚴(yán)

重時(shí)會(huì)產(chǎn)生容積傷。防控容積傷的對(duì)策：

要求呼吸機(jī)具有容量保證和容量限制兩種功能，根據(jù)病情

變化，自動(dòng)調(diào)整氣道壓力或吸氣時(shí)間以獲得最佳潮氣量。沒(méi)有容量保證和容量限制功能的呼吸機(jī)，只能人工調(diào)整

菲萍常頻通氣技術(shù)特點(diǎn)1、便于實(shí)施肺的保護(hù)性通氣：

所有的有創(chuàng)通氣模式都可以根據(jù)病人情況，選用具有防止肺過(guò)度膨脹的容量限制功能，或者選用具有防止病人通氣不足的容量保證功能。以方便實(shí)施兩種肺的保護(hù)性通氣。

容量限制：最小潮氣量可設(shè)置為1mL

容量保證：最小潮氣量可設(shè)置為1.2mL2、采用智能化的同步方式：

在設(shè)定的觸發(fā)水平下，根據(jù)病人呼吸狀態(tài)的變化，自動(dòng)跟蹤調(diào)整觸發(fā)門(mén)限值。具有及高的人機(jī)協(xié)調(diào)水平。無(wú)自適應(yīng)功能的觸發(fā)方式，必需通過(guò)醫(yī)生根據(jù)嬰兒呼吸變化來(lái)頻繁調(diào)整，否則會(huì)造成嬰兒長(zhǎng)時(shí)間不適應(yīng)。菲萍有創(chuàng)通氣的特色容量保證與容量限制1、容量限制：

病情好轉(zhuǎn)過(guò)程中的第二保證，一般設(shè)定在8—10ml/kg,

如果大于此值，會(huì)自動(dòng)縮短吸氣時(shí)間，限制潮氣量。

因?yàn)橹桓淖兾鼩鈺r(shí)間，肺順應(yīng)性快速變化期建議使用此功能，另外氣管插管有泄露時(shí)依然可用。2、容量保證：

上機(jī)一段時(shí)間后設(shè)定，滿(mǎn)足最低的潮氣量要求，一般按6—8ml/kg設(shè)定如果不能達(dá)到，自動(dòng)提高吸氣壓力來(lái)保證

潮氣量符合要求。

因?yàn)榭勺詣?dòng)調(diào)整吸氣壓力，肺順應(yīng)性快速變化期和氣管插管有泄露時(shí)不宜使用。人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗觸發(fā)方式1、壓力觸發(fā)：靈敏度低，病人做功大，觸發(fā)可靠2、流速觸發(fā)：靈敏度高，病人做功小，易誤觸發(fā)3、容量觸發(fā)：靈敏度高，抗干擾性好，同步性好

壓力觸發(fā)時(shí)病人吸氣做功大（用力大）不適用于新生兒，因此菲萍采用流量容量?jī)煞N觸發(fā)方式。

推薦使用容量觸發(fā)

它的容量觸發(fā)是一種智能方式，根據(jù)病人自主

呼吸變化，自動(dòng)調(diào)整觸發(fā)容量值。這有別于其

他呼吸機(jī)的觸發(fā)方式新生兒應(yīng)選擇流量觸發(fā)或容量觸發(fā)一般要求同步率＞80%智能觸發(fā)：根據(jù)病人自主呼吸狀態(tài)的變化，自動(dòng)蹤調(diào)整觸發(fā)門(mén)限值。例如：煩躁,安靜,睡眠等情況,自主呼吸用力不同

瑞士菲萍呼吸機(jī)的觸發(fā)水平，是以前5次平均潮氣量的10％－50％為計(jì)算依據(jù)作動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)應(yīng)的觸發(fā)水平為1—10級(jí)。因此每一級(jí)的具體容量觸發(fā)值是動(dòng)態(tài)的。通常設(shè)為3—5級(jí)即可確保同步率＞80%

智能的同步觸發(fā)方式其他機(jī)型流速觸發(fā)的設(shè)置

A:為指令通氣吸氣流速波；

B:為在指令吸氣過(guò)程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡，提示有自主呼吸，人機(jī)不同步；

C:在吸氣前有微小呼氣流速,且在指令吸氣近結(jié)束時(shí)又出現(xiàn)切跡,(自主呼吸)使呼氣流速減少.1、臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸2、由自主呼吸和呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣組合而成病人觸發(fā)模式(SIPPV、SIMV、PSV)3、在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣壓力時(shí)間自主呼吸病人觸發(fā)無(wú)自主呼吸半自主型:觸發(fā)同步通氣

病人每次吸氣努力都會(huì)觸發(fā)呼吸機(jī)送出機(jī)械通氣，通氣按照設(shè)定的吸氣時(shí)間和壓力進(jìn)行。在這種模式下必須密切關(guān)注病人的呼吸頻率，以避免過(guò)度通氣。根據(jù)醫(yī)院臨床規(guī)范設(shè)置頻率上限報(bào)警。

S-IPPV（同步間歇正壓通氣）

輔助控制A/C

SIMV（同步間歇指令通氣）SIMV同步間歇指令通氣：是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的通氣參數(shù)給予患者指令通氣，并以呼吸周期的后25%的時(shí)間作為觸發(fā)窗，如果在觸發(fā)窗之內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸便協(xié)助患者完成自主呼吸；在觸發(fā)窗之內(nèi)，沒(méi)有自主呼吸則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)，給予間隙正壓通氣。

吸氣觸發(fā)時(shí)機(jī)：由病人自主呼吸觸發(fā)，給以壓力支持，且按照設(shè)定參數(shù)進(jìn)行。呼吸頻率由病人決定，呼氣切換時(shí)機(jī)：則由吸氣峰流速定：吸氣流速下降到峰值吸氣流速的25%轉(zhuǎn)為呼氣。PSV（壓力支持通氣）菲萍通氣界面在這種模式下，病人可以在兩次機(jī)械通氣間觸發(fā)PSV。機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步（SIMV）SIMV+PSV菲萍通氣界面1、在CPAP模式下，病人行自主呼吸，呼吸機(jī)不提供機(jī)械通氣。這種模式僅僅在呼吸機(jī)僅提供一個(gè)持續(xù)的氣道正壓。2、如果病人無(wú)呼吸時(shí)間超過(guò)預(yù)設(shè)的窒息時(shí)長(zhǎng)，呼吸機(jī)將提供默認(rèn)次數(shù)的機(jī)械通氣。

CPAP（持續(xù)氣道正壓）

完全自主呼吸高頻通氣高頻與常頻壓力比較高頻通氣時(shí)氣管插管末端△P衰減25%

高頻通氣時(shí)肺泡內(nèi)△P衰減到5%—20%

阻斷式高頻通氣特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、吸氣端以所設(shè)的振幅壓力向病人供氣，氣道壓上升迅速，使胸廓振幅大,明顯。

2、可利用常頻硬件配合軟件控制，制造成本低(本質(zhì)為高頻IPPV)缺點(diǎn)：眾多研究表明沒(méi)有體現(xiàn)更好效果，因?yàn)椴痪哂姓嬲闹鲃?dòng)呼氣，CO2潴留較多。被動(dòng)呼氣是指：肺內(nèi)壓力高于大氣壓,在呼氣相靠胸肺的收縮自然排出。主動(dòng)呼氣時(shí)指：在氣道內(nèi)形成負(fù)壓,把肺內(nèi)氣體吸出來(lái)阻斷式高頻通氣震蕩的工作原理震蕩壓力幅度△P：是以平均氣道壓為中心的正負(fù)震蕩壓力變化?；钊\(yùn)動(dòng)引起的容積變化稱(chēng)為震蕩容量在相同振幅壓力下：胸廓振幅 比阻斷式相對(duì)較小鼓膜向前運(yùn)動(dòng)：壓縮肺內(nèi)氣體，提高肺內(nèi)壓力鼓膜向后運(yùn)動(dòng)：抽出肺內(nèi)氣體，降低肺內(nèi)壓力即呼氣呈主動(dòng)型。震蕩方式：活塞、鼓膜震蕩原理：通過(guò)鼓膜的運(yùn)動(dòng)，在氣道中產(chǎn)生震蕩氣流(雙向氣流)震蕩頻率：通過(guò)調(diào)節(jié)鼓膜的運(yùn)動(dòng)頻率，改變震蕩頻率。震蕩幅度：通過(guò)調(diào)節(jié)鼓膜的運(yùn)動(dòng)幅度，改變震蕩幅度(震蕩容量)平均壓：通過(guò)調(diào)節(jié)偏流維持平均氣道壓。高頻震蕩通氣(HFOV)鼓膜式震蕩通氣特點(diǎn)鼓膜(或活塞)的運(yùn)動(dòng)是形成雙向氣流的關(guān)鍵主動(dòng)呼氣終于解決了高頻通氣時(shí)二氧化碳(CO2)潴留問(wèn)題震蕩模塊驅(qū)動(dòng)力大小，直接影響二氧化碳(CO2)排除效果主動(dòng)呼氣有利于呼吸道內(nèi)異物、痰液排出震蕩頻率與纖毛振動(dòng)頻率接近促進(jìn)了纖毛擺動(dòng)震蕩壓力在向肺泡傳遞過(guò)程中逐漸衰減，它與氣管插管直徑、震蕩頻率、吸:呼比值、氣道通暢程度等有關(guān)。高頻通氣參數(shù)意義菲萍的高頻振蕩通氣

1、具有容量保證功能2、便于實(shí)施肺復(fù)張3、監(jiān)測(cè)：潮氣量二氧化碳彌散系數(shù)4、呼吸比可調(diào)

1:1、1:2、1:3振幅調(diào)節(jié)依據(jù)：根據(jù)監(jiān)測(cè)的潮氣量調(diào)節(jié)振幅，比單純依靠胸廓震動(dòng)情況更可靠、更安全。高頻振蕩+容量保證1、高頻通氣時(shí)肺的順應(yīng)性會(huì)發(fā)生改變，而振幅不變會(huì)導(dǎo)致

高頻潮氣量過(guò)大，從而影響PaCO2，而影響腦血流2、在使用VG時(shí)：設(shè)置高頻目標(biāo)潮氣量，肺順應(yīng)性改變，振

幅會(huì)自動(dòng)調(diào)整，保持VT，維持DCO2不變。防止腦損傷和

肺損傷3、高頻通氣需要注意的是：高頻通氣能夠高效的清除CO2，因此很容易造成嚴(yán)重的

低碳酸血癥”4、HFO+VG可以補(bǔ)償肺順應(yīng)性及阻力的改變，可以穩(wěn)定通氣

和血?dú)馇闆r。而且有預(yù)防腦室周?chē)X白質(zhì)軟化作用。高頻通氣參數(shù)初調(diào)1.吸入氧濃度:初設(shè)為100%，之后應(yīng)逐漸下調(diào)，原則與常頻呼吸機(jī)相同以維持SaO2≥90%即可。2.平均氣道壓:新生兒一般在8～15cmH2O以?xún)?nèi)。直接上高頻時(shí)從6—8cmH2O開(kāi)始調(diào)整。從常頻轉(zhuǎn)高頻時(shí)通常在常頻MAP以上1—2cmH2O(以床旁X線(xiàn)片顯示肺野擴(kuò)張至第8～9肋為度）3.振蕩幅度壓:為20cmH2O±5cmH2O,以看到或觸到胸廓有明顯振動(dòng)為度，胸廓搖擺最好至平臍部。4.振蕩頻率：早產(chǎn)兒初設(shè)為10Hz～12Hz體重越低頻率越高足月兒初設(shè)為8Hz～10Hz，有嚴(yán)重肺炎或MAS

的為：8Hz，順應(yīng)性極差的甚至可低至6Hz。

5.偏流設(shè)置：新生兒偏流最初設(shè)置在8L/min～12L/min。6.吸氣時(shí)間：I:E為1：2（吸氣時(shí)間約占33%）新生兒高頻通氣策略應(yīng)用HFOV常根據(jù)臨床采取兩種不同的通氣策略即高容量通氣策略和低容量通氣策略

高容量通氣策略適用于呼吸窘迫綜合癥(RDS)或其他一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾病。低容量通氣策略主要用于限制性肺部疾病，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等。兩種策略均提倡用于阻塞性肺部疾病如胎糞吸入綜合癥(MAS),混合型疾病如生后感染性肺炎以及持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)。在保持病人安靜狀態(tài)，允許有自主呼吸。

過(guò)低的PaO2考慮以下問(wèn)題：1、肺過(guò)度擴(kuò)張？下調(diào)

MAP(平均氣道壓MAP決定肺的容積)2、肺未復(fù)張？（提高M(jìn)AP，重復(fù)攝片）3、氣道阻塞？插管漏氣？氣漏？不能順利降低FiO2應(yīng)考慮以下問(wèn)題：1、采用肺復(fù)張策略，提高M(jìn)AP（MAP影響肺的灌注）MAP不能一次增幅過(guò)大，至少用10～20min時(shí)間，防止因胸腔壓力突然改變而使血流動(dòng)力學(xué)惡化2、應(yīng)用正肌力藥物，改善心功能,吸入NO降低肺動(dòng)脈高壓胸廓運(yùn)動(dòng)幅度減弱應(yīng)考慮以下問(wèn)題：1、插管移位、插管堵塞2、肺順應(yīng)性降低、氣胸（常見(jiàn)為單側(cè)性）高頻震蕩的問(wèn)題無(wú)創(chuàng)通氣病人連接方式（1）傳統(tǒng)方式——雙回路系統(tǒng)病人吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供壓力及氣流病人呼氣時(shí)，呼吸機(jī)打開(kāi)呼氣閥排氣呼氣時(shí)氣道阻力高，病人做功大。當(dāng)氣道壓力較高時(shí)，因氣流始終向鼻部供氣，病人耐受性差，不利于氧合的改善。病人連接方式（2）現(xiàn)代方式——單回路系統(tǒng)臨床推薦方式，是最先進(jìn)的方式經(jīng)鼻CPAP和經(jīng)鼻雙水平正壓在NCPAP、DuoPAP模式病人通過(guò)鼻罩或鼻塞進(jìn)行自主呼吸。泄漏補(bǔ)償為流量的25%。InfantFlow正壓發(fā)生器:是一種獨(dú)特的新生兒經(jīng)鼻送氣裝置，輸出氣流穩(wěn)定，減少呼吸做功。菲萍NCPAP菲萍DuoPAP雙水平正壓通氣PCV自主呼吸的CPAPDUOPAP如何避免鼻部損傷機(jī)理：鼻塞易發(fā)生漏氣,固定過(guò)緊、安裝不當(dāng)

引起局部皮膚壓迫性損傷、壞死。對(duì)策：選擇合適型號(hào)的鼻塞，鼻塞不要固定過(guò)緊。

選用有