甲狀腺激素不敏感綜合征

（優(yōu)選）甲狀腺激素不敏感綜合征目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點現(xiàn)病史

患者10個月前照鏡子時發(fā)現(xiàn)頸部增粗，同時自覺全身乏力、怕熱、多汗、易饑、多食，無心悸、體重下降，無大便次數(shù)增多，無眼球突出、手顫，無吞咽困難、聲音嘶啞，未診治。目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點現(xiàn)病史

2個月前“感冒”后上述癥狀及頸部增粗加重，并出現(xiàn)咽部不適，無疼痛，于“內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院”靜點“頭孢噻肟、左氧氟沙星”等藥物5天，無效，進一步查甲功提示TT4、FT4升高、TSH升高，TT3、FT3正常，甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大。目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點現(xiàn)病史16天前我院查甲功：TSH16mU/L，TT32.2nmol/L，F(xiàn)T33.58pmol/L，TT4>387nmol/L，F(xiàn)T4>154.8pmol/L，TGAB>500IU/mL,TPO-AB>1300IU/ml，甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性病變；甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性病灶可能性大，為明確診斷入院。目前精神狀態(tài)良好，體力可，易饑、食欲亢進，睡眠正常，自發(fā)病以來體重增加1Kg，大便干燥，1/2-3日，小便正常，夜尿0-1次。目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點既往史既往40年前出現(xiàn)缺鐵性貧血、血小板減少癥，口服鐵劑后貧血糾正，但血小板減少未治療至今，平時易出現(xiàn)磕碰后青紫，無鼻出血、牙齦出血，無肉眼血尿、便血；16年前患“美尼爾綜合征”，此后未再發(fā)作頭暈；目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點既往史7年前患“胃潰瘍”，服用“奧美拉唑、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、枸櫞酸鉍鉀”治療1年，復查胃鏡潰瘍好轉(zhuǎn)，此后未再復查，平時進食甜食后反酸；2年前發(fā)現(xiàn)高球蛋白血癥，未進一步檢查及治療；目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點個人史、生育史

個人史、月經(jīng)史、生育史無特殊目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點家族史

父母已故，均死于意外；女兒患有“慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，亞臨床甲狀腺功能減退癥”8個月；兒子體健。兄弟姐妹7人，三弟三妹，均體健；否認家族中其他成員患甲狀腺疾病，否認家族遺傳疾病或傳染病。目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點查體血壓：130/66mmHg，BMI23.1㎏/㎡，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)硬，不光滑，無壓痛、振顫，未聞及血管雜音。心、肺、腹未見異常。目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查---血常規(guī)目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查-血常規(guī)（復查）目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查---尿常規(guī)目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查—便常規(guī)目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查---凝血四項目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查---甲狀腺功能：

（2015-8-11內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院）TSH10.25uIU/ml↑（0.55-4.78）T4>30ug/dl↑（4.2-13.5）FT4>12ng/dl↑（0.89-1.76）T31.57ng/ml（0.6-1.81）FT32.66pg/ml（2.3-4.2）TGAB>4000IU/L↑（≤115）TPOAB>600IU/ml↑（≤34）目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查—甲功（我院）日期TT4FT4TT3FT3TSHTPO-ABTG-AB2015-8-19>387>1542.23.5816>1300>6002015-8-28316.7>154.801.943.3213.44>1300>5002015-9-1585.5371.21.813.93TRAB1.23U/L參考值《1.75陰性，>1.75陽性目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查—性腺六項目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查---肝功能目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查-腎功能、血脂、電解質(zhì)目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查—腫瘤標志物目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查--生長抑素抑制TSH試驗試驗前14.80mU/L2小時7.96mU/L4小時6.67mU/L6小時8.83mU/L8小時7.84mU/L24小時5.30（19小時）抑制至35.8%（文獻報道甲狀腺激素抵抗綜合征生長抑素TSH試驗多被抑制至36%左右）目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查正常心電圖胸片未見明顯異常目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查--甲狀腺彩超：

（2015-8-11內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院）雙側(cè)甲狀腺彌漫腫大伴多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，大小約6x4mm，8x4mm，邊界清楚雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點甲狀腺彩超：（2015-8-19我院門診）甲狀腺體積增大，形態(tài)失常，實質(zhì)回聲不均勻，雙側(cè)腺體內(nèi)呈結(jié)節(jié)樣及網(wǎng)格樣改變，右側(cè)結(jié)節(jié)大者約0.6x0.6x0.5cm；左側(cè)大者約0.5x0.5x0.5cm，邊界尚清，血流豐富；雙側(cè)頸部未見淋巴結(jié)腫大。超聲印象：甲狀腺彌漫性病變，不除外甲亢；甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性病變可能性大。目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查—腹部超聲目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查---腹部彩超目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查—頭顱核磁目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查—垂體核磁目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點輔助檢查—垂體核磁目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點初步診斷1、高甲狀腺激素原因待查：甲狀腺激素抵抗綜合征？垂體TSH瘤？2、橋本甲狀腺炎3、血小板減少癥4、高球蛋白血癥原因待查目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點查房目的明確診斷指導治療高球蛋白血癥升高原因？T4系列升高，T3系列異常，有無T4轉(zhuǎn)化T3過程異常？目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點病例特點：患者老年女性；發(fā)現(xiàn)頸部增粗10個月，平素有乏力、怕熱、多汗、多食、易饑癥狀，無心悸、體重下降、便次增多、手抖等癥狀，未重視；2個月前因“感冒”自覺上述癥狀加重，于當?shù)貙ΠY治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，進一步查甲功提示T4、TSH升高，T3正常，甲狀腺彩超提示彌漫性腫大；目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點病例特點：多次復查甲功均為T4升高、T3正常、TSH升高，可除外化驗誤差；查TgAB、TPOAB明顯升高，TRAb正常；甲狀腺彩超提示彌漫性腫大既往發(fā)現(xiàn)高球蛋白血癥2年，未檢查；入院后查總蛋白92.3g/L，白蛋白38.9g/L，γ球蛋白40.5%（11.1-18.8）目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點分析甲狀腺激素升高的同時，TSH也升高，在除外化驗誤差后，最常見疾病為：甲狀腺激素抵抗綜合征和垂體TSH瘤目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH，Refetoff綜合癥）：是由于機體靶器官對甲狀腺激素的反應性降低而引起的以血清甲狀腺激素水平升高，TSH不能被反饋抑制為特征的一種臨床綜合征。有家族發(fā)病傾向。個體差異大，從沒有癥狀到甲亢、甲減，甚至甲亢、甲減在同一患者同時存在。目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點甲狀腺激素抵抗綜合征自身分泌的甲狀腺激素結(jié)構(gòu)正常，甲狀腺激素轉(zhuǎn)運或代謝無異常，血中也無甲狀腺激素拮抗物存在，其病因是由于甲狀腺激素受體B基因突變所致。甲狀腺腫大伴血中甲狀腺激素水平升高，TSH不被抑制幾乎是RTH患者的共同表現(xiàn)。目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點甲狀腺激素抵抗綜合征分為三種類型：1）全身性抵抗(GRTH)2）選擇性垂體抵抗(PRTH)3）選擇性外周抵抗(PerRTH)全身性抵抗常見，男女發(fā)病率之比近似1：1。目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點全身性抵抗：由于垂體及外周組織對甲狀腺激素都存在抵抗，正常范圍的甲狀腺激素不能達到抑制垂體TSH的分泌及外周組織對它的需求，垂體TSH分泌增加以刺激甲狀腺激素分泌，直至能夠抑制垂體TSH分泌的水平為止。這樣甲狀腺激素增高，TSH處于正常范圍或輕度增高，外周組織不出現(xiàn)甲狀腺功能異常的表現(xiàn)，大多數(shù)患者常無臨床表現(xiàn)，多于偶然檢查中發(fā)現(xiàn)。如抵抗程度較重，即使血中甲狀腺激素升高，也會出現(xiàn)甲減癥狀。目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點選擇性垂體抵抗：患者僅垂體對甲狀腺激素抵抗，而外周組織對它敏感，因此正常范圍的甲狀腺激素不能抑制TSH的分泌。TSH增高刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，患者有甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)，甲亢的病情由輕至中度，無突眼、黏液性水腫等，男女發(fā)病率為1：2。目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點選擇性外周抵抗：患者只有外周靶細胞對甲狀腺激素不敏感而垂體TSH細胞對甲狀腺的反應正常，多數(shù)患者有家族史，甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲減。此型目前報道的非常少，可能是因為甲狀腺激素及TSH均正常，因而臨床上非常容易忽視。目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點TSH瘤特點1、患病率低，罕見、發(fā)病率1/100萬，占垂體瘤1-2.8%。迄今國內(nèi)報告的總例數(shù)不足20例。2、男性患病率高于女性。3、大部分TSH瘤為大腺瘤，約2/3患者有蝶鞍擴張和蝶竇受侵襲。4、基礎垂體-甲狀腺軸特點：T3、T4升高，且TSH正?；蛏?。5、94%TSH分泌瘤病人對生長抑素類似物有反應。目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點TSH瘤特點6、TRH興奮試驗:92%TSH瘤患者TSH無明顯升高，僅8%有正常反應。7、T3抑制試驗不能抑制TSH分泌。