超低出生體重兒護(hù)理

超低出生體重兒護(hù)理目錄相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)提問(wèn)環(huán)節(jié)總結(jié)相關(guān)知識(shí)定義早產(chǎn)兒：是指出生后體重不足2500g，身長(zhǎng)不超過(guò)47cm，胎齡達(dá)到28周未滿37周的活產(chǎn)新生兒低出生體重兒：出生時(shí)體重﹤2500g的早產(chǎn)兒（LBW）極低出生體重兒：出生時(shí)體重﹤1500g的早產(chǎn)兒（VLBW）超低出生體重兒：出生時(shí)體重﹤1000g的早產(chǎn)兒（ELBW）外觀特點(diǎn)

體重約在2500g以下，身長(zhǎng)不到47cm，頸肌柔軟，四肢肌張力低下，皮膚紅嫩，胎毛多，耳廓軟，指甲未達(dá)指（趾）端，乳暈不清，足底紋理少，男嬰睪丸未降或未完全下降，女嬰大陰唇不能覆蓋小陰唇。生理特點(diǎn)1、呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸淺表不規(guī)則，常出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象。2、肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)缺乏，易發(fā)生肺透明膜病3、有宮內(nèi)窘迫史，易發(fā)生吸入性肺炎。

生理特點(diǎn)

4、肝臟不成熟，葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)換酶不足，生理性黃疸較重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，易引起核黃疸。5、肝內(nèi)儲(chǔ)存糖原少，且合成蛋白質(zhì)的功能不足，易導(dǎo)致低血糖和低蛋白血癥。6、由于肝功能不完善，肝內(nèi)維生素K依賴凝血因子的合成，易發(fā)生出血癥。病史匯報(bào)姓名：徐夢(mèng)瑤性別：女年齡：1h床號(hào)：18床住院號(hào)：375073入院時(shí)間：2021-03-2210:27代訴：出生體重低，提早出生8周余診斷：1、超低出生體重兒

2、早產(chǎn)兒3、新生兒輕度窒息

產(chǎn)科醫(yī)師代訴：患兒系G5P4，胎齡28周＋4天，2021-3-22-09:43，于我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)出，出生體重：900g，Apgar評(píng)分7分（呼吸、肌張力、心率各扣1分），羊水清，胎盤正常，臍帶稍水腫，生后請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診，立即予以保暖、吸痰、吸氧等初步復(fù)蘇，攜帶氧氣轉(zhuǎn)入我科。擬診：“1、超低出生體重兒，2、早產(chǎn)兒，3、新生兒輕度窒息”收治入院，母嬰暫分離。生后，大小便未解，未開(kāi)奶，未肌注維生素K1?，F(xiàn)病史母孕史母親妊娠期間有妊娠高血壓，妊娠合并心力衰竭，妊娠合并中度貧血，住院期間已使用地塞米松促胎肺成熟1個(gè)療程。有青霉素過(guò)敏史。體格檢查

入院時(shí)查體：體溫：不升，心率：100次/分，呼吸：52次/分，血氧飽和度：90%，體重：900g，毛細(xì)血管血糖：2.8mmol/L。早產(chǎn)兒外貌，呼吸稍促，反應(yīng)差，哭聲弱，全身皮膚菲薄，無(wú)水腫，皮膚彈性一般，頭顱未捫及血腫，前囟平軟，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，口唇紅潤(rùn)，兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音可，未聞及病理性雜音，腸鳴音可，四肢肌張力減低，原始反射未引出。病史匯報(bào)2021.03.22按新生兒科常規(guī)Ι級(jí)護(hù)理，病危，暫禁食，入院后立即予以包裹保暖，置35℃暖箱，溫箱內(nèi)吸氧5升/分，建立靜脈通路，微泵持續(xù)泵入10%葡萄糖注射液3ml/h，心電監(jiān)護(hù)，并給予頭孢噻肟鈉、鹽酸氨溴索等藥物對(duì)癥治療。入院半小時(shí)后復(fù)測(cè)T：不升，調(diào)節(jié)暖箱溫度至35.5℃，半小時(shí)后復(fù)測(cè)T：36℃。于15:33加用維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥治療。病史匯報(bào)2021.3.23溫箱內(nèi)給氧5L/min（氧濃度29-30%)，出現(xiàn)呼吸暫停數(shù)次，予以彈足底刺激可自行緩解，吸吮差，每6小時(shí)試喂糖水1ml，無(wú)嘔吐及嗆咳。解胎糞2次，量多，尿量30ml。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院予以PS物質(zhì)預(yù)防NRDS，家屬拒絕轉(zhuǎn)院。病史匯報(bào)2021.3.24

溫箱內(nèi)給氧5L/min（氧濃度29-30%）,仍出現(xiàn)呼吸暫停數(shù)次，予以彈足底刺激可自行緩解，每6小時(shí)試喂糖水1ml，嘔吐1次，淡黃色胃內(nèi)容，量少，未自行解大便，行開(kāi)塞露通便1次后解大便2次，胎糞，量多，小便正常。2021.3.25（糾正胎齡29周）

溫箱內(nèi)給氧5升/分（氧濃度29-30%），偶有呼吸暫停，予以彈足底刺激可自行緩解，停暫禁食改人工喂養(yǎng)，母乳＋早產(chǎn)兒配方奶1ml每6小時(shí)，吸吮一般，無(wú)嘔吐及嗆咳，行開(kāi)塞露通便1次后解墨綠色大便1次，量中。病史匯報(bào)2021.3.26

溫箱內(nèi)給氧5L/min，偶有血氧飽和度下降，可自行緩解，測(cè)TCBIL：9.3-9.7-2.8mg/dL，行藍(lán)光治療12小時(shí)，每3小時(shí)完成奶量1.5ml，無(wú)嘔吐及嗆咳，腹軟。行開(kāi)塞露通便1次后解大便2次。2021.3.27溫箱內(nèi)給氧4L/min（氧濃度25%），無(wú)呼吸暫停，偶有血氧飽和度下降，可自行緩解。測(cè)TCBIL：9.2-9.0-3.7mg/dL，行藍(lán)光治療12小時(shí)，每3小時(shí)完成母乳＋早產(chǎn)兒配方奶3ml，無(wú)嘔吐及嗆咳，腹軟。自行解墨綠色胎糞1次。病史匯報(bào)2021.3.28試停溫箱內(nèi)給氧4L/min，吸吮時(shí)偶有血氧飽和度下降，可自行緩解，每3小時(shí)完成奶量5ml，無(wú)嘔吐及嗆咳。行開(kāi)塞露通便后解黃色大便1次，量多，血培養(yǎng)結(jié)果：5天未生長(zhǎng)細(xì)菌、未生長(zhǎng)真菌。2021.3.29每3小時(shí)完成奶量7ml，行開(kāi)塞露通便后解黃色1次，測(cè)TCBIL：9.2-9.0-3.7mg/dL，行藍(lán)光治療12小時(shí)。復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、肝功能等。2021.3.30

停病危改病重。每3小時(shí)完成奶量8ml，無(wú)嘔吐及嗆咳，自行解黃色大便1次，量多。病史匯報(bào)2021.3.31

每3小時(shí)完成奶量10ml，行開(kāi)塞露通便后解黃色大便1次，量中，測(cè)TCBIL：10.9-8.6-5.0mg/dL，行藍(lán)光治療8小時(shí)。2021.4.1（糾正胎齡30W）于17:39測(cè)血氧飽和度72%，顏面口唇發(fā)紺，予以刺激后未緩解，遵醫(yī)囑箱內(nèi)給氧5升/分，約1分鐘后，癥狀緩解，測(cè)血氧飽和度90%，每3小時(shí)完成奶量12ml，行開(kāi)塞露通便后解黃色大便1次，量中。2021.4.2—4.3呼吸稍促，持續(xù)箱內(nèi)給氧5升/分（氧濃度25-26%），偶有血氧飽和度下降，刺激后可緩解。病史匯報(bào)2021.4.4測(cè)TCBIL：10.6-11-5.5mg/dL，行藍(lán)光治療8小時(shí)，每3小時(shí)完成奶量13ml，完善甲狀腺功能測(cè)定，復(fù)查血常規(guī)、PCT等，停頭孢噻肟鈉改頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，予以維生素K1預(yù)防出血。開(kāi)塞露通便qd。2021.4.5-4.7每3小時(shí)完成奶量15-18ml。口服優(yōu)甲樂(lè)15μg，qd。于4.7口服維生素AD劑。完善小兒顱腦超聲檢查，結(jié)果：右側(cè)腦室旁實(shí)質(zhì)內(nèi)稍高回聲區(qū)，雙側(cè)側(cè)腦室前角增寬。病史匯報(bào)4.8—4.104.10停溫箱內(nèi)給氧。4.11完成奶量18-20ml每3小時(shí)，復(fù)查血常規(guī)、PCT等。4.12停青霉素鈉鹽。復(fù)定血型，完善血交叉相關(guān)化驗(yàn)，預(yù)約明日輸血。4.13停舒普深?；純撼守氀饷玻斪型、RH陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞30ml。4.14糾正胎齡31W+6，復(fù)查血常規(guī)，輸血后貧血外貌有所改善。病史匯報(bào)4.15-4.16完成奶量20-22ml每3小時(shí)，停開(kāi)塞露通便，口服媽咪愛(ài)0.5g,Bid，調(diào)節(jié)腸道菌群。4.17-4.19病情穩(wěn)定，無(wú)特殊。4.20復(fù)查血常規(guī)、肝功能、PCT、小兒顱腦超聲檢查等。超聲結(jié)果：雙側(cè)側(cè)腦室增寬4.21-4.26

病情穩(wěn)定，無(wú)特殊病史匯報(bào)4.27復(fù)查血常規(guī)。5.7患兒呈貧血外貌，復(fù)查血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能測(cè)定等5.8復(fù)定血型，完善血清抗體篩選及血交叉5.9輸注A型RH陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞50ml，無(wú)不良反應(yīng)。5.11患兒貧血外貌有所改善，停優(yōu)甲樂(lè)改20μg，口服，qd5.14口服乳果糖2.5ml，qd，停病重5.15停媽咪愛(ài)口服5.18復(fù)查小兒顱腦超聲檢查，完善心臟彩5.21復(fù)查血常規(guī)、甲狀腺功能5.24停乳果糖口服病史匯報(bào)病史匯報(bào)5.28

患兒生命體征平穩(wěn)，糾正胎齡38＋2W，體重2.37kg，完成奶量45ml每3小時(shí)，好轉(zhuǎn)出院。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查輔助檢查護(hù)理問(wèn)題1、體溫過(guò)低與體溫調(diào)節(jié)功能差，產(chǎn)熱儲(chǔ)備力不足有關(guān)2、不能維持自主呼吸與呼吸器官發(fā)育不成熟有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)困難，消化功能差有關(guān)4、皮膚黃染與早產(chǎn)、膽紅素過(guò)高有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒免疫功能低下有關(guān)6、大便異常與早產(chǎn)、腸道功能不完善有關(guān)7、疼痛與侵入性操作有關(guān)8、焦慮（家屬）與患兒的高危狀態(tài)與父母知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、NEC

護(hù)理問(wèn)題（一）體溫過(guò)低與體溫調(diào)節(jié)功能差，產(chǎn)熱儲(chǔ)備力不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間體溫維持正常范圍護(hù)理措施1、維持室溫24-26℃，相對(duì)濕度55-65%2、浴巾包裹全身，自制帽子，減少散熱3、根據(jù)體重、日齡將箱溫調(diào)至中性溫度。自制鳥巢，保持舒適體位4、盡量集中操作，減少進(jìn)出暖箱次數(shù)5、體溫不升時(shí)Q1h監(jiān)測(cè)體溫，直至回升至36.5℃以上改Q4h監(jiān)測(cè)體溫護(hù)理評(píng)價(jià)：3-22患兒2小時(shí)內(nèi)體溫升至36.5℃，住院期間體溫保持正常范圍護(hù)理問(wèn)題（二）不能維持自主呼吸與呼吸器官發(fā)育不成熟有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未吸氧狀態(tài)下，呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施1、抬高床頭20°維持合適體位，保持呼吸道通暢。2、合理用氧，防止ROP發(fā)生，遵醫(yī)囑溫箱內(nèi)給氧5升/分，監(jiān)測(cè)箱內(nèi)氧濃度，必要時(shí)CPAP輔助呼吸。3、密切監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血氧飽和度。4、加強(qiáng)巡視病房，一旦出現(xiàn)呼吸暫停，立即予以彈足底、托背等刺激，促進(jìn)有效呼吸。5、遵醫(yī)囑予以鹽酸氨溴索促肺成熟，必要時(shí)使用PS物質(zhì)對(duì)癥治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒4-10停溫箱內(nèi)吸氧后，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持90%以上護(hù)理問(wèn)題（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)困難、消化功能差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒體重增長(zhǎng)在正常范圍

護(hù)理措施1、合理喂養(yǎng)，詳細(xì)記錄患兒每頓奶量，總結(jié)每日總奶量2、評(píng)估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張等3、每日監(jiān)測(cè)體重，正確評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，控制輸液速度，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖4、觀察大便、尿量及皮膚彈性。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間患兒體重逐漸增長(zhǎng)護(hù)理問(wèn)題（四）皮膚黃染與早產(chǎn)、膽紅素過(guò)高有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒無(wú)膽紅素腦病發(fā)生護(hù)理措施1、患兒出現(xiàn)輕度黃染后，每日監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素值。2、觀察黃疸部位、進(jìn)展范圍和程度。3、遵醫(yī)囑給予藍(lán)光治療，保護(hù)患兒眼部及會(huì)陰部。4、保證營(yíng)養(yǎng)攝入，觀察并記錄大小便情況。5、遵醫(yī)囑予以抗感染，必要時(shí)予以白蛋白對(duì)癥治療。6、密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)尖叫、驚厥、易激惹等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間未發(fā)生膽紅素腦病

護(hù)理問(wèn)題（五）有感染的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒免疫功能低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生院感護(hù)理措施1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對(duì)患兒實(shí)行保護(hù)性隔離，接觸患兒前后均須洗手。2、使用中的暖箱每日清毒濕巾擦拭，每周更換暖箱，如有嘔吐或污染時(shí)及時(shí)擦拭。3、所有用物一人一用一消毒。4、一次性奶具一人一用，用后棄去。5、每日床旁擦浴一次，體重2.0kg后每日沐浴一次，臍部暴露保持干燥，保持全身皮膚清潔干燥。6、病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，空氣消毒每日3次，每次2小時(shí)7、所有治療、護(hù)理盡量集中操作，較少接觸次數(shù)，降低院感發(fā)生率護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間未發(fā)生院感護(hù)理問(wèn)題（六）大便異常與早產(chǎn)、腸道功能不完善有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：出院前能自行排便護(hù)理措施1、

密切觀察患兒大便顏色、量、性狀、次數(shù)并記錄2、觀察是否有腹脹、腸鳴音是否正常3、每日沐浴后順時(shí)針按摩腹部4、遵醫(yī)囑口服媽咪愛(ài)調(diào)節(jié)腸道菌群，必要時(shí)行開(kāi)塞露通便或口服乳果糖促進(jìn)大便排出護(hù)理評(píng)價(jià)：5-24?？诜楣呛笈疟阏！Ｗo(hù)理問(wèn)題（七）疼痛與侵入性操作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：盡量減少疼痛刺激，增加患兒舒適度護(hù)理措施1、各種侵入性操作集中進(jìn)行，減少刺激2、保持病室安靜，各種操作時(shí)動(dòng)作輕柔，應(yīng)盡給予肢體支持使其呈屈曲體位3、維護(hù)外周靜脈穿刺部位，減少穿刺次數(shù)4、侵入性操作時(shí)利用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮減輕疼痛感5、減少環(huán)境中光線，給予暖箱罩遮光護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒舒適度有所增加，哭吵次數(shù)減少護(hù)理問(wèn)題（八）焦慮（家屬）與患兒的高危狀態(tài)和父母知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：家屬積極配合治療護(hù)理措施1、入院時(shí)與家屬進(jìn)行交接，建立識(shí)別帶，核對(duì)患兒姓名，性別，體重，出生日期

2、向患兒家屬講解早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)及治療、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)3、每日8:30-9:30由經(jīng)管醫(yī)生告知詳細(xì)病情，責(zé)任護(hù)士告知患兒喂養(yǎng)、大小便、體重等情況，緩解家屬焦慮情緒4、認(rèn)真耐心解答家屬問(wèn)題，與其保持有效溝通5、告知家屬及時(shí)為患孩辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間家長(zhǎng)積極配合治療。護(hù)理問(wèn)題（九）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、NEC護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患兒神志、肌張力、有無(wú)驚厥、尖叫、前囟隆起等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2、保持絕對(duì)靜臥，抬高床頭，減少搬動(dòng)及噪音3、所有治療護(hù)理操作宜輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，減少刺激4、定期復(fù)查顱腦超聲檢查5、遵醫(yī)囑給予維生素K1預(yù)防顱內(nèi)出血，避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、滲透壓過(guò)高6、合理喂養(yǎng)，首選母乳喂養(yǎng)7、觀察腹脹、嘔吐、大便情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒住院期間未發(fā)生并發(fā)癥出院指導(dǎo)1、向家屬再次講解早產(chǎn)兒特點(diǎn)及常規(guī)護(hù)理知識(shí)2、告知母乳喂養(yǎng)好處，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時(shí)防嗆奶3、注意衛(wèi)生，奶具定期消毒4、合理保暖，避免捂熱，避免接觸呼吸道感染人群5、遵醫(yī)囑繼續(xù)口服優(yōu)甲樂(lè)、補(bǔ)充維生素AD，定期復(fù)查甲狀腺功能、小兒顱腦超聲、心臟彩超，體重＞2500g完善預(yù)防接種6、觀察患兒喂養(yǎng)、體重大便等情況7、完善眼底篩查，定期隨訪患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，半年內(nèi)每月一次，半年后根據(jù)情況2個(gè)月一次，一年后3-4個(gè)月一次不等，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早干預(yù)8、如有不適，及時(shí)就診出院時(shí)入院時(shí)

補(bǔ)充護(hù)理診斷提問(wèn)環(huán)節(jié)

呼吸暫停定義？

呼吸停止時(shí)間達(dá)15-20秒，或不到15秒，但伴有心