護(hù)理病歷范文

李**，男性，65歲，農(nóng)民。主訴：咳嗽，咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。詳細(xì)資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)2~3個月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2周前因受涼后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黃膿狀，不易咳出，每日量約30ML,有胸悶，動則氣促。1周來發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。既往無肺炎，肺結(jié)核和過敏史，無高血壓，無心臟病史。生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。6年來因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時需要家人照顧。心理社會評估：平時外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。身體評估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0kPa.神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運動減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心/10文檔可編輯搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率 100 次/min ，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC15.0*109/LN90%L10%X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長。動脈血氣分析：ph7.31,PaO26.67kPa，PaCO28.35kPa入院診斷：(1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺氣腫；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無效與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1診斷依據(jù)： 主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出。客觀資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音。2預(yù)期目標(biāo) 病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。/10文檔可編輯1 診斷依據(jù) 主觀資料：胸悶，氣促，痰不易咳出。客觀資料 ;桶裝胸，呼氣延長，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血氣分析 7.352預(yù)期目標(biāo) 病人將能維持有效的換氣量。（三）氣體交換受損與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降，殘氣量增加有關(guān)。1。診斷依據(jù) 主管資料：氣喘，容易疲勞，動則氣急。客觀資料：意識改變，嗜睡。呼吸急促，心率增快， X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血氣分析有缺氧和二氧化碳潴留。2。預(yù)期目標(biāo) 病人的感染控制，無缺氧和二氧化碳潴留，表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸（四）活動無耐力與慢支，肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。1診斷依據(jù) 主觀資料：活動減少，易疲勞?？陀^資料：呼吸困難，紫紺，神志恍惚。2預(yù)期目標(biāo) 病人活動耐力增加(五）體溫過高與肺部感染有關(guān)。/10文檔可編輯1診斷依據(jù) 主管資料：發(fā)熱1周?？陀^資料：體溫38.7 ℃ 右下肺細(xì)濕啰音，X線見右下肺淡片狀陰影， WBC15.0*109/L,N90%.2預(yù)期目標(biāo) 病人于2~3天內(nèi)體溫下降至正常。（六）睡眠形態(tài)紊亂呼吸困難有關(guān)，咳嗽有關(guān)。1診斷依據(jù) 主觀資料：咳嗽，氣喘?？陀^資料：呼吸急促，兩肺 i干濕羅音和哮鳴音2預(yù)期目標(biāo) 病人能維持正常睡眠。（七）知識缺乏慢支預(yù)防，治療和保健方面的知識。1診斷依據(jù) 主觀資料：發(fā)熱兩周?？陀^資料：既往有吸煙史，有反復(fù)受涼史，發(fā)病后未及時就診。2預(yù)期目標(biāo) 住院期間病人能學(xué)會預(yù)防呼吸底嘔埃感染，減少慢支復(fù)發(fā)的知識，學(xué)會家庭內(nèi)用藥，保健，呼吸功能鍛煉等措施。（八）潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸1診斷依據(jù) 主觀資料：氣喘，咳嗽，痰液稠不易咳出?？陀^資料：桶裝胸，兩肺透亮度增加，肺部聽到哮鳴音。2預(yù)期目標(biāo) 病人無并發(fā)癥出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。/10文檔可編輯【護(hù)理計劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評估清理呼吸道無1．采取舒適的1有利于膈肌1.效姿勢，取坐位運動及咳嗽排1~2周內(nèi)痰易咳或半坐臥位；痰出，痰量減少甚2．給予充足的2有利于維持呼至消失；水分或熱量，吸道粘膜濕潤，2.每日飲水濕化痰液，促進(jìn)一周后呼吸音1500ML以機(jī)體病變組織正常，啰音減少上，適當(dāng)增加修復(fù)或消失蛋白質(zhì)和維3使分泌物從遠(yuǎn)生素的攝入；端移向大氣道3．指導(dǎo)深呼吸隨咳痰排出，維和有效的咳 持氣道通暢嗽，每2~4H 4濕潤氣道，促進(jìn)行數(shù)次隨 使咳嗽意深呼吸和 5 控制炎癥，有效的咳嗽。 減少痰液，緩解如意識不清， 支氣管痙攣，增可協(xié)助氣管 加通氣量/10文檔可編輯內(nèi)吸痰； 6 充分發(fā)揮上4.按醫(yī)囑施行 呼吸道的自然超聲霧化等 防御功能，減少吸入療法 呼吸道粘膜的5.遵醫(yī)囑給予 刺激抗生素，痰液稀釋劑和解痙平喘藥保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%~60%為宜低效型呼吸形1遵醫(yī)囑使用1緩解支氣管病人主訴氣急態(tài)解痙平喘藥痙攣程度減輕2坐臥位，鼓勵2有利于膈肌深呼吸 下降3吸氧 3提高動脈血氧1~2L/min 分壓4評估生命體 了解病情變化征，神志，呼吸 4了解缺氧，二的改變 氧化碳潴留情5測動脈血氣 況/10文檔可編輯分析氣體交換受損1觀察動脈血1了解通氣/血入院后動脈血氣的改變流改變程度，避氣分析能維持2持續(xù)低流量免合并癥在正常范圍吸氧2改善吸氧，改3臥床休息善小發(fā)生高血4協(xié)助翻身，觀氧抑制呼吸察體位改變對3減少耗能呼吸的影響4有利于通氣/5協(xié)助清除痰血流改善，缺氧液糾正6深呼吸，有效5維持氣道通咳嗽 暢，增加換氣量6維持氣道通暢活動無耐力1鼻導(dǎo)管吸氧1提高動脈血2周后病人能獨1~2L/min氧分壓，糾正低立進(jìn)行正常生2鼓勵和幫助氧血癥活料理，并下床病人行有效咳2促進(jìn)排痰走動，氣急，乏嗽3緩解支氣管力減輕3遵醫(yī)囑使用痙攣解痙4加強(qiáng)膈肌運4指導(dǎo)縮唇，腹動改善通氣/10文檔可編輯式呼吸5增加營養(yǎng)，促5協(xié)助制定合進(jìn)體力恢復(fù)，加適的飲食計劃強(qiáng)呼吸肌力量體溫過高1遵醫(yī)囑給予1使炎癥盡快1周內(nèi)病人體溫抗生素治療消失降至正常2每4~6周測體2了解炎癥情溫和觀察生命況，評估治療效體征果3提供舒適，潔3促進(jìn)恢復(fù)凈的環(huán)境4促進(jìn)散熱4必要時物理5補(bǔ)充液體和降溫電解質(zhì)5鼓勵多飲水，6預(yù)防感染增加進(jìn)食欲，如不能進(jìn)食則予補(bǔ)液，2L/d以上6做好皮膚，口腔護(hù)理知識的缺乏1改善居住環(huán)1減少呼吸道刺出院前病人和境，避免吸入刺激因素家屬懂得預(yù)防激性氣體或過2減少感染機(jī)會再感染的措施敏物3增強(qiáng)體質(zhì)/10文檔可編輯2季節(jié)變化期間 4防止疾病進(jìn)一注意保暖，預(yù)防 步發(fā)展感冒 5及時給予指導(dǎo)3耐寒鍛煉，呼 和幫助吸鍛煉和增加全身運動有癥狀時及時用藥囑病人定期門診隨訪，使醫(yī)務(wù)人員了解使用咳嗽方法，呼吸及時，疾病防治知識睡眠形態(tài)紊亂1睡前協(xié)助放1促進(jìn)睡眠病人睡眠時間松，取舒適坐臥2防止缺氧增加，質(zhì)量提高位。3消除支氣管2低氧血癥時痙攣和痰液對吸氧睡眠的干擾3睡前使用支4降低外來刺氣管擴(kuò)張劑，或 激協(xié)助清除呼吸/10文檔可編輯道分泌物減少噪音，維持促進(jìn)睡眠的環(huán)