演示文稿急性腹膜炎

（優(yōu)選）急性腹膜炎目前一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性目前二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)解剖:腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內(nèi)臟器官

目前三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)解剖腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔在正常情況下，腹腔內(nèi)有75—100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時(shí)，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。目前四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

解剖腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通目前五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)解剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔相通目前六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)解剖大網(wǎng)膜豐富的血液供應(yīng)大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復(fù)病變目前七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)解剖壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確臟腹膜： 自主神經(jīng)支配，鈍痛，定位較差目前八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)生理潤滑作用滲出少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質(zhì)和非蛋白氮目前九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)生理防御作用能滲出大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細(xì)菌和異物，防止感染擴(kuò)散修復(fù)作用修復(fù)受損組織，易形成纖維性粘連目前十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔目前十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)病因繼發(fā)性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、手術(shù)、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散等主要細(xì)菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強(qiáng)目前十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染目前十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

繼發(fā)性腹膜炎常見原因目前十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)病因原發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒逆行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降目前十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)病理生理腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積滲出液:清亮渾濁膿性目前十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻目前十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

急性腹膜炎的病理生理目前十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一可急可緩可長可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)目前十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀 腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關(guān)以原發(fā)病灶處最嚴(yán)重目前二十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀 消化道癥狀惡心嘔吐停止排便排氣肛門部下墜感，便意目前二十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)體格檢查一般情況急性病容屈曲體位發(fā)熱脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱脈速呼吸淺快大汗 脈細(xì)速血壓下降神志不清目前二十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

腹部體征：

望：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。

觸：壓痛和反跳痛是腹膜炎的主要標(biāo)志，始終存在，通常遍及全腹，但在原發(fā)病灶部位最為明顯。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而輕重不一。

叩：鼓音——胃腸脹氣肝濁音界縮小或消失——穿孔腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。

聽：腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。目前二十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)體格檢查腹部觸診腹膜炎標(biāo)志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張目前二十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查：1.血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反應(yīng)能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見有隔下游離氣體。目前二十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)3.B超檢查：可查出腹內(nèi)有液體。4.腹穿5.CT6.直腸指診7.陰道檢查或后穹隆穿刺目前二十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘?jiān)?--上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂出血目前二十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)診斷與鑒別診斷診斷病史典型體征輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內(nèi)科治療繼發(fā)性腹膜炎目前二十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

治療

(treatment)1．非手術(shù)療法適應(yīng)癥：病情較輕、或病史較長超過24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。（l）體位：（2）禁食、胃腸減壓：（3）糾正水電解質(zhì)紊亂：（4）抗生素：（5）補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)：（6）鎮(zhèn)定、止痛、吸氧：目前二十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)2.手術(shù)治療手術(shù)療法指征：（1）經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），癥狀及體征不緩解反而加重者；（2）腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎；（3）腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴(yán)重，尤其是有休克表現(xiàn)者。（4）腹膜炎病因不明，無局限趨勢。目前三十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)手術(shù)治療方法

（1）麻醉方法：（2）處理原發(fā)?。海?）清理腹腔：（4）引流：目前三十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)處理原發(fā)?。?/p>

切口選擇：病變部位、旁正中切口、二次手術(shù)切口。

探查：保護(hù)腸管、不要過多地解剖和分離以免感染擴(kuò)散、為了找到病灶可分離一部分粘連。

處理方法：胃十二指腸潰瘍穿孔，穿孔時(shí)間不超過12小時(shí)，可做胃大部切除術(shù)。

目前三十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除，如果局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清，全身情況不能耐受手術(shù)時(shí)，只宜做應(yīng)急處理，行腹腔引流或膽囊造口術(shù)。壞死的小腸盡可能切除吻合。壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置。目前三十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

清理腹腔：開腹后立即用吸引器吸凈腹腔內(nèi)的膿液及液體，清除食物殘?jiān)?、糞便、異物等。膿液多積聚在病灶附近、隔下、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)?？捎眉紫踹蚣吧睇}水灌洗腹腔至清潔。病人高熱時(shí)可用4～10℃生理鹽水灌洗，有助于降溫。腹內(nèi)有膿苔、假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，應(yīng)予清除以利引流。關(guān)腹是否向腹腔內(nèi)放入適量抗生素，尚有爭議。目前三十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)充分引流：目的：把腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液引出體外，以防止發(fā)生腹腔膿腫。引流物：引流指征：①壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除；②壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；③手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；④已形成局限性膿腫。目前三十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)腹腔膿腫繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術(shù)分為膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫目前三十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫目前三十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

病理1.感染途徑（1）流注（2）細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)2.發(fā)生率

70%急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后腹腔內(nèi)的膿液被完全吸收；30%發(fā)生局限性膿腫。3.膿腫的位置十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿腫常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。目前三十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)4.轉(zhuǎn)歸（1）小膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。（2）大膿腫，長期感染衰竭，死亡。膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個(gè)別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)屢而“自家”引流。腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血和腸瘺、胃瘺。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥。目前三十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)膿腫好發(fā)部位目前四十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。目前四十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)②局部癥狀：膿腫部可有持續(xù)鈍痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。

目前四十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失，有時(shí)可聽到濕羅音。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。約有10％～25％的膿腔內(nèi)含有氣體。目前四十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

診斷和鑒別診斷目前四十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)1.病史：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥性病變經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后，出現(xiàn)發(fā)熱腹痛。2.X線透視：

患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊，積液。目前四十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)3.X線攝片發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液氣平面。4.B超檢查：可發(fā)現(xiàn)液性平段及膿腫的部位和大小。5.CT檢查定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。目前四十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)6.在B超或X線指引下行診斷性穿刺定位、定性。小的膿腫可在吸膿后注入抗生素治療。但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。膿胸、肝膿腫與此病部位接近，三者早期不易區(qū)別，目前四十七頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)治療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷??；可在局麻下施行；一般不會(huì)污染游離腹腔；引流效果好。

適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。目前四十八頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)插管方法：拔管指征（1）臨床癥狀消失；（2）B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失；（3）膿液減少至每日10ml以內(nèi)

目前四十九頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)2.切開引流術(shù)：（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口（2）經(jīng)后腰部切口

目前五十頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)（1）經(jīng)前腹壁肋緣下切口適應(yīng)證：

肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。此途徑較安全而最常用。缺點(diǎn)：膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。目前五十一頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)

（2）經(jīng)后腰部切口適應(yīng)證：肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。方法：在第12肋下綠做切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎突切開肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后隙。檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及脾后有無膿腫。用針穿吸試探，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤人胸腔。目前五十二頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）

膿腫皮膚切口位置目前五十三頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)經(jīng)后腰部切口引流肝下（右）

術(shù)者示指插入腹膜后直向膿腫目前五十四頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)目前五十五頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)目前五十六頁\總數(shù)六十三頁\編于二十一點(diǎn)盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直