再生障礙性貧血

再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7CompanyLogo目前一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)定義和概述可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合癥髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效

CompanyLogo目前二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)發(fā)病率：我國(guó)為0.74/10萬(wàn)，可發(fā)生于各年齡段，老年發(fā)病率較高，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。CompanyLogo目前三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)重型再障（severeaplasticanemia,SAA）AA非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）分型極重型再障VSAA目前四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)急性再障(acuteaplasticanemia,AAA）AA慢性再障（chronicaplasticanemia,CAA）分型重型再障-Ⅰ型(SAA-Ⅰ)重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同目前五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7CompanyLogo目前六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)病因

發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化學(xué)因素：氯霉素、磺胺類藥物、抗腫瘤藥物、苯放射線、鐳、放射性核素免疫異常目前七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)各類可以引起骨髓抑制的藥物(氯霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業(yè)用化學(xué)物品(苯)。

與劑量有關(guān)(如苯及各種抗腫瘤藥)，只要接受了足夠的劑量，任何人都能發(fā)生再生障礙性貧血。

抗生素,磺胺藥,殺蟲劑等引起再障與劑量關(guān)系不大，而和個(gè)人的敏感性有關(guān)。后者的后果往往較為嚴(yán)重。

一藥物與化學(xué)品

目前八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)

1.長(zhǎng)期接觸x射線鐳放射性核素

2.影響DNA的復(fù)制

3.抑制有絲分裂

4.干擾骨髓細(xì)胞生成

5.造血干細(xì)胞減少二電離輻射目前九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)發(fā)病機(jī)制造血干/祖細(xì)胞缺陷T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷造血微環(huán)境損傷

CompanyLogo目前十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)（二）發(fā)病機(jī)制：

種子（造血干細(xì)胞）土壤（造血微環(huán)境）蟲子（免疫異常）近來(lái)認(rèn)為，AA的主要發(fā)病機(jī)制是機(jī)體免疫異常，造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是免疫損傷所致。目前十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

表現(xiàn):造血干(祖)細(xì)胞量和質(zhì)的改變

CD34＋細(xì)胞↓

G-CFU、CFU-E、CFU－GM集落形成能力↓骨髓移植可使部分患者造血重建

1.造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說(shuō)）CompanyLogo目前十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

表現(xiàn):

骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)差；其分泌的造血細(xì)胞調(diào)控因子不同于正常人血竇破壞骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損的病人造血干細(xì)胞移植不易成功。

2.造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說(shuō)）目前十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

表現(xiàn):外周血和骨髓的淋巴細(xì)胞增高T細(xì)胞亞群失調(diào)Th1細(xì)胞、CD8＋T抑制細(xì)胞↑γδTCR＋T細(xì)胞↑；造血負(fù)調(diào)控因子IL－2、IFN－γ、TNF↑髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)。多數(shù)患者免疫抑制治療有效。

3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲子學(xué)說(shuō)）目前十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7CompanyLogo目前十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)臨床表現(xiàn)

快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，甚至顱內(nèi)出血重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕

目前十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)急慢性再障的主要區(qū)別主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性多慢性出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴(yán)重，常合并敗血癥少見，且較輕血象全血細(xì)胞減少嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞＜15×109/L,N＜0.5×109/L,BPC＜20×109/L全血細(xì)胞減少輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞可正常骨髓象多部位增生減低，非造血細(xì)胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細(xì)胞減少預(yù)后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)治療約33%治愈或緩解，33%進(jìn)步，33%遷延不愈，少數(shù)死亡。目前十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7CompanyLogo目前十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

SAA呈重度全血細(xì)胞↓N<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／LVSAA:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.2×109/LNSAA:N>0.5×109/L,PLT>20×109／L,網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對(duì)值減低。

一、血象目前十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高目前二十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)油多粒少，多部位增生低下，有核細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞少，有時(shí)干抽淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)有SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)SAA骨髓象:多部位骨髓增生重度減低，粒紅巨明顯減少形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞明顯增高，骨髓小粒空虛NSAA骨髓象:多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒紅巨減少形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗撃壳岸捻?yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)

若增生正常或活躍，可通過(guò)以下手段協(xié)助診斷：

1.多部位穿刺

2.巨核細(xì)胞數(shù)量

3.骨髓活檢：造血組織均勻減少

4.CFU-GM、CFU-E測(cè)定

5.SPECT骨髓掃描目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)

三、發(fā)病機(jī)制檢查

CD4＋／CD8＋T細(xì)胞↓,

Th1:Th2T細(xì)胞↑

CD8＋T細(xì)胞↑γδTCR＋T細(xì)胞↑

血清IL－2、IFN－γ、TNF↑

骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強(qiáng)陽(yáng)性溶血檢查均陰性目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7CompanyLogo目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%,淋巴細(xì)胞比例升高一般無(wú)肝、脾腫大；骨髓多部位增生↓或重度減低，造血細(xì)胞減少或重度減少，骨髓小?？仗?；骨髓活檢：造血組織均勻↓除外引起全血細(xì)胞減少的疾病一般抗貧血藥物治療無(wú)效目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L目前三十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7CompanyLogo目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血

鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別

目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)

發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿

血Ham試驗(yàn)陽(yáng)性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous）陽(yáng)性蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽(yáng)性

骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細(xì)胞↓陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)骨髓增生異常綜合征（MDS）

(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞

2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等

3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象）

4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等

5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少

目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)MDS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞雙核晚幼紅細(xì)胞目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)巨核系病態(tài)造血

淋巴樣小巨核細(xì)胞目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)

1.難治性貧血(Refractoryanemia,RA)2.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血(Refractoryanemiawithring

sideroblast,RAS)3.原始細(xì)胞增多的難治性貧血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.5q-綜合征

5.難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（refractorycytopenia

withmultilineagedysplasia，RCMD）

6.MDS不能分類WHO2000年MDS分類目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)RAS骨髓象目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)

急性造血功能停滯:溶貧發(fā)生危象時(shí)，某些嚴(yán)重的病毒或細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)用某些藥物后可引起。其全血細(xì)胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一種自限性的疾病，經(jīng)病因治療或停藥后可漸恢復(fù)。

免疫性全血細(xì)胞減少、白血病、巨幼貧、轉(zhuǎn)移瘤等，經(jīng)仔細(xì)的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7CompanyLogo目前四十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)治療原則1.全面檢查，仔細(xì)詢問(wèn)，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)治療

1．支持治療預(yù)防感染防止出血:輸注血小板制劑糾正貧血:成份輸血

2．對(duì)癥治療控制感染護(hù)肝藥物目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十七點(diǎn)

ALG／ATG:馬ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天適合于