血?dú)夥治雠凶x

血?dú)夥治雠凶x第1頁/共40頁血?dú)夥治鲈诳剖覒?yīng)用情況ICU：最常用，病人每天查一至幾次急診：常用于嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸科：常用心內(nèi)科：用于合并呼吸疾病或循環(huán)衰竭神經(jīng)科：少用，病危時(shí)腫瘤科：少用，病危時(shí)外科：很少用，病危時(shí)婦科：很少用門診科室：基本不用第2頁/共40頁病例1患者女性，40歲，支氣管哮喘發(fā)作3小時(shí)血?dú)夥治觯篜H7.42（7.35～7.45），PCO230.5mmHg（35～45mmHg），

PO256mmHg

（＞80mmHg），

BE-5mmol/L

（-3～+3），

HCO-3

19.7mmol/L

（22～27mmol/L），

SO2

90％（95～100%）。

低氧血癥，Ⅰ型呼吸衰竭過度通氣,呼吸性堿中毒第3頁/共40頁病例1

吸氧5L/min、藥物治療6小時(shí)后，呼吸困難加重，意識(shí)模糊血?dú)夥治觯篜H

7.22（7.35～7.45），

PCO268mmHg（35～45mmHg），

PO262mmHg

（＞80mmHg），

BE-6mmol/L

（-3～+3），

HCO-3

18.0mmol/L

（22～27mmol/L），

SO2

93％（95～100%）。

CO2潴留，低氧，Ⅱ型呼吸衰竭經(jīng)急診收入ICU，立即氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣第4頁/共40頁病例1氣管插管后呼吸機(jī)輔助通氣4小時(shí)血?dú)夥治觯篜H7.33，

PCO245.5mmHg（35～45mmHg），

PO2110mmHg

（＞80mmHg），

BE-2mmol/L（-3～+3），

HCO-324.4mmol/L（22～27mmol/L），

SO299％（95～100%）。呼吸衰竭糾正第5頁/共40頁病例1藥物治療并機(jī)械通氣28小時(shí)后病情穩(wěn)定，脫機(jī)，經(jīng)導(dǎo)管吸氧4L/min，2小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治觯?/p>

PH7.44，

PCO241.2mmHg（35～45mmHg），

PO286mmHg

（＞80mmHg），

BE4mmol/L（-3～+3），

HCO328.1mmol/L（22～27mmol/L），

SO297％（95～100%）。自主呼吸能力恢復(fù)，拔管，鼻導(dǎo)管吸氧4L/min第6頁/共40頁病例1

自主呼吸平穩(wěn)，次日復(fù)查血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧4L/min）：

PH7.441，

PCO240.9mmHg（35～45mmHg），

PO298mmHg（＞80mmHg），

BE4mmol/L（-3～+3），

HCO327.8mmol/L（22～27mmol/L），

SO298％（95～100%）。轉(zhuǎn)出ICU第7頁/共40頁血?dú)夥治龅囊饬x血?dú)夥治瞿苤苯臃从惩?、肺換氣功能及其伴隨的酸堿平衡調(diào)節(jié)狀態(tài)，對(duì)危重疾病診斷、治療具有重要指導(dǎo)意義第8頁/共40頁血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)酸堿平衡的判斷合格的血?dú)鈽?biāo)本第9頁/共40頁常用的血?dú)庵笜?biāo)（我院）PH值動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈二氧化碳分壓碳酸氫堿剩余血氧飽和度第10頁/共40頁其他指標(biāo)

混合靜脈血氧分壓氧合指數(shù)乳酸碳氧血紅蛋白第11頁/共40頁動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）參考范圍：>70mmHg100－0.33x年齡＋5mmHg臨床意義：判斷機(jī)體是否缺氧<60mmHg為機(jī)體失代償，Ⅰ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)，<40mmHg為重度缺氧，<20mmHg腦細(xì)胞不能攝氧，生命難以維持。O2在血液里的彌散度很低，僅是CO2的40分之一，所以PaO2是靠提高氧濃度、增加彌散來維持。第12頁/共40頁動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）參考范圍：35－45mmHg臨床意義：1、肺泡通氣狀態(tài)升高通氣不足下降通氣過度2、呼吸衰竭類型>50mmHgⅡ呼衰3、呼吸性酸堿平衡失調(diào)>50mmHg呼酸4、對(duì)代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng)代酸最大下降至10mmHg

代堿最大上升至55mmHg第13頁/共40頁P(yáng)H值定義：血漿中H＋濃度的負(fù)對(duì)數(shù)參考范圍：7.35-7.45臨床意義：判斷機(jī)體的酸堿平衡7.35－7.45內(nèi)波動(dòng)能保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。超出這個(gè)范圍就叫酸堿平衡失代償。PH>7.45失代償性堿中毒PH7.35-7.45正?；蚴菑?fù)合型酸堿失衡PH<7.35失代償性酸中毒第14頁/共40頁P(yáng)H值的調(diào)節(jié)由體內(nèi)酸堿平衡機(jī)制調(diào)節(jié)，包括化學(xué)緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換和肺、腎的生理調(diào)節(jié)。

1、緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽緩沖系NaHCO3/H2CO3起主要作用。(快速調(diào)節(jié))2、細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)交換：3K＋與2Na＋、1H＋進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)外離子交換，使H＋增多或減少達(dá)到調(diào)節(jié)酸堿度作用，但K＋很慢，反應(yīng)完成一般需24－36小時(shí)。所以代堿時(shí)單純通過補(bǔ)鉀糾正堿中毒最快也要1－2天。而慢性呼吸性酸中毒不斷生成的H2CO3分解成HCO3－與CL－交換，CL－移至細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)低氯血癥。第15頁/共40頁P(yáng)H值的調(diào)節(jié)3、肺的調(diào)節(jié)：通過排出CO2調(diào)節(jié)4、腎的調(diào)節(jié)：3種方式：（1）泌H＋排酸（2）泌氨中和酸（3）HCO3－再吸收。比肺慢，6－18小時(shí)后開始，5－7天達(dá)到最大調(diào)節(jié)。第16頁/共40頁碳酸氫（HCO3-）正常值：22-27mmol/L臨床意義：反應(yīng)機(jī)體酸堿代謝狀況升高：代堿或是呼酸時(shí)腎的代償降低：代酸，或是呼堿時(shí)腎的代償（顯著減少如15以下一般提示代酸存在）分型：AB為實(shí)際條件下所測(cè)值，受呼吸影響，SB經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理，更能反應(yīng)代謝性指標(biāo)第17頁/共40頁堿剩余(BEecf)定義：在標(biāo)準(zhǔn)條件下將標(biāo)本滴定至pH7.40時(shí)所需要的酸或堿的量。參考范圍：＋3mmol/L臨床意義：反應(yīng)代謝性酸堿平衡（只反映酸堿平衡綜合結(jié)果）

>+3mmol/L代堿

<-3mmol/L代酸第18頁/共40頁動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）定義：是指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度。參考范圍：95-100%臨床意義：是反應(yīng)氧合狀況的指標(biāo)，臨床可以通過無創(chuàng)方式監(jiān)測(cè)，最常用。缺陷：掩蓋組織缺氧(休克時(shí)SaO2仍可正常)。第19頁/共40頁第20頁/共40頁混合靜脈血氧分壓（PVO2）定義：即中心靜脈血氧分壓（肺動(dòng)脈、右心房、右心室）參考值：PVO235-45mmHg，

SVO265-75％臨床意義：是衡量組織缺氧程度的指標(biāo)對(duì)休克病人的搶救SVO2應(yīng)達(dá)到70％第21頁/共40頁氧合指數(shù)（OI）定義：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2)參考范圍：400-500mmHg臨床意義：用于診斷：其他條件符合下，

OI≤300mmHg為急性肺損傷（ALI）

OI≤200mmHg為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）反映病情輕重和判斷治療效果第22頁/共40頁碳氧血紅蛋白（％COHb）正常值：<2.5%臨床意義：明顯升高提示CO中毒。第23頁/共40頁乳酸正常范圍：1-2mmol/L臨床意義：>4mmol/L，提示乳酸性酸中毒。第24頁/共40頁酸堿失衡的判斷規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：pH于7.4±0.05的生理目標(biāo)極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。第25頁/共40頁推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-、PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡第26頁/共40頁例1：血?dú)鈖H7.44PaCO2

45.2mmHg，

HCO3-32mMol/L，BE7mMol/L。代償性代謝性堿中毒例2：血?dú)鈖H7.40，PaCO2

20mmHg，

HCO3-12mMol/L。呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒第27頁/共40頁規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

第28頁/共40頁判斷原發(fā)失衡因素例1：血?dú)鈖H7.32，PaCO2

30mmHg，

HCO3-15mMol/L。

代謝例2：血?dú)鈖H7.44，PaCO229mmHg，

HCO3-19mMol/L。

呼吸第29頁/共40頁病例2

男性，85歲，肺部感染，喘憋，有痰不能咳出，R44次/分血?dú)猓簆H7.47，PaCO2

31.9mmHg

PaO2

37mmHgHCO3-23.2mMol/LBE0mMol/LSaO275%。低氧，Ⅰ型呼衰，過度通氣呼吸性堿中毒，腎臟尚未代償?shù)?0頁/共40頁臨床處理

氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣：呼吸模式SIMV+PSV，參數(shù)：FiO240％，VT440ml，I:E=1：2.0，f15次/分，PEEP4cmH2O,PS12cmH2O目標(biāo)：升高氧分壓至正常水平，并使患者充分休息第31頁/共40頁次日復(fù)查血?dú)庋獨(dú)猓簆H7.535，PaCO2

27mmHg

PaO2

79mmHgHCO3-22.8mMol/LBE0mMol/LSaO297%。呼衰得以糾正失代償性呼吸性堿中毒過度通氣第32頁/共40頁臨床處理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)VT420ml，I:E=1：1.5，f8次/分目標(biāo)：減少通氣量以升高二氧化碳分壓至正常水平，穩(wěn)定呼吸功能第33頁/共40頁再次復(fù)查血?dú)鈖H7.54，PaCO2

34.9mmHgPaO2

130mmHgHCO3-29.7mMol/LBE9mMol/LSaO2100%。代謝