膝關(guān)節(jié)清理術(shù)在腘窩囊腫摘除的應(yīng)用

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)在腘窩囊腫摘除的應(yīng)用

傳統(tǒng)腘窩囊腫開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率高。目前常用的硬膜外麻醉全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)對(duì)病人身體干擾大、并發(fā)癥多、費(fèi)用貴[1]。我科采用局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫摘除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療腘窩囊腫，獲良好療效，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料2018年3月～至2020年5月，我科收治的82例腘窩囊腫患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和局麻組各41人。兩組病人腘窩處均觸及囊性腫物，表面光滑、邊界清楚、可移動(dòng)，偶有壓痛；MRI檢查均可見(jiàn)腘窩囊腫。兩組性別、年齡、側(cè)別、病程以及囊腫大小比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法

對(duì)照組采用持續(xù)硬膜外麻醉術(shù)，局麻組行腘窩囊腫摘除術(shù)，并施予膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

腘窩囊腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：無(wú)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限；Ⅰ級(jí)：輕度腫脹，劇烈運(yùn)動(dòng)后腘窩緊束感，有輕微的活動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)：正常行走后即有疼痛腫脹，但無(wú)明顯活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：靜息時(shí)即可存在疼痛腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限>200。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果術(shù)后兩組切口都為Ⅰ期愈合，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，患者均獲隨訪(fǎng)，局麻組麻醉時(shí)間縮短、VAS評(píng)分增高、手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少和麻醉滿(mǎn)意度高（P<0.05），見(jiàn)表1。末次隨訪(fǎng)時(shí)，對(duì)照組0級(jí)25例、Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)7例，局麻組0級(jí)16例、Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)15例，局麻組臨床分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（u=2.1914,P=0.0284<0.05）。表1

兩組手術(shù)情況比較組別n麻醉時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）VAS評(píng)分麻醉滿(mǎn)意度（%）局麻組415.8±0.739.4±4.519.6±4.76.4±0.795.1（39/41）對(duì)照組4111.2±0.443.5±5.121.5±3.811.2±0.363.4（26/41）t或χ2值—42.88733.85992.012940.357012.5412P值—0.00000.00020.04750.00000.00043討論腘窩半膜肌腱滑囊、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌滑囊是腘窩囊腫最常見(jiàn)部位。腘窩囊腫發(fā)生與膝關(guān)節(jié)內(nèi)疾病密切相關(guān)。70%腘窩囊腫與內(nèi)側(cè)半月板損傷有關(guān)，85%與關(guān)節(jié)軟骨退變或損傷有關(guān)。35～70歲膝關(guān)節(jié)疾病患者中，5%～32%合并腘窩囊腫[1]。對(duì)997例膝關(guān)節(jié)行MRI檢查的患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，4.7%合并腘窩囊腫；這些患者中囊腫均與關(guān)節(jié)腔相通，且94%囊腫伴關(guān)節(jié)內(nèi)其他疾患[1]。腘窩囊腫一旦破裂，囊液進(jìn)入周?chē)M織間隙，可引發(fā)肌肉、神經(jīng)、血管損傷癥狀，血友病患者還可引發(fā)難治性血腫。通常囊液擴(kuò)散至小腿肌肉間室，但也有擴(kuò)散至大腿肌肉間室，進(jìn)而進(jìn)入肌肉內(nèi)[2]，故腘窩囊腫一旦確診需及時(shí)治療。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯，無(wú)法同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，復(fù)發(fā)率高。關(guān)節(jié)鏡下治療具有微創(chuàng)、療效好、可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，目前關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫均于全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高，無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察下肢血管、神經(jīng)情況，且常發(fā)生術(shù)后麻醉并發(fā)癥。與持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)比較，局部麻醉手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少；雖然鎮(zhèn)痛效果有一定影響，但術(shù)中患者均表示疼痛可耐受，不影響手術(shù)進(jìn)程，兩組麻醉滿(mǎn)意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫摘除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：⑴技術(shù)要求較低，操作步驟少，起效快，縮短了麻醉時(shí)間；⑵臨床醫(yī)生可獨(dú)立完成，無(wú)需麻醉科醫(yī)生操作；⑶避免了持續(xù)硬膜外麻醉時(shí)下肢血管擴(kuò)張作用，故術(shù)中出血少；⑷有效避免了穿刺脊椎及硬膜外腔用藥導(dǎo)致的頭痛、腰痛、惡心嘔吐及尿潴留等麻醉并發(fā)癥；⑸身體局部條件要求低，特別適用于有腰椎疾病不適于脊椎穿刺者；⑹避免了硬膜外穿刺風(fēng)險(xiǎn)，用藥濃度及劑量低，不易出現(xiàn)麻藥毒性反應(yīng)；⑺術(shù)中可實(shí)時(shí)觀察患肢血管、神經(jīng)情況；⑻術(shù)后允許早期活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。但局部麻醉也存在以下不足：⑴鎮(zhèn)痛效果稍差，在處理嚴(yán)重軟骨損傷及滑膜增生時(shí)，痛感增加；⑵膝關(guān)節(jié)松弛度相對(duì)較差，為處理關(guān)節(jié)后腔病損增加了難度，需要術(shù)者熟練掌握手術(shù)技巧；⑶前交叉韌帶重建時(shí)需改為持續(xù)硬膜外麻醉或全麻。手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他疾患，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)行關(guān)節(jié)腔清理，對(duì)全身性疾病累及膝關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎患者可行徹底沖洗及滑膜切除術(shù)，且術(shù)后需轉(zhuǎn)入相關(guān)專(zhuān)科繼續(xù)治療。⑵囊壁切除時(shí)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于囊腔注入灌注液，明確囊腫與周?chē)M織關(guān)系，囊壁注射含有腎上腺素的生理鹽水灌注液，使囊壁水腫與周?chē)M織分離，便于剝離，完全剝離后方可行囊壁切除。⑶所有操作應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，操作需輕柔仔細(xì)，避免損傷血管、神經(jīng)或肌肉，同時(shí)需關(guān)注小腿肌肉張力，避免灌注液進(jìn)入小腿肌筋膜間隔區(qū)，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。⑷囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的通道，術(shù)中無(wú)需封堵，以利于關(guān)節(jié)積液引流；同時(shí)由于去除了導(dǎo)致囊腫的關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病因，關(guān)節(jié)內(nèi)積液產(chǎn)生減少并逐漸吸收，有效避免了囊腫復(fù)發(fā)。綜上，局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫摘除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療腘窩囊腫是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法，術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率低，臨床療效滿(mǎn)意。Reference[1]KimTW,SuhJT,SonSM,etal.Baker’scystwithintramuscularextensionintovastusmedialismuscle[J].KneeSurgRelatRes,2012,24(4):249-253.[2]MoonSH,ImS,ParkGY,etal.Compressiveneuropathyoftheposteriortibialnerveatthelowercalfcausedbyarupturedintramuscularbakercyst[J].AnnRehabilMed,2013,37(4):577-581.[3]ChoJH.Clinicalresult