成人支氣管擴張癥的研究進展

成人支氣管擴張癥的研究進展摘要支氣管擴張癥是一種以支氣管永久性擴張為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。在國外，因發(fā)病率低，成人支氣管擴張癥曾被認為是“罕見病”，但近年來由于其發(fā)病率、相關(guān)死亡風(fēng)險及致殘風(fēng)險的增加，以及對醫(yī)療系統(tǒng)負擔(dān)的加20支氣管擴張癥領(lǐng)域涌現(xiàn)了大量新的治療觀念和治療方法，但部分臨床問題仍有待解決。本文對目前該領(lǐng)域的熱點和爭議問題進行總結(jié)和討論。支氣管擴張癥（支擴癥）是一種以支氣管永久性擴張為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、咯血及反復(fù)呼吸道感染2支擴癥在全球的發(fā)病率和患病率均呈現(xiàn)增長趨勢，2004—2013fibrosisbronchiectasis，NCFB）的（21.2/1035.2/1018.2/10萬）和患病率（女性由350.5/10萬升至566.1/10萬；男性由301.2/10485.5/10）均有所上升，年齡的增加與患病率呈正相關(guān)，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡風(fēng)險是普通人的2倍以上［4］。2001—2013年間美國每年新增7萬例NCFB患者（年增長率8%），2013年居民發(fā)病率29/10萬，患病率為139/10萬［5］。不同于國外，我國支擴癥為常見病。201340（1200/10）［6］。我國尚缺乏大型流調(diào)數(shù)據(jù)，患病率仍可能被大大低估［7］，需要更多關(guān)注和研究［8］。支擴癥疾病負擔(dān)嚴(yán)重［920122］，此領(lǐng)域并未發(fā)布權(quán)威指南或進行共識更新。國外研究進展迅速，如歐洲呼吸學(xué)會英國胸科協(xié)會相繼發(fā)布權(quán)威指南指導(dǎo)臨床診療實踐；新治療方法和觀念的涌現(xiàn)疾病診斷和評估（表型評估等方面均取得巨大進步。目前，部分治療方法和觀念仍有待商榷，本文對支擴癥領(lǐng)域的熱點和爭議問題進行總結(jié)和討論，期望對臨床醫(yī)生起到一定幫助。一、患者表型的評估以及臨床指導(dǎo)意義支擴癥是一種高異質(zhì)性疾?。?3］，“一刀切”的傳統(tǒng)治療模式并不適用。［慢性阻塞性肺疾?。璺危┑龋軲unteanu推薦支擴癥患者的診療模式可采用基于患者疾病特征等維度（即患者表型）的個體化診療模式。識別支擴癥患者的表型，將有助于臨床診療、判斷患者預(yù)后以及后續(xù)臨床研究的實施。病因、微生物學(xué)、合并癥等均可用于劃分患者表型。病因：支擴癥按病因可分為原發(fā)性（Williams-Campbell綜合征、馬方綜合征等（和其他原因。目前病因?qū)W中，慢阻肺相關(guān)的支擴癥表型被報道與患者疾病嚴(yán)重程度和病情惡化相關(guān)。Lonni等［15］1258NCFB。目前，支擴癥領(lǐng)域相關(guān)病因表型臨床研究的方法學(xué)均存在不足。如特發(fā)性支擴癥仍是主要病因又如感染后支擴癥（postinfectivebronchiectasis，PIB）的定義比較隨意，并非根據(jù)比（而習(xí)慣依據(jù)癥狀判斷，導(dǎo)致部分患者被錯誤歸類。故此，對于明確支擴癥診斷的患者，應(yīng)盡可能完善其評估信息。Finch［19］發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌的定植與疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)（如病死率OR：2.9OR：6.57；年加重頻0.97/18.2P<0.0001）的增加呈高度正相關(guān)；反復(fù)感染會增加患者醫(yī)療費用支出。合并癥：除慢阻肺外，支氣管哮喘（哮喘）分證實。在控制不佳的嚴(yán)重哮喘患者中，高達67.5%的患者合并支擴癥［20］，藥可潛在加重支擴癥病情，反之亦然。例如，常用的哮喘控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素會增加支擴癥患者細菌、分枝桿菌和真菌感染的風(fēng)險。反之，合并有哮喘的支擴癥患者對抗生素的耐受性亦較差［ 21］。另外，McDonnell等［22］提出了支擴癥病因共患疾病指數(shù)（bronchiectasisaetiologycomorbidityindexBACI），在支擴癥嚴(yán)重程度指數(shù)（bronchiectasisseverity的基礎(chǔ)上增加了預(yù)測患者遠期結(jié)局（死亡和預(yù)后）的功能。在表型的分類上，聚類分析法的應(yīng)用為制定個體化的精準(zhǔn)治療提供幫助。Aliberti［23］11454銅綠假單胞菌定植型其他（%（（%（%。未來仍需預(yù)后研究對其結(jié)果進行驗證。二、氣道廓清技術(shù)（airwayclearancetherapy，ACT）的選擇ACTs指運用物理或機械方式作用于氣流，促發(fā)咳嗽使痰液排出。常用的ACTs技術(shù)包括常規(guī)療法（如體位引流、叩背排痰等）、呼吸訓(xùn)練法［如主動循環(huán)呼吸技術(shù)（activecyclingbreathingtechnique、自主引流等］、呼氣正壓（positiveexpiratorypressure，PEP）裝置等。需要根據(jù)患者的認知水平和肺部受損程度選擇合適的ACTs和設(shè)備［24,25］。體位引流［26］：CT受。研究顯示［27］，主動呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體位引流效果優(yōu)于坐位主動呼吸訓(xùn)練。多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)尚無PEP裝置，在治療過程中需監(jiān)測呼氣時的氣道正Meta通過綜合評估患者呼吸困難、咳痰癥狀和肺容量發(fā)現(xiàn)，PEPACTs三、銅綠假單胞菌定植的預(yù)防和抗生素的使用預(yù)防：銅綠假單胞菌的定植在支氣管擴張癥的患者中較為常見［30］，被定植者肺功能更差，急性加重更為頻繁而銅綠假單胞菌耐藥風(fēng)公司的IC43疫苗［基于重組蛋白（OprF/I）的新型疫苗］是唯一進入臨床研究的疫苗，Ⅱ期研究結(jié)果提示IC4314dIC43（100200100無佐劑組）第14天的抗體滴度均高于安慰劑組（P<0.0001）。銅綠假單胞菌感染率無顯著差異，但 IC43組侵襲性感染發(fā)生率較低1002人群為支擴癥的疫苗研究，驗證該疫苗在支擴癥預(yù)防領(lǐng)域的有效性和安全性。［1］3次/無論氣道內(nèi)是否伴有致病微生物分離，應(yīng)長期（≥3個月）口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素、紅霉素等）。如合并銅綠假單胞菌或其他可能的致病微生物定植，可考慮長期使用抗銅綠假單胞菌藥物（妥布霉素、慶大霉素等）；如急性加重仍無法控制，則建議聯(lián)合應(yīng)用吸入性抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)5/2~3四、支擴癥領(lǐng)域抗生素的臨床使用爭議抗生素的使用仍存在如下問題：（1）需確切性證據(jù)證明雙重抗生素使用Meta在嚴(yán)重不良事件、痰量、肺功能和抗生素耐藥性等方面，雙重（）抗生素在支擴癥患者中的使用與單獨口服抗生素相比無顯著差異。（2）急性加重期抗菌藥物治療的最佳療程尚不確定：對于支擴癥急性加重期感染，14d重期抗菌藥物治療的最佳療程尚不確定，建議所有急性加重治療療程均應(yīng)14d［2］。（3）大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用廣泛，臨床使用需權(quán)衡利弊：大環(huán)內(nèi)酯類藥物有較強的抗菌作用，但長期使用會帶來細菌耐藥和菌群失調(diào)等風(fēng)險。未來需設(shè)計良好的隨機對照研究探索不同大環(huán)內(nèi)酯類藥物在支