凝血及血小板功能分析儀對(duì)心外科手術(shù)患者血制品輸注的指導(dǎo)

背景

心臟外科手術(shù)目前普遍采用的是體外循環(huán)（CPB）下的心臟直視手術(shù)，而CPB是一種非生理過(guò)程，對(duì)凝血的影響比較復(fù)雜，CPB后異常出血一般為2-5%，甚至可高達(dá)20%，其中一半是手術(shù)原因，另一半多數(shù)原因與CPB所致的凝血功能紊亂（包括魚精蛋白中和肝素不當(dāng)、凝血因子減少、血小板數(shù)量減少和功能降低以及纖溶亢進(jìn)等)有關(guān)，由于病人之間的情況不同，臨床醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用血液制品和止血藥存在一定盲目性，應(yīng)用不當(dāng)還會(huì)帶來(lái)副作用。為能更準(zhǔn)確的判斷病人圍手術(shù)期出血的原因，需要快速檢測(cè)設(shè)備進(jìn)行凝血機(jī)制的檢測(cè)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療。Sonclot分析儀TEG對(duì)異常出血做出快速診斷目前一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Sonoclot凝血及血小板功能分析儀

Sonoclot凝血及血小板功能分析儀（Sonoclotcoagulation&plateletfunctionanalyzer，SCA，SIENCO，Inc，USA）由VonKaulla等人于1975年發(fā)明，主要用于對(duì)凝血和血小板功能進(jìn)行體外檢測(cè)。在心血管外科、肝移植手術(shù)和其他出血量大的手術(shù)中，以及兒科、重癥監(jiān)護(hù)及止血研究等領(lǐng)域中的應(yīng)用越來(lái)越多，已逐漸成為一種重要、準(zhǔn)確、快捷的臨床止血檢驗(yàn)工具。目前二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)超聲傳感器＋塑料探針＋血樣（0.36毫升）——200Hz上下震動(dòng)——記錄所遇阻力轉(zhuǎn)化為模擬信號(hào)——以激活信號(hào)（clotsignal）的方式由電腦輸出——實(shí)為記錄血液凝固整個(gè)過(guò)程的粘彈性變化。工作原理目前三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)檢測(cè)參數(shù)：1，ACT（gbAct,凝血激活時(shí)間）2,CR(clotrate凝血速率)3，PF(plateletfunction,血小板功能)Sonoclot正常曲線目前四頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)ACTACT即血液保持液態(tài)的時(shí)間——反映凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)過(guò)程，受凝血因子含量和活性影響目前五頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)CR即曲線上升的第一斜率——纖維蛋白的形成速率，間接反映纖維蛋白水平CR目前六頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)PF，反映血小板功能，由電腦軟件依據(jù)血液標(biāo)本結(jié)束液態(tài)階段（纖維蛋白多聚體形成）后凝血收縮的強(qiáng)度及速度（凝血收縮過(guò)程中sonoclot曲線各點(diǎn)的微積分值）計(jì)算出的相對(duì)值。

凝塊形成后——收縮（血小板與纖維蛋白共同作用）——sonoclot標(biāo)記曲線上升（凝塊強(qiáng)度逐漸變大）并達(dá)頂峰——收縮持續(xù)——凝塊從探針表面拉開(kāi)——sonoclot標(biāo)記曲線下降PF目前七頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)TP（timetopeak,達(dá)峰時(shí)間）——凝血信號(hào)曲線達(dá)到高峰的時(shí)間——該峰由纖維蛋白與血小板相互作用而成——反映纖維蛋白原水平及血小板的量及功能MCS(maximalclotsignal,最大凝血標(biāo)記值)——代表探針遇到的最大值——高度反映凝血收縮的強(qiáng)度目前八頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)試劑和樣本類型試劑：gbACT(玻璃珠激活劑）sonACT(硅藻土激活劑）KACT(高嶺土激活劑）aiACT(抑肽酶不敏感激活劑）樣本：自然全血（采集標(biāo)本后三分鐘內(nèi)檢測(cè)，床旁檢測(cè)）枸櫞酸鈉抗凝全血（檢測(cè)前要復(fù)鈣，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）不同的激活劑、不同的樣本類型，參考范圍也不一樣目前九頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)臨床意義臨床意義建議治療ACT↑CR↓凝血因子缺乏，抗凝過(guò)量或魚精拮抗不足新鮮冰凍血漿、冷沉淀ACT→CR↓纖維蛋白原缺乏、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥冷沉淀、纖維蛋白原ACT→CR↑高凝傾向或血栓前狀態(tài)抗凝治療ACT↓CR↑嚴(yán)重高凝傾向或DIC早期抗凝治療ACT↑CR→抗凝治療有效安全、魚精拮抗適量/ACT↑CR↑抗凝不足或肝素抵抗、高血栓風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療ACT↑CR↓PF↓凝血因子缺乏，血小板功能低下新鮮冰凍血漿、冷沉淀ACT→CR→PF↓血小板功能低下血小板目前十頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)案例一患者信息:女，44歲AVR+MV探查，術(shù)后胸引多。對(duì)癥治療后胸引減少。輸注前輸注前輸注前輸注前輸注前輸注前輸注后輸注6U冷沉淀，400ml血漿目前十一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)案例二患者信息：女，52歲MVR+左房栓清除，術(shù)后胸引多，對(duì)癥治療后胸引減少。輸注5U冷沉淀，1人份血小板輸注前輸注后目前十二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)案例三患者信息：女，57歲CABG+室壁瘤切除術(shù)，術(shù)后胸引多，對(duì)癥治療后胸引減少。輸注前輸注后輸注1人份血小板目前十三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)案例四患者信息：女，52歲Bentall+CABG術(shù)后胸引持續(xù)偏多，對(duì)癥治療后，胸引仍偏多，遂開(kāi)胸探查，見(jiàn)活動(dòng)性出血，電凝止血。輸注1人份血小板輸注后輸注前目前十四頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)案例五患者信息：男，66歲CABG+MVR+TVP術(shù)，術(shù)后胸引多，對(duì)癥治療后胸引減少。輸注400ml血漿、6U冷沉淀、1人份血小板輸注6U冷沉淀、1人份血小板213目前十五頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)注意事項(xiàng)CPB導(dǎo)致血小板損害的主要原因異物表面接觸，血小板粘附聚集鼓泡式氧合器，由于血?dú)庵苯咏佑|，更易使血小板活化心內(nèi)負(fù)壓吸引的剪切應(yīng)力使血小板產(chǎn)生聚集、釋放反應(yīng)肝素、魚精蛋白及其形成的復(fù)合物，激活補(bǔ)體，蛋白酶等，這些生物活性物質(zhì)進(jìn)一步激活血小板低溫也影響血小板功能1、Sonoclot檢驗(yàn)并不是唯一的、最終的診斷依據(jù)，臨床醫(yī)師仍應(yīng)結(jié)合病人情況及其他檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。2、輸注血液制品前后分別進(jìn)行Sonoclot檢測(cè)，對(duì)比分析，評(píng)估輸注效果。3、CPB引起血小板數(shù)量減少、功能損害是導(dǎo)致術(shù)后出血的主要原因，血小板是止血過(guò)程的關(guān)鍵。目前十六頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Sonoclot使用前后用血對(duì)比分析年份紅細(xì)胞（ml/例）血漿（ml/例）冷沉淀（ml/例）血小板（ml/例）合計(jì)（ml/例）使用前354175173218919使用后216（↓39.0%）50（↓71.4%）52（↓69.9%）151（↓30.7%）481（↓47.7%）指導(dǎo)臨床輸注血液制品成效顯著目前十七頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)SCA在其他領(lǐng)域的應(yīng)用抗凝藥物監(jiān)測(cè)目前十八頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)肝臟移植目前十九頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)DIC診斷目前二十頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Sonoclot與傳統(tǒng)檢測(cè)方法對(duì)比反映凝血級(jí)聯(lián)及凝血系統(tǒng)全過(guò)程中的綜合情況.信號(hào)曲線直觀，容易解釋?？梢暂^快得出結(jié)果，凝血級(jí)聯(lián)僅需幾分鐘，有關(guān)血小板功能的信息也只需10-30min。PT,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的4個(gè)常用指標(biāo)，這些指標(biāo)是分散的，孤立的，只能反映凝血級(jí)聯(lián)過(guò)程中某一孤立部分的信息，不能正確反映凝血級(jí)聯(lián)過(guò)程的全部情況。PLT聚集混濁度分析法雖是臨床檢測(cè)PLT功能的標(biāo)準(zhǔn)方法，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)用昂貴、需要轉(zhuǎn)機(jī)操作，而且富含PLT的血漿在低剪切力的狀態(tài)下完成檢測(cè),不能準(zhǔn)確模擬本身的止血狀態(tài)。血小板計(jì)數(shù)對(duì)血小板的定量檢驗(yàn)，并不能反映血小板的功能。傳統(tǒng)檢測(cè)方法Sonoclot目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Sonoclot與傳統(tǒng)檢測(cè)參數(shù)的相關(guān)性TetsuyaMiyashita,MasakazuKuro,EvaluationofPlateletFunctionbySonoclotAnalysisComparedwithOtherHemostaticVariablesinCardiacSurgery.ANESTHANALG1998;87:1228-33CR與Fib目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)TP與PLT聚集性、PLT計(jì)數(shù)、Fib目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十五頁(yè)\編于十四點(diǎn)Sonoclot的局限性TheSonoclotAnalyzerhasbeencriticizedbecauseitsresultswereinfluencedbyage,sex,andplateletcount.Additionally,studiesshowedpoorreproducibilityofsomeofthemeasuredvariables,especiallyCRandPF.SeveralconcernshavebeenraisedusingviscoelasticPOCcoagulationtestsbecausethesetestsarehardtostandardize.

MichaelT,ChristophK.CoagulationMonitoring:CurrentTechniquesandClinicalUseofViscoelastic