8月胃癌的護(hù)理查房

胃癌護(hù)理查房

概述胃癌是我國最常見惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤第2位。好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2：1。胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主，約占一半，其次為胃底賁門部，約占1/3，發(fā)生在胃體者較少。病因地域環(huán)境及飲食生活因素：吸煙、飲酒過度，長期食腌制、票、烤食品者胃癌的發(fā)病率高。幽門螺桿菌感染：是引發(fā)胃癌的主要因素之一。癌前疾病和癌前病變：指一些使胃癌發(fā)病危險性增高的良性疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等透傳因素：胃癌有明顯的家族聚集傾向病理生理與分型約50%以上的胃癌好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，發(fā)生在胃體者較少。分型

早期胃癌：指病灶局限于粘膜內(nèi)或粘膜

下層，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌：指病灶侵犯粘膜下層或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域者。轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤：是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一。淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期可有淋巴轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右。血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈或體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼、腎、腦等，以肝轉(zhuǎn)移為多見。腹腔種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌浸潤穿透漿膜后，癌細(xì)胞可脫落種植于腹膜、大網(wǎng)膜和其他臟器表面形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道癥狀，無特異性。臨床表現(xiàn)進(jìn)展期常有上腹疼痛、嘔吐、消瘦等癥狀。嘔血和黑便，黃疸、消瘦、惡病質(zhì)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感；幽門附近胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)。體征：早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。輔助檢查纖維胃鏡檢查：是診斷早期胃癌的有效方法。X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)較小而淺表的病變。腹部超聲：主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。螺旋CT：有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床姈期。實(shí)驗室檢查：糞便隱血試驗常呈持續(xù)性陽性。胃液游離酸測定多顯示酸缺乏或減少。胃液分析：胃癌患者胃酸缺乏程度可高達(dá)2/3，通常胃酸缺乏程度與癌體大小、部位有關(guān)，胃癌體積越大低酸或無酸的可能性越大。處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)方式畢氏Ⅰ式；切除遠(yuǎn)端胃的2/3—3/4和部分十二指腸球部，將殘胃與十二指腸直接吻合。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡單，比較符合生理解剖，術(shù)后由于胃腸道功能紊亂所引起的并發(fā)癥較少。缺點(diǎn)：為了避免胃十二指吻合口的張力過大，會切除胃的范圍不夠，就容易引起腫瘤復(fù)發(fā)或吻合口瘺的發(fā)生。手術(shù)方式畢氏Ⅱ式吻合：即胃大部分切除后一殘端與空腸吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。優(yōu)點(diǎn)：a能夠切除足夠的胃，而不致吻合口張力過大

b術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較缺點(diǎn)：a手術(shù)操作較畢氏I復(fù)雜b胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥較多?？捎校焊篂a、傾倒綜合征、反流性胃炎或食管炎、吻合□潰瘍、輸入袢綜合征、輸出袢梗阻及胰腺炎等?；拘畔⑿彰涸S大樹性別：男年齡：68歲職業(yè)：農(nóng)民民族：漢族婚姻狀況：已婚入院時間：2021-08-03入院診斷：1、胃竇Ca2、左側(cè)腹股溝斜疝既往史：小腸破裂手術(shù)史、外傷性睪丸破裂切除手術(shù)史藥物及食物過敏史：無簡要病情

患者自訴入院1月前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部反復(fù)隱痛不適，無惡心嘔吐、無反酸、噯氣、無胸悶、氣促，無頭暈、頭痛、無畏寒發(fā)熱，無嘔血黑便，無肛門停止排氣排便等不適，患者病后在上饒市人民醫(yī)院就診，行胃鏡檢查提示：胃竇小彎側(cè)見多個不規(guī)則潰瘍，大小約為0.4cm*0.3cm，周邊黏膜粗糙，局部黏膜明顯發(fā)紅，病灶處粘膜較周邊明顯隆起，活檢彈性差。結(jié)論：胃竇潰瘍（性質(zhì)待定）。病理提示：（胃竇，活檢）低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌。Lauren分型：彌漫型?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療來我院診治。08-03入普外科治療。入院時測T36.3℃、P62次/分、R20次/分、BP139/74mmHg。入院時精神、納食尚可，睡眠一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯改變。?？茩z查下腹部見陳舊性手術(shù)瘢痕，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及、雙下肢無水腫。站立位左側(cè)腹股溝區(qū)可見一大小約5*4cm包塊，質(zhì)地軟，仰臥位手法復(fù)位可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口包塊不復(fù)出現(xiàn)，咳嗽沖擊試驗陽性，陰囊透光試驗陰性，左側(cè)睪丸正常，右側(cè)睪丸缺失。

08-04血檢血紅蛋白120130-175g/L平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度315316-354g/L紅細(xì)胞壓積38.140-50%紅細(xì)胞3.984.3-9.510~12/L磷0.580.81-1.65mmol/L脂蛋白313.20-300mg/L尿素氮7.972.85-6.42mmol/L糖類抗原19-9332.90-25U/mL07-23胃鏡提示胃竇潰瘍(外院）；07-27病理活檢胃竇低分化腺癌部分印戒癌，彌漫性(外院)；08-03心臟彩超提示：左室舒張功能減退；

腹股溝（疝）彩超：左腹股溝斜疝；心電圖提示1、室性心動過緩；2、左心室高電壓；3、室性早搏；08-06胸腹部CT1、右肺上葉感染；2、右側(cè)胸腔少量積液；

3、縱膈及雙腋下多個淋巴結(jié)

4、胃充盈欠佳、胃竇部及胃小彎壁增厚、凹凸不平

5、肝囊腫

6、右腎囊腫

08-08：口服復(fù)方聚乙二醇、術(shù)前插胃管接胃腸減壓、術(shù)前導(dǎo)尿、術(shù)前禁食禁飲8小時。08-09：患者在全麻插管下行胃癌根治術(shù)+左腹股溝斜疝無張力修術(shù)+復(fù)雜腸粘連松解術(shù)+腹腔鏡探查術(shù)+術(shù)血管危象探查術(shù)?；颊哂?8:00返回病房，返回病房時麻醉清醒，攜帶腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓管及右頸內(nèi)靜脈置管，按外科一級護(hù)理（8-10停）、全麻術(shù)后護(hù)理（8-10停）、禁食（8-17改流質(zhì)）、深靜脈置管護(hù)理(8-23拔除）、深靜脈血栓基礎(chǔ)預(yù)防、心電監(jiān)護(hù)（8-10停）、吸氧3升/分（8-10停）、胃腸減壓管記量，腹腔引流管記色與量。每四小時測中心靜脈壓（8-10停改）、每小時測血壓、脈搏、呼吸（8-10停）記24小時尿量（08-11停），沙袋壓迫切口六小時。給予奧美、維生素C等藥物治療。08-10：二級護(hù)理、氣壓治療Bid（08-17改Qd）、奧美、卡文、地奈德+沙丁胺醇霧布化吸入（8-14停），每六小時測中心靜脈壓（8-11停）、每四小時血壓、脈搏、呼吸（8-12停）、口腔護(hù)理Bid

（8-12停）腹部芒硝外敷。臨時用氟比洛芬子。08-11：臨時用氟比洛芬子。8-12：0.9%NS+氨溴索靜滴、每六小時血壓、脈搏、呼吸（8-15停）。08-14:地奈德+沙丁胺醇霧布化＋乙酰半胱氨酸霧化吸入（8-21停）。08-18:泮托拉唑腸溶片口服40mgQd。08-19臨時醫(yī)囑:異甘草酸鎂注射液08-24出院8-10血檢項目結(jié)果參考值單位總膽紅素24.703.4-20.5umol/L直接膽紅素7.40-6.8umol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54.000-42U/L總蛋白59.360-80g/L天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶59.000-40g/L白細(xì)胞22.073.5-9.510~9/L中性粒細(xì)胞百分比91.440-75%淋巴細(xì)胞百分比1.820-50%淋巴細(xì)胞數(shù)目0.411.1-3.210~9/L中性粒細(xì)胞數(shù)目20.141.8-6.310~9/L鈣1.992.1-2.6mmol/L鉀5.353.5-5.3mmol/L8-14血檢項目結(jié)果參考值單位總膽紅素55.833-22umol/L間接膽紅素26.50-19umol/L直接膽紅素13.000-5umol/L總蛋白60.8563-82g/L白蛋白36.3135-50g/L堿性磷霉素158.5538-126U/L尿酸197.8208-506umol/Lr谷氨?；D(zhuǎn)移酶250.4715-73U/L肌酐55.258-110umol/L淀粉酶157.430-110U/L脂肪酶941.8923-300U/L血紅蛋白濃度99130-175g/L淋巴細(xì)胞百分比920-40%中性粒細(xì)胞百分比83.650-70%淋巴細(xì)胞百分比920-40%8-16復(fù)查CT：右肺上葉感染較前片對比未見明顯變化；縱膈及雙腋下多個淋巴結(jié)；胃竇惡性腫瘤術(shù)后，術(shù)區(qū)胃壁未見增厚；肝囊腫；右腎囊腫；左側(cè)腹股溝疝術(shù)后，術(shù)區(qū)少許積液。8-19血檢項目結(jié)果參考值單位總膽紅素22.003.4-20.5umol/L直接膽紅素8.10-0.68umol/L直接膽紅素13.000-5umol/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶131.000-42U/L天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶650-40U/L堿性磷霉素298.0040-150U/L白細(xì)胞10.823.5-9.510~9/L紅細(xì)胞3.924.3-5.810~9/L血小板494125-35010~9/L血小板壓積0.5090.108-0.282幼稚細(xì)胞百分比3.00-0.6%淋巴細(xì)胞百分比12.320-50%中性粒細(xì)胞百分比79.440-75%中性粒細(xì)胞數(shù)目8.591.8-6.310~9/L日期腹腔引流管胃腸減壓管24小時尿量08-0920ml150ml152508-1028ml40ml149508-110ml20ml停08-1220ml0ml08-130ml0ml08-140ml0ml08-150ml30ml08-160ml停08-170ml08-180ml08-19停護(hù)理診斷與措施術(shù)前護(hù)理診斷08-03焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)熱情接待患者，滿足患者合理要求。與家屬溝通，共同護(hù)理患者。在病人不了解疾病的情況下，側(cè)面介紹成功病例，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。08-11效果評價：患者情緒穩(wěn)定，并配合治療。術(shù)前護(hù)理診斷

08-03知識缺乏：與對疾病不了解有關(guān)1、針對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，疾病主要癥狀，藥物使用、術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項以及配合等；2、給予心理支持，樹立信心，強(qiáng)調(diào)積極正面效果；3、鼓勵家屬陪護(hù)到位，滿足患者合理需求。

08-13效果評價：患者對疾病的相關(guān)注意事項基本掌握。術(shù)后護(hù)理診斷08-09有引流管脫落的危險：與引流管有關(guān)

保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲或者脫出、標(biāo)識清晰。保持有效的負(fù)壓狀態(tài)。嚴(yán)格交接班，認(rèn)真觀察、準(zhǔn)確記錄引流液液色與量。向患者及家屬行相關(guān)引流管的注意事項和目的宣教。

08-19效果評價：患者今日引流管全部拔出，留置期間引流通暢有效。術(shù)后護(hù)理診斷08-09疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

協(xié)助安置舒適體位。護(hù)理操作時，動作輕柔熟練。妥善固定引流管，避免引流管移動引起疼痛。指導(dǎo)有效咳嗽，避免咳嗽時牽拉傷口引起疼痛。08-13效果評價：患者訴疼痛較前緩解。術(shù)后護(hù)理診斷08-09有體液不足的危險：與術(shù)后禁食控制輸液量有關(guān)監(jiān)測尿，24h尿量不低于1000-1500ml，避免出入水量失衡。監(jiān)測生命體征。保證足夠的補(bǔ)液量。08-11效果評價：患者生命體征平穩(wěn)，尿量均達(dá)1000以上。術(shù)后護(hù)理診斷08-09潛在并發(fā)癥：出血、感染、吻合口漏加強(qiáng)病情觀察：包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)。加強(qiáng)腹部切口及各種引流管的護(hù)理。及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。及時傾聽患者主訴。08-24效果評價:患者未出現(xiàn)并發(fā)癥.責(zé)任護(hù)士查體:病人生命體征平穩(wěn)，目前沒有發(fā)熱現(xiàn)象，切口敷料干燥固定好。下面請大家提出補(bǔ)充問題：補(bǔ)充問題：低效型呼吸形態(tài)：與傷口疼痛，不愿咳嗽、肺部感染有關(guān)。1.給予化痰藥物霧化吸