血液凈化小兒與成人的異同點

血液凈化小兒與成人的異同點第1頁/共33頁嬰幼兒腎臟發(fā)育特點

新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟；腎臟體積僅為成人17%；GFR為成人1/4，到1～2歲時達到成人水平；新生兒及嬰幼兒腎小管重吸收功能差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂。第2頁/共33頁嬰幼兒急性腎損傷(AKI)

酸中毒及高鉀發(fā)展非?？斐：喜⑺㈦娊赓|(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂血流動力學不穩(wěn)定常規(guī)透析對患兒并不合適第3頁/共33頁

指標腎小球濾過率標準尿量標準

腎功能障礙的危險血肌酐×1.5倍或<0.5ml/(kg·h)×6h(riskofrenaldysfunction,R)GFR減少>25%腎損傷(injurytotheKidney,I)血肌酐×2倍或GFR減少>50%

<0.5ml/(kg·h)×12h腎功能衰竭血肌酐×3倍或(failureofkidneyfunction，F(xiàn))GFR減少>75%<0.3ml/(kg·h)×24hr或血肌酐≥4mg/dl(急性升高>0.5mg/dl)或無尿×12h腎功能喪失持續(xù)急性腎衰竭=腎功能(lossofkidneyfunction,L)徹底喪失>4周

終末期腎病終末期腎臟病>3月(end-stagekidneydisease,E)

成人AKI的診斷及分級(ADQI2004)RIFLE標準第4頁/共33頁急性腎損傷AKIN標準

分期血清肌酐標準尿量標準1血肌酐增加≥0.3mg/dl<0.5ml/(kg·h)×6h

或增加基線≥150-200%倍

2血肌酐增加基線≥<0.5ml/(kg·h)×12h200-300%倍

3血肌酐增加基線>300%倍<0.3ml/(kg·h)×24hr

（或血肌酐≥4mg/dl，急或無尿×12h

性升高>0.5mg/dl)第5頁/共33頁嬰幼兒AKIpRIFLE標準

指標估計的肌酐清除率尿量標準腎功能障礙的危險肌酐清除率減少25%<0.5ml/(kg·h)×8h(Riskofrenaldysfunction,R)腎損傷(Injurytothekidney,I)肌酐清除率減少達50%<0.5ml/(kg·h)×16h

腎功能衰竭肌酐清除率減少達75%或<0.3ml/(kg·h)×24hr(Failureofkidneyfunction，F(xiàn))估計的肌酐清除率或無尿×12h<35ml/min/1.73m2

腎功能喪失持續(xù)腎功能喪失>4周(Lossofkidneyfunction,L)終末期腎病終末期腎臟病>3月(End－stagekidney

disease,E)第6頁/共33頁連續(xù)性腎臟替代療法時機急性單純性腎損傷患者血清肌酐＞354umol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上，或無尿達12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),時間達12小時，即可行CRRT；對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應及早開始CRRT治療；當有下列情況時，立即給予治療：嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。第7頁/共33頁小兒血液凈化的適應癥有癥狀的液體負荷過重BUN>30mmol/L血鉀>6.5mmol/L酸中毒pH<7.1AKI尿量<0.5ml/kg.h持續(xù)16h藥物中毒腫瘤溶解綜合征嚴重的低鈉或高鈉嚴重的高碳酸血癥高氨血癥第8頁/共33頁兒童腎臟替代治療模式的選擇

毒物特性血液凈化方式

分布容積小分子質(zhì)量小水溶性蛋白結(jié)合率低HD或HF

分布容積小分子質(zhì)量較大脂溶性蛋白結(jié)合率較高HP

分布容積小分子質(zhì)量很大蛋白結(jié)合率很高或引起PE(強調(diào)早期明顯血管早期治療和內(nèi)溶血高鐵血紅蛋白血癥治療和持續(xù)性甲基血紅蛋白血癥性治療)分布容積大與組織親和力高分子質(zhì)量很大蛋白結(jié)合率很高分布容積大或并明顯MARS肝衰竭第9頁/共33頁兒童腎臟替代治療模式的選擇CRRT或IHD：腫瘤溶解綜合征新生兒代謝綜合征高氨血癥高鉀血癥中毒急性肺水腫伴呼吸困難CRRT：血流動力學不穩(wěn)定Sepsis液體負荷過重呼吸并發(fā)癥需要升壓藥物維持者；PD：心臟手術(shù)后液體負荷輕度增加，且血流動力學不穩(wěn)定者第10頁/共33頁治療模式的優(yōu)缺點參數(shù)CRRTPDIHD持續(xù)治療是是否血流穩(wěn)定性是是否液體平衡是是/否變異是間隙性操作難易難易難代謝及營養(yǎng)控制是是是間隙性持續(xù)清除毒物是是/否變異否血管需要否需要治療中血壓穩(wěn)定是是/否是/否超濾控制易是/否是間隙性抗凝需否需第11頁/共33頁廣東省人民醫(yī)院CBP模式

第12頁/共33頁血管通路

置管位置股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg.min第13頁/共33頁第14頁/共33頁血管通路年齡導管通路的位置新生兒UVC5.0F，

UVC3.5F單腔（5F）雙腔（5-7F）臍（UVC:臍靜脈導管）股靜脈股靜脈3-15kg雙腔（6.5-7.0F）

鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈16-30kg雙腔（7-9.0F）

鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈＞30kg雙腔（9-11.5F）

鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈第15頁/共33頁5.5F三腔補液導管第16頁/共33頁血管通路問題

因補液管細，較易導致高靜脈壓或低動脈壓報警，故上機前注意：

多條補液管時，需選擇中間的、管徑最粗的補液管靜脈管連接回血的補液管應專用，避免在其他分支管進行補液，否則易導致靜脈壓高報警。第17頁/共33頁CRRT機器在兒科應用

BM-25機器Aquarius機器MFT機器第18頁/共33頁CRRT機器應用中的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點

BM-25調(diào)節(jié)治療參數(shù)的幅度小，可滿足新生兒微調(diào)需要最小血流30ml/min→32→34→36→38→40→45ml/min……

置換液速度從0L/h→0.06→0.07→0.08→0.09→0.10L/h……脫水速度從0L/h→0.005→0.010→0.015→0.020L/h……

加熱效果欠佳加熱板小溫度調(diào)節(jié)檔數(shù)少溫度無顯示處理血流量不足慢

Aquarius加熱效果好加熱板大置換液溫度調(diào)節(jié)靈活機器顯示置換液溫度處理血流量不足快

調(diào)節(jié)治療參數(shù)的幅度較大，難以滿足新生兒微調(diào)需要最小血流30ml/min→40→50→60→70→80→90ml/min……

脫水速度從0ml/h→10→20→30ml/h……置換液速度從0依次遞增至100→200→300ml/h……

MFT1.9版本有兒童治療模式，患者最低體重為2Kg，推薦濾器AVPaed(0.2m,18ml)管路FME注冊中(54ml)第19頁/共33頁CRRT機器的選擇

BM-25機器治療參數(shù)設置靈活，適用于新生兒等要求治療參數(shù)很小的患兒。

Aquarius機器治療參數(shù)設置有所限制，適用于允許治療參數(shù)稍大的患兒。MFT機器血流量最小10ml/min，最適用于患兒。

血流量：兒童透析10–100毫升/分鐘置換液流量：10-160毫升/分鐘超濾率：0-100毫升/分鐘透析液流量：10-70毫升/分鐘血漿交換：10-50毫升/分鐘第20頁/共33頁治療參數(shù)

血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;嬰兒為3-5ml/kg.min，最大血流量為4-5ml/kg.min;嬰兒開始時，血流量為12.5ml/min，并漸增加。兒童透析10–100ml/min置換量：25ml/kg.h-35ml/kg.h

超濾率：1-2ml/kg.h低分子肝素劑量：60u－80u/kg。第21頁/共33頁透析器的選擇型號面積m2體積ml超濾系數(shù)ml/mmHg.hFB90A0.9557.5FB110A1.1659.1FB130A1.37510.8FB150A1.59012.4FB150G1.590

17.4AV400s

0.7

52第22頁/共33頁常規(guī)護理要點

嚴格執(zhí)行三查七對制度和無菌操作在醫(yī)生指導下正確使用抗凝劑。嚴密觀察病情：如BP、R、HR、CVP、出血傾向等。正確記錄出入量，及時調(diào)整超濾量。第23頁/共33頁常規(guī)護理要點

密切觀察濾器及管路的堵塞情況如濾器前壓、TMP的變化等。保持管道通暢性：防止管道扭曲、脫落。機器顯示濾過分數(shù)、濾過比率>33%時，及時進行相應處理：如減少置換量，改變稀釋方式，加大血流量等，必要時更換濾器及管路。血液凈化護士應熟練掌握機器原理，性能，操作規(guī)程，能夠及時處理報警，排除故障，保證治療順利進行。第24頁/共33頁小兒血液凈化特殊護理要點

新生兒血壓收縮壓：80±16mmHg舒張壓：46±16mmHg1-2個月的心率：平均值149次/分鐘,范圍121-179次/分鐘1個月-1歲的呼吸30次/分鐘第25頁/共33頁小兒血液凈化特殊護理要點預防血液凈化并發(fā)癥低血壓:是血液凈化最常見并發(fā)癥，小兒患者由于血容量小,更易發(fā)生低血壓。預防：對于小兒體外循環(huán)血量﹥患兒總血容量10%，要用全血、白蛋白等膠體預沖血路管；嚴格控制血流量并在CVVH過程中同時補液或輸血及應用血管活性藥物等失衡綜合征：一些小分子物質(zhì)在血液中的水平下降過快,血腦脊液間產(chǎn)生滲透壓差,使水分進入顱內(nèi)引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高而導致失衡綜合征的發(fā)生。尤其小兒失衡及腦病較成人多見。預防：初次治療需要限制血流速及時間；URR下降小于30%-40%；可使用高鈉透析（Na145-150mmol/L)可預防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）第