肺癌講稿課件

原發(fā)性支氣管肺癌

(primarybronchogeniccarcinoma)1

原發(fā)于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，簡稱肺癌(lungcancer)。

早期診斷和早期規(guī)范化治療是提高生存率的關(guān)鍵！一、概念2肺3二、流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率居全球首位。我國肺癌發(fā)病率和死亡率均迅速增長，已超過癌癥死因的20%。男性多。預(yù)計2025年我國有可能成為世界第一肺癌大國。肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的變化顯著：鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加），腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長4三、病因及發(fā)病機制

1.吸煙：苯并芘、尼古丁、亞硝胺等致癌。

2.職業(yè)致癌因子：石棉等。

3.空氣污染：大小環(huán)境污染。

4.電離輻射：α射線、X射線等。

5.飲食與營養(yǎng)：β胡羅卜素缺乏等。

6.其它，結(jié)核，病毒感染等，內(nèi)分泌失調(diào)等因素。

7.遺傳和基因改變：上述外因誘發(fā)細胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變。5

四、病理及臨床分類

（一）按解剖部位分類

1、中央型：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型，約占3/4。以鱗癌和小細胞肺癌多見。特點：易出現(xiàn)呼吸困難，阻塞性肺不張及阻塞性肺炎,固定性哮鳴等.纖鏡檢查及痰脫落細胞學(xué)檢查陽性率高。62、周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4。腺癌多見。特點：易波及胸膜出現(xiàn)胸膜腔積液，纖鏡檢查及痰脫落細胞檢查陽性率低。以腺癌多見。78（二）按細胞學(xué)分類

非小細胞肺癌（NSCLC)：鱗癌，腺癌，大細胞癌，其他（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等）。小細胞肺癌（SCLC)：燕麥細胞型，中間細胞型，復(fù)合燕麥細胞型。91、鱗癌：（1）是肺癌中最常見的一類，發(fā)病率最高，約占40－50％，近年來其發(fā)病率逐漸下降至20-30%，并低于腺癌發(fā)病率；（2）老年男性多見，發(fā)病年齡多在50歲以上；（3）與吸煙關(guān)系密切；（4）中央型多見；（5）癌腫傾向于管腔內(nèi)生長，易造成腔內(nèi)阻塞；（6）鱗癌具有壞死傾向，因而易形成癌性空間，易出現(xiàn)咯血；（7）鱗癌生長緩慢，倍增時間長，手術(shù)切除機會多，5年生存率高；（8）對放療和化療效果較差。10

2、腺癌：（1）發(fā)病率較高，約占20％，近年來其發(fā)病率逐漸下降至上升至50%左右，并高于鱗癌發(fā)病率；（2）發(fā)病年齡低于鱗癌，女性多見；（3）與吸煙關(guān)系不大，而與小環(huán)境污染關(guān)系密切；（4）腺癌主要來源于支氣管腺體，也可能來自疤痕組織，近90％發(fā)生在肺的周邊；（5）生長傾向是管外生長，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早；（7）對化療、放療效果差。

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細支氣管－肺泡癌：腺癌的一個亞型，發(fā)病年齡較年輕，發(fā)病率較低，約占2－5％，其組織來源主要是支氣管末端的上皮細胞，也有人認為來源于II型肺泡細胞。主要分為結(jié)節(jié)型與彌漫型，前者為肺內(nèi)孤立圓形灶，后者為彌漫性小結(jié)節(jié)或大片炎癥樣浸潤。1213

3、大細胞未分化癌：可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，可為中心型或周圍型，惡性程度較小細胞未分化癌低，手術(shù)切除機會較大。14

4、小細胞肺癌：（1）該類腫瘤發(fā)病率較高，發(fā)病率約占20％（2）發(fā)病年齡較年輕，多在40歲左右（3）與吸煙關(guān)系密切（4）多發(fā)生在肺門附近的大氣道（5）腫瘤生長方式多向黏膜下層生長，易與肺外組織，淋巴，縱隔形成包塊（6）生長塊，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早（7）手術(shù)切除機率小,5年生存率低（8）對放療化療都很敏感（9）燕麥細胞癌易出現(xiàn)類癌綜合征。

15五、臨床表現(xiàn)

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽

2.咯血

3.喘鳴

4.胸悶氣促

5.體重下降

6.發(fā)熱16（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征

1.胸痛

2.胸水

3.咽下困難

4.聲音嘶啞

5.上腔靜脈阻塞綜合癥

6.Horner綜合癥17（三）由腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.轉(zhuǎn)移到腦

2.轉(zhuǎn)移到腹部

3.轉(zhuǎn)移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆

4.轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)

18（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合癥，paraneoplasticsyndrome）

非腫瘤轉(zhuǎn)移，浸潤所致肺外表現(xiàn)：

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嗲址搁L骨遠端。

2.內(nèi)分泌紊亂：分泌促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、ADH。

3.神經(jīng)肌肉癥：小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力、肌病。

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4.類癌綜合癥：燕麥細胞癌多見。分泌5-HT、緩激肽、兒茶酚胺等導(dǎo)致顏面及上肢軀干潮紅、腹痛、腹瀉、心動過速、喘息等。

5.高鈣血癥：鱗癌多見，腫瘤轉(zhuǎn)移或分泌甲狀旁腺素相關(guān)蛋白所致。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重減輕等。

5.其它：黑色棘皮癥、皮肌炎、硬皮癥等。這些肺外表現(xiàn)可發(fā)生在肺部表現(xiàn)之前。

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六、輔助檢查

（一）影象學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要方法。

1.中央型肺癌

2.周圍性肺癌

3.細支氣管肺泡癌

21肺門腫塊反S征22外圍型肺癌：腫塊外圍型肺癌：空洞23轉(zhuǎn)移性肺癌24外圍型肺癌：分葉、毛刺、胸膜凹陷征2526（二）核磁共振：確定腫瘤與大血管關(guān)系優(yōu)于CT（三）單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）：腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移的診斷（四）正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）：用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷、骨轉(zhuǎn)移的診斷均優(yōu)于SPECT（五）痰細胞學(xué)檢查（六）支氣管鏡檢查（七）針吸細胞學(xué)檢查，經(jīng)皮肺穿刺（八）縱隔鏡檢查（九）開胸肺活檢（十）腫瘤標(biāo)志物檢查

27PET-CT王××，男，67歲。右肺下葉腫塊4年，抗結(jié)核治療無變化支氣管鏡陰性。CT：右肺下葉團塊狀軟組織影，呈分葉狀邊緣不整。FDG：右下肺3.2×2.1cm異常放射性濃集病灶，L/B=4.1/1；余部未見異常，診斷為惡性病變。手術(shù)及病理結(jié)果：支氣管肺泡癌，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/2）28胸腔鏡氣管鏡2930七、NSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIVLymphnodesMetastasistodistantorgansStageIIIBInvasionofchestwallContralaterallymphnodeMainbronchus31FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobeFirstSubsequentNodeinvolvement

sequence:NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律32NSCLC局部和遠處轉(zhuǎn)移情況BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone33

八、診斷：爭取早期診斷，早期治療。

（一）醫(yī)務(wù)人員對肺癌早期征象提高警惕，下列表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑：

1.無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。

2.持續(xù)，反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者。

3.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。

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4.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰無異物吸入史，抗炎效果不好者。

5.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。

6.X線上局限性肺氣腫或段，葉性肺不張。

7.孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。

8.原有肺結(jié)核，病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生變化者。

9.無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者。

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（二）普及防癌知識宣傳，40歲以上長期重度吸煙或危險因素接觸者應(yīng)年檢。（三）發(fā)展新的早期診斷方法。36九、鑒別診斷

1.肺TB:TB球與肺癌周圍型，肺門淋巴結(jié)結(jié)核與中央型鑒別,粟粒性肺結(jié)核與細支氣管炎肺泡癌鑒別。

2.肺膿腫：與癌性空洞鑒別。

3.肺炎：主要與阻塞性肺炎相鑒別。

4.結(jié)核性胸膜炎：主要與癌性胸水相鑒別。37十、治療手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療genetherapy3880%肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)機會手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效治療手段目前我國手術(shù)切除率85%～97%術(shù)后30天死亡率<2%5年生存率為30%～40%

391、手術(shù)治療手術(shù)目的徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)盡可能保留健康肺組織40手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection41肺葉切除（袖狀切除）42隆突成型術(shù)43全肺切除44全肺切除45楔型切除46大體標(biāo)本47手術(shù)禁忌癥胸外轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)腋部淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移腦肝骨器官廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸膜轉(zhuǎn)移侵及胸壁肋骨心肝腎等臟器功能障礙全身情況差482、放療

Radiotherapy單純放療３年生存率１０％放療敏感度：小細胞癌>鱗癌>腺癌晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛姑息放療減輕癥狀49放療禁忌癥惡病質(zhì)者高度肺氣腫全身或胸膜肺廣泛轉(zhuǎn)移病變范圍廣泛癌性空洞或巨大腫瘤503、藥物治療Chemotherapy化療Chemotherapy中醫(yī)中藥Traditionalmedicine51化療小細胞癌療效好單純：緩解癥狀綜合〈手術(shù)、放療〉新輔助化療防止腫瘤復(fù)發(fā)提高治愈率52化療肺癌的化學(xué)藥物治療可分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療、輔助化療、局部化療和增敏的化療。肺癌的化療近年來發(fā)展相當(dāng)迅速，特別是以含鉑類的第三代化療藥物的聯(lián)合化療明顯地改變了以往肺癌化療無可奈何的局面。肺癌的化學(xué)藥物治療也分為小細胞肺癌的化療和非小細胞肺癌的化療二類。53小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療高度敏感，被列入為有可能用化療治愈的疾病標(biāo)準(zhǔn)化療方案：

EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，順鉑DDP）

IP方案（伊立替康Iriotecan，順鉑DDP）54

非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療的敏感性不高對化療的共識：早期可用輔助化療，局部晚期采用新輔助化療，晚期宜用姑息化療化療方案及周期：含鉑類的第三代化療藥物的兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)方案，化療周期為4-6周期，首個化療方案治療失敗后可考慮采用二、三線方案藥物化療。55第三代化療新藥：近年來，經(jīng)國際多中心隨機對照研究已證明第三代治療非小細胞肺癌的細胞毒藥物與鉑聯(lián)合其療效優(yōu)于第二代藥物與鉑聯(lián)合，且毒副作用較低治療非小細胞肺癌的第三代新藥包括：紫杉醇（Paclitaxel）、諾維本（Vinorelbine）、吉西他濱（Gemcitabine）、伊立替康（Irinotecan）、多西他賽（Docetaxel）56中醫(yī)中藥

改善癥狀提高機體免疫力殺滅腫瘤細胞延長生命574、免疫治療非特異性免疫療法：卡介苗轉(zhuǎn)移因子干擾素等生物制品左旋咪唑等藥物激發(fā)人體免疫功能特