慢性肺部疾患

慢性肺部疾患第1頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一CLD通常嬰兒由于RDS或其他問(wèn)題需要?dú)夤軆?nèi)插管通氣，尤其需要較高的通氣壓力和高濃度氧時(shí)，造成在恢復(fù)期持續(xù)氧依賴和肺部X-線有粗糙網(wǎng)狀改變。

第2頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一CLD支氣管肺發(fā)育不良

BronchopulmonaryDysplasia(BPD)早產(chǎn)兒慢性肺功能不全

ChronicPulmonaryInsufficiencyofPrematurity（CPIP）Wilson-Mikity綜合征

Wilson-MikitySyndrome第3頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一支氣管肺發(fā)育不良

BronchopulmonaryDysplasia

(BPD)

第4頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的定義-1經(jīng)典的BPD由Northway在1967年首次提出,主要是指RDS的早產(chǎn)兒,機(jī)械通氣后仍需持續(xù)輔助用氧超過(guò)28d,同時(shí)胸片異常。*Northway-WH;etal.Bronchopulmonarydysplasia.N-Engl-J-Med.1967Feb16;276(7):357-68.第5頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的定義-2氧需求超過(guò)糾正胎齡36周*.

*Shennan-AT;etal.Pediatrics.1988Oct;82(4):527-32.

糾正胎齡達(dá)到36周的嬰兒由于持續(xù)氧依賴或機(jī)械通氣需求而不能出院，或雖能出院但仍需吸氧或通氣支持的嬰兒所患的呼吸系統(tǒng)后遺癥。

－－Avery’sDiseaseofNewborn(7ed)第6頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的發(fā)生率因人群特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療不同而不同。與出生體重和孕周成負(fù)相關(guān),

700－800g發(fā)生率為75％

1250－2500g發(fā)生率為13％。由于24-26周齡早產(chǎn)兒的成活率提高,故BPD的發(fā)生率有上升趨勢(shì)。第7頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的發(fā)生率與出生體重之間的關(guān)系出生體重（g）總的活產(chǎn)兒需要機(jī)械通氣且生存超過(guò)28天伴有CLD（％）500~750151114

74（62）751~1000153123

44（36）1001~125016194

6（6）1251~150016046

2（4）>/p>

0

第8頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的發(fā)生率與孕周之間的關(guān)系發(fā)病率與胎齡的關(guān)系(1988-1997)第9頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的發(fā)病機(jī)理第10頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一可能機(jī)制早產(chǎn)兒肺結(jié)構(gòu)、生理特點(diǎn)及易感性感染和炎性損傷氣壓傷容積傷氧中毒其他第11頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一早產(chǎn)－呼吸衰竭－機(jī)械通氣容量傷、氣壓傷氧中毒炎癥介導(dǎo)的彈性蛋白酶/蛋白酶抑制物失衡肺血流增加肺水腫急性肺損傷

炎癥反應(yīng)PDA液體攝入過(guò)多宮內(nèi)／生后感染多形核細(xì)胞被激活吸入高濃度氧缺乏抗氧化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)缺乏過(guò)度的潮氣量肺順應(yīng)性下降血管損傷：通透性增加平滑肌增生血管床減少間質(zhì)損傷：纖維結(jié)合素彈性蛋白酶肺泡間隔

氣道損傷：上皮化生平滑肌增生粘膜分泌增加肺水腫肺動(dòng)脈高壓纖維化肺泡－毛細(xì)血管減少氣道阻塞肺氣腫－肺不張ChronicLungDisease第12頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的病理改變第13頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的病理階段

Stage1:

與嚴(yán)重RDS難以區(qū)分(1-3d).

Stage2:

雙肺明顯密度增高影(4-10d).

Stage3:

進(jìn)入慢性肺病變期，密度增高影中可見囊性透亮區(qū)(10-20d).

Stage4:

廣泛條索狀透亮區(qū)、條狀密度增高影伴用可變性心臟增大(>1m).

－－NewEnglJMed1967;276:357第14頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一BPD的臨床表現(xiàn)第15頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒多見，基礎(chǔ)病造成呼吸功能衰竭出現(xiàn)BDP后，雖然原發(fā)病好轉(zhuǎn)，但是患兒仍然不能脫離機(jī)械通氣和需要吸氧，甚至要求更高的參數(shù)，并產(chǎn)生依賴慢性肺功能不全―－氣促、咳嗽、喘息和青紫經(jīng)常反復(fù)肺部感染、呼吸道分泌物增多而加重呼吸困難、導(dǎo)致肺功能惡化。第16頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)困難和誤吸是CLD患兒另外重要表現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育明顯落后，體重增長(zhǎng)緩慢易合并骨質(zhì)疏松輕癥可在2～3月后病情逐漸恢復(fù)重癥常需要數(shù)月、甚至數(shù)年的機(jī)械通氣，部分病人發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心功能不全，病死率很高。第17頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷有兩個(gè)通常用的標(biāo)準(zhǔn):

氧需求超過(guò)28天伴有異常X線改變,

氧需求超過(guò)糾正胎齡36周用上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在生后2年內(nèi)發(fā)生肺部有異常改變的機(jī)率分別為37％和63％第18頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床常用標(biāo)準(zhǔn)生后第一周內(nèi)至少用過(guò)3天機(jī)械通氣，發(fā)展呈慢性呼吸窘迫，且持續(xù)超過(guò)28天，需要吸氧超過(guò)28天以維持PaO2>50mmHg，胸片有持續(xù)存在的兩肺條索狀密度增高影，伴不規(guī)則透亮區(qū)域。第19頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷－－分期Stage1:

與嚴(yán)重RDS難以區(qū)分(1-3days)Stage2:

雙肺明顯密度增高影(4-10days)Stage3:

進(jìn)入慢性肺病變期，密度增高影中可見囊性透亮區(qū)(10-20days)Stage4:

廣泛條索狀透亮區(qū)、條狀密度增高影伴用可變性心臟增大(>1month).

－－NewEnglJMed1967;276:357-368第20頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷－－分級(jí)Weinstein分級(jí)法1級(jí)：輕度不明確的混濁、模糊2級(jí)：有明確的線網(wǎng)狀模糊影，中內(nèi)帶為主3級(jí)：更加促的線網(wǎng)狀模糊影，擴(kuò)展到外帶4級(jí)：除3級(jí)改變外，有非常小的但可看得出囊狀影5級(jí)：囊狀透亮區(qū)比4級(jí)多，密度增高區(qū)與囊狀透亮區(qū)相等6級(jí)：囊狀透亮區(qū)比密度增高區(qū)大，肺呈囊泡樣改變

----PediatrPulmonol1994,18:284-289第21頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷4個(gè)特征性改變綜合評(píng)分來(lái)評(píng)估肺部病變的嚴(yán)重性

雙肺過(guò)度擴(kuò)張肺氣腫(包括囊泡形成),

間質(zhì)改變（纖維化）心血管異常雙肺透亮度差、呈毛玻璃狀,代表肺泡和毛細(xì)血管間隔炎性滲出、水腫、基膜增厚和肺不張也是BPDX線特征性表現(xiàn)。第22頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持、限制液體入量和使用利尿劑糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用RSV高效價(jià)免疫球蛋白其他第23頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療激素治療是主要治療但有制劑、時(shí)機(jī)和劑量問(wèn)題激素適應(yīng)征可考慮使用激素Failuretoweanfromventilator,orPreterminfantswithpersistingoxygenandventilationrequirements>7daysofage.

除外下列因素引起的呼吸道癥狀惡化Infection,PDA,orETtubeobstruction.第24頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一藥理作用

降低毛細(xì)血管通透性抑制肺部炎癥反應(yīng)增加血清維生素A濃度和表面活性物質(zhì)合成改善肺功能,有利于撤離呼吸機(jī)地塞米松第25頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一地塞米松小劑量用法：

0.15mg/kg/day12hourlyfor72hrs0.10mg/kg/day12hourlyfor72hrs0.05mg/kg/day12hourlyfor48hrs0.02mg/kg/day12hourlyfor48hrs如果無(wú)反應(yīng)可重復(fù)療程或改用大劑量用法0.5mg/kg/dayin2divideddosesfor3days.0.3mg/kg/dayin2divideddosesfor3days.0.2mg/kg/dayin2divideddosesfor2days.0.1mg/kg/dayin2divideddosesfor2days.0.05mg/kg/dayin1dosefor4days減量后病情加重可延長(zhǎng)療程第26頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一地塞米松Earlysteroids(<96hours)

所有機(jī)械通氣均給激素，導(dǎo)致部分患兒沒(méi)有必要地接受激素并增加腸穿孔的發(fā)生率。Intermediatesteroids(day7-14)

有CLD高危因素患兒接受激素治療,通常容易撤機(jī)和減少氧依賴

Latepost-natalsteroids(>3weeks)第27頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一地塞米松生后早期(<96h)用好處在于可以早期拔管，減少CLD的發(fā)生,和糾正胎齡36周時(shí)的死亡率和CLD的發(fā)生率,減少PDA和肺氣漏。不增加新生兒死亡率、感染、嚴(yán)重ROP,嚴(yán)重IVH,PVL,NEC和肺出血。副作用是胃腸道出血和小腸穿孔。第28頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一地塞米松生后中期(7-14d)使用28天時(shí)的死亡率降低糾正胎齡36周時(shí)的死亡率和CLD的發(fā)生率降低易于早期拔管對(duì)氣胸、嚴(yán)重ROP和NEC影響不大副作用包括高血壓、高血糖、胃腸道出血、肥厚性心肌病和感染第29頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一地塞米松生后后期(>3w)使用激素好處包括：7天或28天拔管困難的發(fā)生率下降36周時(shí)的CLD的發(fā)生減少出院后家庭氧依賴減少

對(duì)死亡率無(wú)影響.

不增加感染、NEC和胃腸道出血的危險(xiǎn)性。短期副作用包括高血壓、高血糖和糖尿。第30頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一副作用有：高血壓(9%)

高血糖(44%)

胃腸道出血和穿孔(8%)

心肌肥厚(23%)

感染，腎上腺功能抑制

影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育地塞米松第31頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一地塞米松對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響氟和亞硫酸鹽體外實(shí)驗(yàn)：少突膠質(zhì)細(xì)胞雪旺氏細(xì)胞髓鞘腦白質(zhì)DEX氟亞硫酸鹽－－－第32頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一激素治療對(duì)下列預(yù)后的影響

(回顧10個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究)預(yù)后生后使用激素對(duì)照P值95％可信限存活78.876.70.03-0.10,0.05腦性癱瘓21.915.60.06-0.02,0.13大運(yùn)動(dòng)障礙26.920.80.03-0.06,0.12無(wú)腦癱存活62.565.00.01-0.07,0.10無(wú)大運(yùn)動(dòng)障礙存活60.060.80.01-0.08,0.10第33頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療甲基強(qiáng)地松龍代替地塞米松靜脈用藥，Q6h，9天療程

0.6mg/kg.次x3天

0.4mg/kg.次x3天

0.2mg/kg.次x3天療效無(wú)差別但CPL的發(fā)生率下降；體重增長(zhǎng)率要高且需要胰島素治療的患兒要少第34頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一預(yù)后呼吸系統(tǒng):

CLD患兒肺功能的特征：肺順應(yīng)性降低,肺阻力增加和呼吸功增加持續(xù)氧氣和通氣需求住院時(shí)間延長(zhǎng)需要在家用氧需要額外治療:激素和利尿劑肺動(dòng)脈高壓(繼之出現(xiàn)肺心病和死亡)生后第一年由于呼吸道感染而惡化,特別是RSV感染增加氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率第35頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一預(yù)后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

伴有BPD的患兒：認(rèn)知功能差、發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)能力差的發(fā)生率較高生長(zhǎng)發(fā)育

生長(zhǎng)發(fā)育落后（體重和身高）是由于：能量需求增加、醫(yī)源性的液體限制第36頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一預(yù)防1產(chǎn)前母親使用皮質(zhì)類固醇或聯(lián)合使用促甲狀腺釋放激素，減少RDS發(fā)生。早期使用肺泡表面活性物質(zhì)。出生后激素治療。避免早產(chǎn)兒液體負(fù)荷過(guò)度。第37頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一預(yù)防2早期使用CPAP（鼻塞CPAP，溫化和濕化）避免早產(chǎn)兒氧中毒合理使用常規(guī)機(jī)械通氣用較高的呼吸頻率(60bpm)和較低的吸氣時(shí)間(0.3-0.35秒),能夠維持PaCO2(40-60mmHg)；同步通氣；維持PaO260-80mmHg或氧飽和度90-95%.建議使用高頻振蕩通氣有PDA患兒用消炎痛治療較少機(jī)械通氣時(shí)間第38頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一可能有預(yù)防作用使用高頻噴射通氣使用常規(guī)肌松劑抗氧化劑(SOD)VitaminA的使用第39頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Wilson-Mikity綜合征第40頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Wilson-Mikity綜合征1960年Wilson和Mikity首先報(bào)道并以他們的名字命名的一組發(fā)生在小早產(chǎn)的遲發(fā)性呼吸窘迫。又稱為肺成熟障礙(pulmonarydysmatury)有人認(rèn)為是早產(chǎn)兒慢性肺功能不全（CPIP）的特殊類型第41頁(yè)，共47頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Wilson-Mikity綜合征特征多見于早產(chǎn)兒，尤其是30周以前。出生體重大多小于1500g。出生后無(wú)RDS。生后1～4周出現(xiàn)呼吸急促、呼吸暫停、青紫和胸廓內(nèi)陷。它們可