雙眼視與斜弱視大題

雙眼視覺分三級(jí)（worth1921）同時(shí)視(simultaneousperception)：各眼能同時(shí)感知物像；平面融合(flatfusion)：兩眼物像融合為一，但不具深徑覺；立體視覺(stereopsis)：產(chǎn)生三維空間的深徑覺。當(dāng)斜視發(fā)生于幼兒和成人時(shí)，對(duì)雙眼視覺有何影響？幼兒會(huì)出現(xiàn)一過性的視混淆，而成人則會(huì)出現(xiàn)持久的復(fù)視。幼兒會(huì)通過形成抑制或異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)來避免雙眼視覺混淆，但是會(huì)導(dǎo)致立體視力喪失或嚴(yán)重下降。復(fù)視和視混淆的區(qū)別？復(fù)視視混淆時(shí)間持久性一過性對(duì)象成人斜視幼兒后天斜視正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)已經(jīng)形成且穩(wěn)定有，但尚未穩(wěn)定表現(xiàn)一個(gè)物體被看成兩個(gè)兩個(gè)不同物體被看成在一個(gè)視覺方向視知覺的代償機(jī)制視覺抑制抑制或異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)調(diào)節(jié)和聚散的分類。調(diào)節(jié)的分類聚散的分類張力性調(diào)節(jié)集合性調(diào)節(jié)感知性調(diào)節(jié)模糊性調(diào)節(jié)張力性聚散調(diào)節(jié)性聚散近感知性聚散融像性聚散調(diào)節(jié)需求和聚散需求的區(qū)別？調(diào)節(jié)需求和聚散需求的終止點(diǎn)相差2.7cm。（見書p59圖4-1）調(diào)節(jié)性AC/A：調(diào)節(jié)性集合量與調(diào)節(jié)量之比，正常為2~6，平均為4。計(jì)算性AC/A的公式：AC/A=瞳距（cm）＋近測(cè)距（m）×（近隱斜－遠(yuǎn)隱斜）其中近距集合需求=近距離（D）×瞳距（cm）。內(nèi)隱為正，外隱為負(fù)。例：患者的瞳距為60cm DLP為4exo NLP為6eso(40cm)AC/A=[15-(-6-4)]/2.5D=25/2.5D=10/1 梯度性AC/A=（隱斜#1－隱斜#2）/（調(diào)節(jié)刺激#1－調(diào)節(jié)刺激#2）梯度性AC/A=（近距隱斜－加+1.00D的近距隱斜）/（+1.00D）圖形分析法的優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：1容易評(píng)價(jià)調(diào)節(jié)和聚散的相互關(guān)系。2各種不同的測(cè)量結(jié)果之間的相互依賴關(guān)系一目了然。3可以預(yù)測(cè)檢查所得結(jié)果之外的測(cè)量結(jié)果。4能夠發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)。5眼鏡和棱鏡處方常用規(guī)則可以比較容易地應(yīng)用于圖形。6作視軸矯正時(shí)，可以提供確定診斷、治療和預(yù)后的指南。7在病例報(bào)告時(shí)，一大堆的測(cè)量資料可以用形象的圖形進(jìn)行總結(jié)。8可以提供有效的教學(xué)輔助方法。缺點(diǎn)：1圖形系統(tǒng)不能標(biāo)會(huì)出一些重要的數(shù)據(jù)，如調(diào)節(jié)靈活性、融像靈活性、注視視差和單眼估計(jì)檢影法結(jié)果。2圖形分析法過于依賴一些準(zhǔn)則，如Sheard準(zhǔn)則和Percival準(zhǔn)則。3圖形分析法煩瑣費(fèi)時(shí)，臨床應(yīng)用少。幾個(gè)重要的概念。正負(fù)相對(duì)輻輳（PRC/NRC）：需求線到左右的邊界；正負(fù)融像性輻輳（PFC/NFC）：隱斜線到左右的邊界；正負(fù)融像性儲(chǔ)備輻輳（PFRC/NFRC）：外隱斜：需求線到右邊界（PFRC=PRC）內(nèi)隱斜：需求線到左邊界（NFRC=NRC）。幾個(gè)重要的準(zhǔn)則。1、Sheard準(zhǔn)則（必考）必要條件：（1）融像性儲(chǔ)備至少應(yīng)為隱斜量的兩倍（多用外隱斜）；（2）外隱斜量至少應(yīng)有其兩倍或以上的正融像儲(chǔ)備聚散；（3）內(nèi)隱斜量至少應(yīng)有其兩倍或以上的負(fù)融像儲(chǔ)備聚散。應(yīng)用公式：棱鏡矯正P=2/3D－1/3R其中D為隱斜量，R為融像儲(chǔ)備。當(dāng)P≤0時(shí)，符合準(zhǔn)則。球鏡改變S=P/AS為球性度數(shù)改變量，A為AC/A比率。2、1：1準(zhǔn)則：BI恢復(fù)值至少應(yīng)同內(nèi)隱斜一樣大。棱鏡矯正：BO棱鏡=（內(nèi)隱斜－BI恢復(fù)值）/23、Percival準(zhǔn)則：需求線必須通過由雙眼單視清晰區(qū)中間三分之一寬度與調(diào)節(jié)刺激在零到3.0D之間的范圍構(gòu)成的舒適區(qū)。應(yīng)用公式P=1/3G－2/3L其中G為水平兩側(cè)界線寬度中大的一側(cè)，L為水平兩側(cè)界線寬度中小的一側(cè)。當(dāng)P≤0時(shí)，符合準(zhǔn)則，即聚散范圍較少的部分大于等于聚散較大部分的一半。如何在臨床工作中有效發(fā)現(xiàn)雙眼視病人？書p94圖。調(diào)節(jié)功能異常類型及檢查結(jié)果類型調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)靈活度調(diào)節(jié)滯后相對(duì)調(diào)節(jié)治療調(diào)節(jié)不足低于年齡所具備在負(fù)鏡片面時(shí)速度減慢（單眼）高NRA正常PRA低正鏡附加（push-up＜最小期望值）視覺訓(xùn)練調(diào)節(jié)靈活度不足正常下降（單眼明顯，雙眼）正常NRA和PRA可能均低屈光不正的矯正視覺訓(xùn)練（調(diào)節(jié)擺動(dòng)法）不建議給予正鏡附加治療，效果不明顯調(diào)節(jié)疲勞開始正常，重復(fù)測(cè)量后下降開始正常，持續(xù)近距工作后下降開始正常，持續(xù)近距工作后增高PRA正?；蚱鸵曈X訓(xùn)練正鏡附加調(diào)節(jié)過度正常在正鏡片面時(shí)速度減慢調(diào)節(jié)超前NRA正?；蚱鸵曈X訓(xùn)練各類型聚散異常病例的總結(jié)病例類型視遠(yuǎn)視近AC/A其他首選治療集合不足正常高度外隱斜低視近PRC↓，NPC減退，調(diào)節(jié)正常視覺訓(xùn)練集合過度正常內(nèi)隱斜高視近NRC低，PRA低近距正鏡附加散開不足內(nèi)隱斜正常低視遠(yuǎn)低NRCBO棱鏡散開過度高度外隱斜正常高視遠(yuǎn)低PRC視覺訓(xùn)練單純性外隱斜高度外隱斜高度外隱斜中等視近、視遠(yuǎn)低PRC視覺訓(xùn)練單純性內(nèi)隱斜內(nèi)隱斜內(nèi)隱斜中等視近、視遠(yuǎn)低NRCBO棱鏡融像聚散減退正常正常正常融像聚散范圍小，聚散靈活度，NRA和PRA低，調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)滯后正常視覺訓(xùn)練假性集合不足正常高度外隱斜因調(diào)節(jié)反應(yīng)差顯得較低NPC減退；正附加提高NPC；調(diào)節(jié)幅度低；調(diào)節(jié)滯后高近距正鏡附加過度均為高AC/A，不足均為低AC/A。視遠(yuǎn)內(nèi)隱斜適用BO棱鏡，集合過度和假性集合不足適用近距正鏡附加，其他均為視覺訓(xùn)練。雙眼視覺功能異常的臨床處理方法以非手術(shù)治療為主，基本方法為：屈光矯正、正或負(fù)球性附加鏡，棱鏡和視覺訓(xùn)練。雙眼視訓(xùn)練紅綠立體圖片的基本原理：紅綠互補(bǔ)，濾色鏡僅過濾了部分視標(biāo)，一只眼僅能清晰地看清一部分視標(biāo)，另一只眼看清另一部分的視標(biāo)。眼外肌的特征及相互關(guān)系眼外肌起源止點(diǎn)與視軸夾角內(nèi)直肌Zinn總腱環(huán)距角膜緣5.5mm180°外直肌Zinn總腱環(huán)距角膜緣6.9mm180°上直肌Zinn總腱環(huán)距角膜緣7.7mm23°下直肌Zinn總腱環(huán)距角膜緣6.5mm23°上斜肌眶尖Zinn總腱環(huán)上方（功能起點(diǎn)在滑車）顳上象限赤道后51°下斜肌眶內(nèi)側(cè)黃斑區(qū)51°上瞼提肌眶尖Zinn總腱環(huán)上方眼瞼和瞼板眼外肌的作用肌肉第一作用第二作用第三作用內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)外直肌外轉(zhuǎn)上直肌上轉(zhuǎn)內(nèi)旋內(nèi)轉(zhuǎn)下直肌下轉(zhuǎn)外旋內(nèi)裝上斜肌內(nèi)旋下轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)下斜肌外旋上轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)口訣：直內(nèi)轉(zhuǎn)，斜外轉(zhuǎn)，上旋內(nèi)，下旋外，上下轉(zhuǎn)動(dòng)反一反。眼外肌的分類眼球運(yùn)動(dòng)類型主動(dòng)肌協(xié)同肌拮抗劑內(nèi)轉(zhuǎn)內(nèi)直肌上直肌、下直肌外直肌外轉(zhuǎn)外直肌上斜肌、下斜肌內(nèi)直肌上轉(zhuǎn)上直肌下斜肌下直肌下轉(zhuǎn)下直肌上斜肌上直肌內(nèi)旋上斜肌上直肌下斜肌外旋下斜肌下直肌上斜肌Hering法則：所有眼的隨意共軛運(yùn)動(dòng)中，相等、同時(shí)的神經(jīng)沖動(dòng)從眼動(dòng)中樞傳到確定一個(gè)注視方向的肌肉。眼的6對(duì)配偶肌運(yùn)動(dòng)方向ODOS右外直肌內(nèi)直肌左內(nèi)直肌外直肌右上上直肌下斜肌右下下直肌上斜肌左上下斜肌上直肌左下上斜肌下直肌當(dāng)眼從原在位外轉(zhuǎn)23°，上直肌僅產(chǎn)生上轉(zhuǎn)作用；當(dāng)眼從原在位內(nèi)轉(zhuǎn)51°，下斜肌僅產(chǎn)生上轉(zhuǎn)作用；當(dāng)眼從原在位外轉(zhuǎn)23°，下直肌僅產(chǎn)生下轉(zhuǎn)作用；當(dāng)眼從原在位內(nèi)轉(zhuǎn)51°，上斜肌僅產(chǎn)生下轉(zhuǎn)作用；當(dāng)眼從原在位外轉(zhuǎn)39°，上斜肌僅產(chǎn)生內(nèi)旋作用；當(dāng)眼從原在位外轉(zhuǎn)39°，下斜肌外旋、外轉(zhuǎn)作用。產(chǎn)生雙眼視的條件（1）雙眼正位，正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；（2）雙眼視力比較接近；（3）正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，眼外肌功能正常；（4）雙眼視野重疊部分必須夠大；（5）視覺中樞融合功能正常。斜視的定性檢查（1）角膜映光法對(duì)于調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視需改注視調(diào)節(jié)視標(biāo)誘出；對(duì)于間歇性外斜視需囑患者看5m以外的遠(yuǎn)距離目標(biāo)誘出。（2）單眼遮蓋與去遮蓋試驗(yàn)鑒別隱斜與間歇斜視。（3）交替遮蓋試驗(yàn)可以判斷是否存在斜視，不能區(qū)分隱斜和間歇性斜視。（4）Maddox桿法檢查目的：自覺斜視度的定量檢查，具備雙眼單視功能。結(jié)果判斷：水平放置馬氏桿出現(xiàn)豎向光線，可判斷水平斜度；垂直放置出現(xiàn)橫向光線，可判斷垂直斜度。斜視的定量檢查（1）角膜映光法（2）三棱鏡加角膜映光法(Krimskytest)不能注視的患者、嬰幼兒（3）三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)方法：將三棱鏡置于注視眼前，用遮蓋板交替遮蓋，打破雙眼融合，增減棱鏡度數(shù)至眼位不動(dòng)。目的：為他覺的斜視度定量檢查，對(duì)麻痹性斜視查9個(gè)診斷眼位的斜視角。（4）三棱鏡加Maddox桿法（5）同視機(jī)法檢查目的：判斷麻痹肌、過強(qiáng)??；斜視度定性、定量。檢查方法：在第一眼位及各個(gè)診斷眼位上斜度變化，將水平、垂直、旋轉(zhuǎn)斜度清楚顯示出來。非共同性斜視共同