氣管插管技術課件

（優(yōu)選）氣管插管技術課件目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管插管技術在任何急救現(xiàn)場，時間就是生命，贏得時間就能使患者轉危為安或死而復生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科醫(yī)師的責任，它應是全體醫(yī)護人員的責任，因為許多場合不一定有麻醉科醫(yī)師在場。氣管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通暢，達到機體氧的需求與CO2的排泄的重要措施，是現(xiàn)代麻醉學與現(xiàn)代急救醫(yī)學必不可缺少的基本技術，是通氣支持與呼吸治療的關鍵技術，在危重疑難患者與心肺復蘇搶救及治療中發(fā)揮著關鍵作用。因此，建立有效人工呼吸道（氣管插管）是麻醉科醫(yī)師與急診科、ICU乃至其他醫(yī)務工作者也理應學會的技術。目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管插管技術1345氣道的應用解剖生理氣管導管、支氣管導管、各型通氣管插管輔助器械用具氣管內插管方法氣管內插管并發(fā)癥56氣管內插管困難2目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點口鼻咽喉下呼吸道氣管支氣管肺內分支支氣管上呼吸道肺呼吸道氣道的應用解剖生理-呼吸系統(tǒng)其中口鼻咽部也是呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的共同通道。氣管插管前對呼吸系統(tǒng)解剖進行全面檢查與評估，可避免一些在操作過程可能遇到的麻煩和困惑。目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣道的應用解剖生理-口鼻咽喉的正中矢狀面目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣道的應用解剖生理-喉軟骨及其連接1.會厭軟骨2.舌骨3.甲狀舌骨膜4.喉結5.環(huán)甲韌帶6.下角7.環(huán)狀軟骨8.氣管9.杓狀軟骨10.環(huán)狀軟骨板目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣道的應用解剖生理-喉腔的喉鏡檢查目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣道的應用解剖生理-氣管與支氣管目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣道的應用解剖生理-三軸線OA：口軸線PA：咽軸線LA喉軸線目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管導管、支氣管導管、各型通氣管為保證呼吸道通暢與施行呼吸管理（統(tǒng)稱為呼吸管理）必須熟練掌握有關應用理論知識和技術，首先要熟悉保持呼吸道通暢的各種器械用具，以及其正確的操作技術。有關器械用具大致可分為兩大類：基本器械用具

麻醉面罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉鏡、氣管內導管特殊器械用具雙腔支氣管導管、喉罩通氣管、纖維光導喉鏡和支氣管鏡、發(fā)光棒、改良型特殊喉鏡、氣管導管換置器目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管導管、支氣管導管、各型通氣管麻醉口罩口咽通氣管（麻醉誘導期，非清醒、麻醉病人，方向）鼻咽通氣管（緊急情況下，清醒、口咽通氣管頻發(fā)惡心、面頰部損傷病人，方向）目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管導管、支氣管導管、各型通氣管氣管導管：經口（型號）成年男性，成年女性，小兒ID=歲/4+4(深度)23cm，21cm，=歲/2+12cm經鼻（型號）成人ID7.0-7.5（深度）經口+3cm套囊作用：1.為控制或輔助呼吸提供氣道無漏氣條件2.防止嘔吐物沿氣管導管與氣管壁的縫隙流入下呼吸道（誤吸）3.防止吸入麻醉氣體從麻醉通氣系統(tǒng)外逸

注意：<6歲兒童使用不帶套囊的氣管導管（氣道狹窄部在環(huán)狀軟骨處，套囊會增加導管外徑）目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管導管、支氣管導管、各型通氣管雙腔支氣管導管（左、右）目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管導管、支氣管導管、各型通氣管喉罩目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點插管輔助器械用具彎喉鏡直形喉鏡目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點插管輔助器械用具插管鉗導管芯發(fā)光棒目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點插管輔助器械用具纖維光導支氣管鏡目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點插管輔助器械用具纖維光導喉鏡

三個內腔：1.纖維光束管腔2.充氧、注射局麻藥和吸引的管腔（可用橡皮塞蓋緊）3.為插入插管鉗或引導管的管腔目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管方法適應證：

全身麻醉、呼吸困難的治療及心肺復蘇等。禁忌證：

現(xiàn)今氣管插管技術日益改進與提高，實際上可以說無絕對禁忌癥，只是以下幾種情況較為特殊，可列為禁忌。如嚴重喉水腫、急性喉炎、喉腔黏膜下血腫，喉創(chuàng)傷、咽喉物理性或化學性燒傷等，除緊急搶救外，一般禁忌氣管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板減少性紫癜癥等），氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性阻塞，也列為相對禁忌征?？傊?，當氣管插管作為以搶救為目的時，應無絕對禁忌癥。目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管方法優(yōu)點可有效保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管系分泌物。對呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行輔助呼吸或控制呼吸，避免胃膨脹并發(fā)癥。對胸腔內手術病人或需要呼吸治療病人，可按需施行各類正壓通氣。允許手術者將病人安置在任何體位（俯臥、側臥、坐位和頭高腳低位等），病人不致產生過分的通氣障礙。允許麻醉科醫(yī)師遠離病人繼續(xù)有效操作麻醉與通氣。目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點125346喉鏡置入導管插入氣管面罩通氣視頻頭位確認方法經口明視插管法氣管插管技術目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管方法面罩通氣

純氧通氣2-3min，給氧排氮，即“預充氧”頭位

病人平臥，頭部置于“以鼻嗅味”的位置，使OA、PA、LA三軸重疊目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管方法喉鏡置入

操作者左手持喉鏡，右手開放病人口腔，喉鏡片避開門齒，輕柔地從右嘴角進入口內。喉鏡片在前進的過程中逐漸移向左側，并將舌體擋在其左側?？吹綍捄?，將彎喉鏡片置入會厭谷并將喉鏡向前上方提起，顯露聲門。直喉鏡片則要放置在會厭的下方。目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管方法直形喉鏡：檢查喉部時需要用直接喉鏡將舌根及會厭直接挑起，不屬于喉部的常規(guī)檢查方法，因為該檢查屬于喉部檢查中有創(chuàng)的檢查方法，患者在黏膜表面麻醉的情況下一般難以耐受，通常需要住院在全身麻醉條件下進行。直接喉鏡能詳細了解喉部結構的異常，明確病變的部位及范圍，必要時對病變組織進行活檢。直接喉鏡檢查不能獲得喉的功能性指標。自從纖維喉鏡及電子喉鏡開展以來，直接喉鏡作為一種檢查手段其應用范圍越來越小，但作為一種手術操作手段廣泛應用于臨床。適應證：

1.間接喉檢查法及纖維喉鏡檢查不成功，或間接喉鏡及纖維喉鏡視野暴露不滿意者可行直接喉鏡檢查法。2.取喉部組織活檢標本，或直接抹拭喉部分泌物做檢查。3.喉部病變的治療，如良性腫瘤切除術（如聲帶息肉、小的喉部良性腫瘤切除）。喉瘢痕性狹窄擴張術、電灼術、局部用藥及取出喉、氣管、食管上端的異物等手術。4.氣管內麻醉術或支氣管鏡檢查時不易下管者可借直接喉鏡協(xié)助。5.用于氣管內插管，用于麻醉插管和搶救喉阻塞患者。6.小兒支氣鏡檢查時，可先用側裂直接喉鏡暴露聲門，然后導入支氣管鏡。目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管方法導管插入氣管顯露聲門后，右手以握毛筆狀持氣管導管從口腔的右側進入，將導管前端對準聲門后，輕柔的插入氣管內，直至套囊完全進入聲門。判斷導管進入氣管后退出喉鏡，附套囊導管應使套囊充氣，然后導管接麻醉機或者簡易呼吸囊進行通氣。目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點ETCO2金標準確認方法人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮如用透明導管，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化直視下進入聲門壓胸部時，導管口有氣流氣管內插管方法目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管方法經鼻腔明視或盲探插管術

應事先檢查鼻腔是否通暢，鼻中隔是否偏斜以及有無息肉及咽后壁纖維瘤等情況。當導管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部時，麻醉者以耳接近導管外端，隨時探測最大通氣強度。此時可根據通氣聲音大小，適當?shù)馗淖儾∪祟^部位置，探尋最大通氣聲，并將導管插入氣管。必要時可借助喉鏡在直視下看準聲門，用插管鉗夾住導管前端送進氣管。目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管方法纖維鏡引導下經鼻插管目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管插管的并發(fā)癥導管留置期間并發(fā)癥插管即時并發(fā)癥拔管和拔管后并發(fā)癥氣管內插管并發(fā)癥不容忽視目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點牙齒及口腔軟組織損傷高血壓和心律失常顱內壓升高氣管導管誤入食管誤吸氣管內插管并發(fā)癥氣管插管即時并發(fā)癥目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點摩根臨床麻醉學現(xiàn)代麻醉學臨床麻醉學米勒麻醉學氣管導管梗阻導管脫出誤入單側支氣管嗆咳動作氣道痙攣吸痰操作不當導管留置期間并發(fā)癥氣管內插管并發(fā)癥目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點咽喉痛聲帶麻痹肺感染杓狀軟骨脫位喉水腫兒童最常見的氣管插管并發(fā)癥保暖、吸入濕化氧、霧化吸入腎上腺素、DEX0.5mg/kgiv誤吸飽食或腸梗阻者待完全清醒后拔管較妥注意吸引喉痙攣加深麻醉，充分給氧（個別需肌松藥）-拔管時托下頜，面罩加壓給氧-拔管后拔管和拔管后并發(fā)癥氣管內插管并發(fā)癥拔管后氣管萎陷上頜竇炎目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難ASA困難氣道的定義：①困難氣道：

指在經過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：

指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2>90%的患者無法維持SpO290%以上。③喉鏡暴露困難：

在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。④困難氣管插管：

常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-概率視覺困難 2-10%插管困難 1-4%插管失敗 0.1-0.3%通氣失敗 0.01-0.03%一旦發(fā)生困難氣道，維持不能插管，能通氣，避免不能插管，不能通氣目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-檢查方法

臨床最常用的有：1、一般視診2、張口度3、甲頦距離4、寰椎關節(jié)伸展度5、頸部后仰度：正常>90度6、Mallampati分級7、直接喉鏡顯露喉頭的情況所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-圖片一般視診下頜退縮（小下頜）下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時妨礙舌體移位目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-圖片目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-圖片目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-檢查方法正常最大張口時上下門齒間距>=3.5-5.6cm,平均4.5cm（三橫指）

<3厘米（2指）,有插管困難可能張口度目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-檢查方法甲頦距離甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無法用喉鏡插管目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-檢查方法▲正常寰枕關節(jié)伸展度>35度

目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-檢查方法Ⅰ級可看到整個喉頭結構Ⅱ級聲門被會厭部分阻擋Ⅲ級無法看到喉腔結構，只能看到會厭Ⅳ級無法看到會厭，只看到咽后壁目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-處理流程ABS法則目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-ABS法則A：尋求幫助（Askforhelp）任何時候尋求幫助始終應放在首要的位置。不管是低年資醫(yī)生還是高年資醫(yī)生，也不論是白天還是晚上，立即尋求幫助是對患者最負責的手段。B：呼吸通氣（breathing）在尋求幫助的同時，如果還可以用聲門上工具進行通氣（如反復插管后導致的不能通氣、不能插管狀況），則立即給予喉罩類、食管-氣管聯(lián)合導管、喉管、口咽通氣道、帶套囊的口咽通氣管、面罩等聲門上工具進行呼吸通氣（B）。然后進入下一步。S:這個S包含三個含義通氣好后，等待患者恢復自主呼吸（S1，spontaneous）或者進行下一步處理，如果無法用聲門上工具通氣（如喉頭巨大腫瘤等）或者通氣無效（如喉頭嚴重水腫），則立即進行S2：（Stickcricothyroidmembrane）穿刺環(huán)甲膜進行通氣，如果因為套管針過小或者沒有環(huán)甲膜穿刺套件，則立即進行S3（surgicalairway）環(huán)甲膜切開或氣管切開。必要時當然即可以在穿刺環(huán)甲膜進行供氧的同時立即環(huán)甲膜切開或氣管切開，也可以直接環(huán)甲膜切開或氣管切開。

目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-處理可以分為無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)三種方法，均可用流程中的B和S來處理：無創(chuàng)喉罩（B）食管-氣管聯(lián)合管（B）喉管（B）

微創(chuàng)經氣管噴射通氣(transtrachealjetventilation)(S2)有創(chuàng)緊急環(huán)甲膜穿刺套件(S2)鑰匙型緊急環(huán)甲膜穿刺套件(S2)Melkercricothyrotomykit(S2)外科環(huán)甲膜切開術(S3)外科氣管切開(S3)目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-喉罩喉罩的適應證1.無嘔吐反流危險的手術，尤其是氣管插管困難病例2.困難插管使用喉罩之后可作為氣管內插管的向導3.通過喉罩可施行纖維光導支氣管鏡激光燒蝕聲帶、氣管、或支氣管內小腫瘤手術4.頸椎不穩(wěn)定病人最適宜使用喉罩5.眼科手術，較少引起眼壓升高，閉角型青光眼病人可列為首選6.腹腔鏡檢查，因氣腹致膈肌抬高而影響呼吸，插入喉罩有利于病人通氣7.急救復蘇時置入喉罩較簡單，使用方便，效果可靠，能爭取分秒的寶貴時間8.適用于不需要肌松的體表、四肢手術。也適用于面部燒傷病人目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-喉罩1.可采用高壓蒸汽消毒，并可反復使用2.操作簡單、容易，只要病人無張口困難即可3.刺激及損傷小，不易出現(xiàn)喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經麻痹等并發(fā)癥4.無需使用肌松藥，能保留自主呼吸，避免肌松藥及拮抗藥的不良副反應5.氣道阻力小，病人呼吸做功小，呼吸肌不易疲勞6.所需麻醉深度較淺，麻醉藥用量減少喉罩的優(yōu)點目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十九點氣管內插管困難-喉罩●套囊前端緊貼食管上段擴約肌前壁●套囊兩側位