癲癇持續(xù)狀態(tài)神內(nèi)詳解演示文稿

癲癇持續(xù)狀態(tài)神內(nèi)詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)優(yōu)選癲癇持續(xù)狀態(tài)神內(nèi)目前二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇生理學(xué)基礎(chǔ)癲癇簡述SE及RSE的診治NCSE的診治目前三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)去極化快速Na內(nèi)流復(fù)極化K順濃度外流Na-K泵排Na收K緩慢Ca內(nèi)流興奮性神經(jīng)遞質(zhì)使突觸后膜去極化，靜息電位升高，神經(jīng)元興奮性增加，引起興奮性突觸后電位（EPSP）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)使突觸后膜超極化，靜息電位降低，神經(jīng)元興奮性降低，引起抑制性突觸后電位（IPSP）靜息電位動作電位NaCaKClPro目前四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)興奮性電流與Na＋、Ca2＋內(nèi)流有關(guān)抑制性電流與Cl－內(nèi)流、K＋外流有關(guān)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)：谷氨酸、天門冬氨酸興奮性氨基酸的受體包括：NMDA受體、AMDA受體和海人酸受體抑制性神經(jīng)遞質(zhì)：γ-氨基丁酸、甘氨酸抑制性氨基酸受體為GABAa受體和GABAb受體、甘氨酸受體目前五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)其他遞質(zhì)和受體：5-HT：與慢波睡眠有關(guān)兒茶酚胺類：腎上腺素和去甲腎上腺素：以興奮為主，維持覺醒狀態(tài)乙酰膽堿：毒蕈堿受體（M受體）：具有興奮和抑制雙重作用目前六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：神經(jīng)環(huán)路正常環(huán)路包括：海馬環(huán)路、邊緣系統(tǒng)環(huán)路、丘腦-皮質(zhì)環(huán)路等，通過環(huán)路達(dá)到興奮與抑制的平衡。環(huán)路中某環(huán)節(jié)興奮閾值降低—微小刺激暴發(fā)—異常放電—循環(huán)并放大—擴(kuò)散和發(fā)作病理?xiàng)l件下，腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)可形成異常神經(jīng)環(huán)路，是異常放電形成和擴(kuò)散的基礎(chǔ)。目前七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇生理學(xué)基礎(chǔ)癲癇簡述SE及RSE的診治NCSE的診治目前八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征特點(diǎn)：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性表現(xiàn)：1.感覺、運(yùn)動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之，臨床上每次發(fā)作或每種發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作2.由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征

癲癇簡述目前九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)產(chǎn)生高幅高頻的棘波放電

異常放電局限于大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域時若異常放電在局部反饋回路中長期傳導(dǎo)向同側(cè)其他區(qū)域甚至一側(cè)半球擴(kuò)散

同時擴(kuò)散到對側(cè)大腦半球起始部分在丘腦和上腦干，并僅擴(kuò)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)時廣泛投射至兩側(cè)大腦皮質(zhì)并網(wǎng)狀脊髓束受到抑制部分性發(fā)作部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)Jackson發(fā)作全身性發(fā)作失神發(fā)作GTCS陣發(fā)性去極化漂移發(fā)病機(jī)制高頻放電反復(fù)通過突觸聯(lián)系和強(qiáng)直后易化作用誘發(fā)周邊及遠(yuǎn)處的神經(jīng)元同步放電，從而引起異常電位的連續(xù)傳播目前十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇發(fā)作的主要類型1．部分性發(fā)作partialseizures單純部分性發(fā)作運(yùn)動感覺植物神經(jīng)精神意識清楚復(fù)雜部分性發(fā)作,部分性繼發(fā)全身性發(fā)作意識障礙2．全面性發(fā)作generalizedseizures意識喪失

強(qiáng)直－陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作失張力發(fā)作失神發(fā)作（典型失神和不典型失神）3.不能確定的發(fā)作目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)意識障礙抽搐感覺/精神/行為異常植物神經(jīng)功能紊亂腦電圖表現(xiàn)癇性放電目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇簡述SE及RSE的診治(驚厥性)NCSE的診治（非驚厥性）其他目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepicus，SE）是指癲癇患者失去自行終止其發(fā)作狀態(tài)的內(nèi)在能力驚厥性SE（convulsivestatusepilepicus，CSE） 以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)非驚厥性SE（NCSE） 以意識障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)癲癇性電持續(xù)狀態(tài) 腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上 無臨床發(fā)作目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)驚厥備注很多類型的癲癇發(fā)作并無驚厥表現(xiàn) （如失神發(fā)作、精神癥狀發(fā)作）驚厥也并非都是癲癇發(fā)作（如破傷風(fēng)的角弓反張、低鈣驚厥）目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)持續(xù)狀態(tài)定義演變1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或在足夠短的時間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間或重復(fù)頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識恢復(fù)2001年：超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)到基線目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)有關(guān)SE定義的爭議Gastaut等通過對數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期<20秒，陣攣期<30秒。Kramer報(bào)道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時間53秒Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測證實(shí)，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時間62秒（16-108秒）。Shinnar等報(bào)道兒童一次驚厥性（肌肉抽搐）癲癇發(fā)作持續(xù)時間一般不超過4分鐘。Lowenstein等建議在成人及兒童（>5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時間定義為5分鐘以上。目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)有關(guān)SE定義的爭議成人GTCS癲癇幾乎所有發(fā)作均不超過2ｍin，據(jù)此有專家提出SE（成人或5歲以上兒童）的實(shí)用性定義：全身驚厥性癲癇發(fā)作,持續(xù)≥5min，或兩次或更多次發(fā)作，發(fā)作間期無意識的完全恢復(fù),總時間≥5min者5min的SE定義,符合絕大多數(shù)成人或年長兒GTCS的實(shí)際，也有利于強(qiáng)調(diào)對GTCS發(fā)作的盡早搶救 但迄今尚未獲公認(rèn)LowensteinDH,etal.Epilepsia1999,40(1):120-122.目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)分類全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)-失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)-強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)-肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇持續(xù)狀態(tài)分類局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-單純部分性運(yùn)動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)-持續(xù)性先兆-邊緣性癲癇持續(xù)狀-伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)

目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE臨床表現(xiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：意識障礙(昏迷)伴高熱代謝性酸中毒低血糖休克電解質(zhì)紊亂(低血鉀及低血鈣等)肌紅蛋白尿腦、心肝肺等多臟器功能衰竭自主神經(jīng)和生命體征改變目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)強(qiáng)直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：多見于Lennox-Gastaut綜合征患兒，不同程度意識障礙(昏迷較少)陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：表現(xiàn)陣攣性發(fā)作持續(xù)時間較長伴意識模糊甚至昏迷。肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：肌肉呈跳動樣抽動，連續(xù)數(shù)小時或數(shù)天多無意識障礙。失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：意識水平降低，甚至只表現(xiàn)反應(yīng)性學(xué)習(xí)成績下降。目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)單純部分性運(yùn)動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(Kojevnikov癲癇)：身體某部分如顏面或口角抽動、個別手指或單側(cè)肢體持續(xù)不停抽動達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，無意識障礙。發(fā)作終止后可遺留發(fā)作部位Todd麻痹，也可擴(kuò)展為繼發(fā)性全面性發(fā)作。單純部分性感覺發(fā)作持續(xù)狀態(tài)臨床較少見目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)：又稱精神運(yùn)動性癲癇狀態(tài)，常表現(xiàn)意識障礙(模糊)和精神癥狀，如活動減少、反應(yīng)遲鈍、呆滯、注意力喪失定向力差、緘默或只能發(fā)單音調(diào)，以及緊張、焦慮不安、恐懼、急躁、沖動行為、幻覺妄想和神游等持續(xù)數(shù)天至數(shù)月事后全無記憶。須注意與其他原因?qū)е碌木癞惓ｈb別目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱：多發(fā)生于幼兒，表現(xiàn)一側(cè)抽搐，病人通常意識清醒，伴發(fā)作后一過性或永久性同側(cè)肢體癱瘓。嬰幼兒偏側(cè)抽動偏癱綜合征(HHS)也表現(xiàn)半側(cè)陣攣性抽動，常伴同側(cè)偏癱，也可發(fā)生持續(xù)狀態(tài)。

目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)自動癥持續(xù)狀態(tài)：少數(shù)患者表現(xiàn)自動癥，意識障礙可由輕度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及時治療常發(fā)生全身性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，甚至半年患者對發(fā)作不能回憶，發(fā)作后近事或遠(yuǎn)事記憶受損。EEG可見顳葉及額葉局灶性癇性放電。

目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)新生兒期癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)多樣，不典型，多為輕微抽動，肢體奇異的強(qiáng)直動作，常由一個肢體轉(zhuǎn)至另一肢體或半身抽動，發(fā)作時呼吸暫停，意識不清。EEG可見特征性異常，1～4Hz慢波夾雜棘波或2～6Hz節(jié)律性棘慢波綜合，強(qiáng)直發(fā)作呈δ波，陣攣性發(fā)作有棘波、尖波發(fā)放。目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）RSE（refractorystatusepilepticus，RSE）：對RSE的持續(xù)時間不同的研究使用了不同的持續(xù)時間。指一線或二線抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用、且在所用藥物中至少有一種經(jīng)靜脈給藥的情況下不能控制的SE[1]?；仡櫻芯刻崾綬SE占SE的31.0%~43.0%前瞻研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用一線AEDs后約23.0%SE發(fā)展為RSERSE預(yù)后差，嚴(yán)重神經(jīng)功能損害占39.1%，死亡率極高，有報(bào)道可達(dá)17%以上1.SinghSP,etal.AnnIndianAcadNeurol,2014目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE的病理生理經(jīng)NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受體介導(dǎo)，興奮性氨基酸過度釋放，抑制性γ氨基丁酸受體減少，對神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損傷，導(dǎo)致SE氧耗增加，全身代謝失調(diào)和酸中毒，重要器官功能衰竭，神經(jīng)元不可逆性損傷和死亡，腦水腫和顱內(nèi)壓增高近年研究表明，驚厥性腦損傷的組織學(xué)改變主要表現(xiàn)在：1.神經(jīng)元喪失，2.反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生，3.海馬齒狀核顆粒細(xì)胞樹突絲狀芽生（Mossyfibersprouting），后者可能反復(fù)興奮齒狀回內(nèi)分子層神經(jīng)元，導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)延長目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE及RSE后神經(jīng)細(xì)胞損傷機(jī)制興奮性氨基酸過度釋放和細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡氧化應(yīng)激產(chǎn)物增加細(xì)胞因子表達(dá)增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)增加尿激酶型纖維蛋白原激活劑表達(dá)增加大腦皮層血液灌注減少目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)診斷原則患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對診斷有重要意義腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要的價值目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)鑒別診斷癲癇狀態(tài)須注意與TIA、癔癥、偏頭痛、低血糖和器質(zhì)性腦病等鑒別，病史和EEG是重要的鑒別依據(jù)。目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)檢查

可除外感染或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癥狀性持續(xù)狀態(tài)。

2.血液生化檢查

可排除低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、低血鈉，以及慢性肝腎功能不全和CO中毒等所致代謝性腦病癲癇持續(xù)狀態(tài)。目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)其它輔助檢查迅速控制發(fā)作前提下酌情進(jìn)行

1.常規(guī)EEG、視頻EEG和動態(tài)EEG監(jiān)測可顯示癲癇波

2.心電圖：大面積心肌梗死、各種類型心律失常導(dǎo)致廣泛腦缺血、缺氧后發(fā)作和意識障礙。

3.胸部X線檢查：嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致低氧血癥或呼吸衰竭。

4.必要時可行頭部CT和MRI檢查。目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)癲癇生理學(xué)基礎(chǔ)癲癇簡述SE及RSE的診治（驚厥性SE）NCSE的診治目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE及RSE早期治療依據(jù)第1種抗癲癇藥物有效率55.0%，第2、3種抗癲癇藥物有效率不到10.0%。反復(fù)電刺激邊緣系統(tǒng)誘發(fā)SE的大鼠研究發(fā)現(xiàn)，苯二氮卓類及苯妥英對癲癇發(fā)作初期有效，隨時間推移，SE對這些藥物產(chǎn)生抵抗性，但對NMDA受體拮抗劑（苯環(huán)哌啶、氯胺酮）有效。提示SE在進(jìn)展過程中失去了自我控制。凡是對一線抗癲癇藥物治療無效的SE均應(yīng)當(dāng)做RSE治療，更有利于對RSE進(jìn)行早期干預(yù)性治療。目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護(hù)腦神經(jīng)元；查尋病因，去除促發(fā)因素；保護(hù)心、肺功能。目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE及RSE的治療選擇用藥原則：

①先選用速效AEDs靜脈給藥，首次用藥必須足量。

②發(fā)作控制不良時應(yīng)毫不遲疑地重復(fù)給藥。

③頑固性病例應(yīng)多種藥物聯(lián)合使用。

④控制發(fā)作后應(yīng)給予足夠的維持量，患者清醒后改用口服抗癇藥，并進(jìn)一步查明病因目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE治療的理想藥物迅速進(jìn)入腦組織具有即刻起效的抗癲癇作用對意識或呼吸功能沒有明顯的抑制作用有較長時間的抗癲癇作用，避免復(fù)發(fā)能有效阻斷SE對運(yùn)動、大腦（EEG）和全身的影響作用。目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE治療的理想藥物進(jìn)入腦組織的速度與藥物非蛋白結(jié)合的血漿濃度、脂質(zhì)溶解度以及腦血流量有直接關(guān)系。SE的治療應(yīng)采用脂溶性的抗癲癇藥物靜脈輸入，以獲得較高的血漿濃度。治療SE常用的4種藥物：地西泮、勞拉西泮、苯妥因（磷苯妥因）和苯巴比妥目前四十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE的治療一般措施：保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護(hù)生命體征建立大靜脈輸液通路對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定防治腦水腫、防治感染糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)目前四十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE的治療SE的3個治療階段力求在10分鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作，以免成為RSE1.啟動治療（≤10分鐘）（與診斷同步）2.SE仍持續(xù)（＞10分鐘）3.難治性SE（RSE）目前四十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)SE的治療治療藥物靜脈序貫給予AEDs：1.苯二氮卓類：快速控制2.經(jīng)典抗癲癇藥物：維持（聯(lián)合用藥？）3.給予RSE藥物：全身麻醉藥目前四十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)AEDs可能的作用機(jī)制傳統(tǒng)AEDs電壓依賴性鈉通道阻滯劑增加腦內(nèi)或突觸GABA水平選擇性增強(qiáng)ABAA介導(dǎo)作用直接促進(jìn)氯離子內(nèi)流鈣通道阻滯劑其它卡馬西平＋＋？

＋(L型)

＋苯二氮卓類

＋＋

苯巴比妥

＋＋＋＋

？

苯妥英鈉＋＋

？

＋撲癇酮

丙戊酸鈉？＋？

＋（T型）＋＋＋＋主要作用機(jī)制；＋次要作用機(jī)制；？不肯定目前四十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)AEDs可能的作用機(jī)制新型AEDs電壓依賴性鈉通道阻滯劑增加腦內(nèi)或突觸GABA水平選擇性增強(qiáng)GABAA介導(dǎo)作用直接促進(jìn)氯離子內(nèi)流鈣通道阻滯劑其它加巴噴丁？？＋＋（N型，P/Q型）？拉莫三嗪＋＋＋＋＋（N，P/Q，R，T型）＋左乙拉西坦？＋＋（N型）＋＋奧卡西平＋＋？＋（N，P型）＋替加賓＋＋托吡酯＋＋＋＋＋（L型）＋氨己烯酸＋＋唑尼沙胺＋＋？＋＋（N，P，T型）非氨脂＋＋＋＋＋（L型）＋＋＋主要作用機(jī)制；＋次要作用機(jī)制；？不肯定目前四十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。與中樞DBZ受體結(jié)合促進(jìn)GABA釋放，提高GABA在CNS的抑制成人首次靜脈注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。偶可出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)停藥（必要時使用呼吸興奮劑）。

目前四十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)氯羥安定（勞拉西泮）：作用較安定強(qiáng)5倍，半衰期12～16h，靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，一般注射3min后可控制發(fā)作，如未控制5min后可重復(fù)同樣劑量，仍無效，需采取其他措施。12小時內(nèi)用量一般不超過8mg。亦應(yīng)注意呼吸抑制。10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療目前四十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。無呼吸抑制和降低覺醒水平的副作用起效慢，多在30～60min起效，約80%的患者在20～30min內(nèi)停止發(fā)作，作用時間長(半衰期10～15h)對GTCS持續(xù)狀態(tài)效果尤佳?？梢鹧獕合陆导靶穆墒С?，心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用。

目前四十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療磷苯妥英，苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持（不作一線藥物）。目前四十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時6小時重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。主要用于癲癇控制后維持用藥對腦缺氧和腦水腫有保護(hù)作用，大劑量可有肝腎損害。目前五十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)10分鐘內(nèi)控制SE小結(jié)1.地西泮控制后立即予以一劑負(fù)荷量的作用時間較長的抗癲癇藥物（苯妥因）。2.苯妥因較少發(fā)生鎮(zhèn)靜和低血壓，優(yōu)于苯巴比妥。小于6歲兒童則可選擇苯巴比妥。3.丙戊酸已作為全面性驚厥SE的三線藥物選擇，副作用包括與苯巴比妥相互反應(yīng)和嚴(yán)重的肝損害，少數(shù)發(fā)生胰腺炎。4.地西泮、勞拉西泮、苯妥因和苯巴比妥仍不能控制，則考慮進(jìn)入RSE治療范疇。目前五十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)超過10分鐘(RSE)終止發(fā)作的治療1.咪達(dá)唑侖（咪唑安定）：短效苯二氮卓類，起效時間0.3-1.1h。作用于γ-氨基丁酸A型受體，抑制神經(jīng)元興奮。復(fù)發(fā)率：咪達(dá)唑侖（57.0%）vs地西泮（16.0%）病死率：咪達(dá)唑侖（38.0%）vs地西泮（10.5%）高劑量咪達(dá)唑侖[0.4mg/(kg·h)]與傳統(tǒng)劑量[0.2mg/(kg·h)]比較，可縮短癲癇發(fā)作時間，降低病死率，撤藥后再發(fā)癲癇減少[1]。1.FernandezA,etal.Neurology,2014目前五十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)2.丙泊酚是一種靜脈內(nèi)羥基-苯酚麻醉劑，作用于γ-氨基丁酸，抑制NMDA受體，調(diào)節(jié)鈉通道負(fù)荷量2mg/kg，維持量6-12mg/(kg·h)半衰期1.8-8.3分鐘，經(jīng)肝代謝，1h后排出，藥物中斷后可迅速蘇醒，不易蓄積，短暫呼吸停止、血壓降低丙泊酚輸注綜合征（PRIS）：乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、難治性心衰、高鉀血癥、高脂血癥及難治性心動過緩致心臟驟停。<100ug//(kg·min),<48h。31例回顧研究：3例呼吸心跳驟停（無法解釋），PRIS11例（無生命威脅）預(yù)防：監(jiān)測血清乳酸水平，聯(lián)用苯二氮卓類以降低丙泊酚用量，減少PRIS風(fēng)險(xiǎn)目前五十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)3.丙戊酸

調(diào)節(jié)鈉、鈣通道及抑制γ-氨基丁酸文獻(xiàn)報(bào)道對78.0%~100%兒童RSE有效，25mg/kg負(fù)荷劑量治療RSE18例患兒，30min后100%控制發(fā)作[1]。優(yōu)點(diǎn)之一：引起呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)更低（不具有插管條件者）副作用：低血壓、腦病、血氨升高初始劑量20-30mg/kg，有效繼續(xù)維持，無效，靜注5mg/(kg·h)可能有效，或換藥1.TripathiM,etal.Seizure,2010目前五十四頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)4.戊巴比妥歷史悠久的麻醉藥物硫噴妥鈉的第一個代謝產(chǎn)物，作用于γ-氨基丁酸半衰期14-40h，作用時間可維持3-6h，可致藥物蓄積，經(jīng)肝代謝。緩慢靜注300-500mg，成人極量250mg，一日500mg治療RSE，靜脈給予咪唑安定、丙泊酚及戊巴比妥無明顯差異，但巴比妥類需要更長久的機(jī)械輔助通氣，且需要長期血壓維持一項(xiàng)治療兒童RSE研究，33.0%完全控制沒有復(fù)發(fā)，66.7%有復(fù)發(fā)但多數(shù)控制，66.0%并發(fā)感染，10.0%出現(xiàn)代謝性酸中毒，10.0%出現(xiàn)胰腺炎，33.0%死亡或并發(fā)腦病。目前五十五頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)5.大劑量苯巴比妥一線藥物加強(qiáng)γ-氨基丁酸作用半衰期50-144h，經(jīng)肝代謝推薦負(fù)荷量12mg/kg，維持量5mg/(kg·h)或根據(jù)腦電圖調(diào)整[1]有報(bào)道，經(jīng)肛門給藥或口服治療部分性發(fā)作RSE，首次使用大劑量苯巴比妥20-30mg/(kg·h)，然后逐漸減量口服維持5-10mg/(kg·h)，13例患者中發(fā)作減少6例，無發(fā)作2例，13例均無呼吸抑制和低血壓[2]。高曉光，中華老年心腦血管病雜志，20092.WatanabeS,etal.2014目前五十六頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)6.硫噴妥鈉為超短時的苯巴比妥類麻醉劑與GABA受體結(jié)合，降低GABA從受體離解率，促使氯離子通過離子通道增加，引起突觸后超極化而發(fā)揮抑制作用血漿達(dá)峰時間30秒半衰期a8.5±6.1分鐘（一次量，快），或62.7±30.4分鐘（蓄積后，漫）β為11.4±6.0h推薦成人100-250mg靜注（＞20s），繼之2~3分鐘靜注50mg，抽搐控制后靜滴維持，對爆發(fā)抑制者需3~5mg/(kg·h)目前五十七頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)7.左乙拉西坦（LEV）副作用較安定、勞拉西泮、丙戊酸和苯妥因??；靜脈治療SE均小樣本實(shí)驗(yàn)，無RCT資料在上述藥物無效情況下可改用LEV，30min內(nèi)給予負(fù)荷劑量250~500mg，只有24h維持1000~7000mg（20mg/kg劑量在15分鐘內(nèi)靜注，6h后按20mg/kg劑量維持，2次/d）文獻(xiàn)檢索分析，156例各種類型SE采用靜注治療，終止SE成功率為65.4%，藥物不良反應(yīng)低（7.1%），包括輕度嗜睡、頭昏、頭痛、惡心、一過性血小板減少等。目前五十八頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)8.氯胺酮是非競爭性的NMDA受體拮抗劑動物模型證實(shí)氯胺酮在癲癇持續(xù)狀態(tài)1小時時有效，而不是早期即15分鐘時，提示受體改變發(fā)生以前氯胺酮無效，其可能在難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的后期有效。

目前五十九頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)新藥：拉科酰胺NMDA受體甘氨酸位點(diǎn)結(jié)合拮抗劑有文獻(xiàn)報(bào)道，在地西泮、依托咪酯、咪唑安定、勞拉西泮、左乙拉西坦治療RSE失敗后經(jīng)胃皮瘺口給予300mg拉科酰胺有效。普瑞巴林一項(xiàng)對23例腦瘤引起的RSE研究中，應(yīng)用苯妥因、左乙拉西坦后，靜脈給予第3種抗癲癇藥物--普瑞巴林，70.0%的患者癲癇得到控制目前六十頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)其他治療利多卡因，異搏定，鎂吸入性麻醉劑類固醇/免疫治療（Rasmussen腦炎、脈管炎、抗NMDA受體腦炎等）非藥物治療（生酮飲食亞低溫電休克重復(fù)經(jīng)顱磁刺激手術(shù)迷走神經(jīng)刺激）目前六十一頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥目前六十二頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)病因治療確定病因進(jìn)行病因治療目前六十三頁\總數(shù)七十頁\編于十一點(diǎn)治療中的評價