下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療

下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第1頁(yè)基礎(chǔ)概念下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

(arteriosclerosisobliterans，ASO)是指動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈，造成動(dòng)脈狹窄或閉塞，下肢出現(xiàn)供血不足表現(xiàn)疾病。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第2頁(yè)一，臨床特點(diǎn)發(fā)病率高合并癥多、死亡率高累及大中動(dòng)脈、多部位臨床漏、誤診率高治療風(fēng)險(xiǎn)大、遠(yuǎn)期效果不理想下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第3頁(yè)發(fā)病率高TASC（泛大西洋幫助組）報(bào)道:歐洲：下肢ASO造成間歇性跛行發(fā)生率為0.6-9.2%，下肢ASO：<60歲:2.5%;60-69歲：8.3%；>70歲：18.8%中國(guó):>50歲：糖尿病+下肢ASO，19.4%>60歲：下肢ASO發(fā)生率約占人群11.9%，每年新發(fā)病例300萬(wàn)，88%未被診療出下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第4頁(yè)合并癥多、死亡率高下肢ASO為全身動(dòng)脈硬化在下肢表現(xiàn)，（1）長(zhǎng)久高血壓、糖尿病等，心腦血管事件發(fā)生率高造影60%最少一支冠脈狹窄，心梗率增加20-60%

12-31%頸動(dòng)脈狹窄，腦卒中危險(xiǎn)增加40%（2）慢性呼吸功效不全多,（3）腎動(dòng)脈狹窄致慢性腎功效損害,

綜合：下肢ASO年死亡率4-6.7%

,嚴(yán)重下肢缺血1年死亡率25%特點(diǎn)決定治療：多為雪中送炭！下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第5頁(yè)累及大、中血管多大中動(dòng)脈、分叉部位多平面、多節(jié)段分布、股腘動(dòng)脈段最為常見(jiàn)，占47-65.4%下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第6頁(yè)臨床漏、誤診率高每年新發(fā)病例>100萬(wàn)，88%未被診療很多被當(dāng)做脈管炎、下肢感染、腰椎疾病治療討論3個(gè)問(wèn)題1，為何誤診為脈管炎？2，與腰椎疾病怎樣判別？3，下肢ASO診療關(guān)鍵點(diǎn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第7頁(yè)1，為何誤診為脈管炎？（1）沿襲傳統(tǒng)疾病概念（2）臨床表現(xiàn)：與脈管炎有相同下肢缺血表現(xiàn)（3）治療上相同之處多下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第8頁(yè)臨床表現(xiàn)相同之處（1）早期：患肢發(fā)凉怕冷皮膚溫度低、麻木動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（2）疼痛：間歇性跛行連續(xù)性疼痛，夜間靜息痛,（3）營(yíng)養(yǎng)性改變：肌肉萎縮、皮下脂肪消失、毛發(fā)脫落（4）肢體末端潰瘍或壞疽間歇性跛行皮膚發(fā)紺壞疽下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第9頁(yè)與脈管炎不一樣之處年紀(jì)伴隨病累及血管游走性血栓性淺靜脈炎：關(guān)鍵CT、造影圖像不一樣下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第10頁(yè)脈管炎與ASO影像不一樣下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第11頁(yè)2，與腰椎疾病怎樣判別？疾病名稱(chēng)疼痛及不適部位特征性表現(xiàn)癥狀起始與運(yùn)動(dòng)關(guān)系休息影響體位影響其它特征下肢ASO臀、大腿、小腿肌肉足部痙攣、疼痛、疲勞、乏力行走一段旅程后快速緩解：10分鐘內(nèi)無(wú)重復(fù)出現(xiàn)神經(jīng)根受壓（如椎間盤(pán)突出）放射至下肢，通常至后部尖銳刺痛發(fā)生快不能快速緩解：20分鐘以上調(diào)整背部姿勢(shì)可緩解背部疾患史脊椎狹窄臀部、髖部和大腿部運(yùn)動(dòng)減弱較疼痛顯著步行或站立后改變體位、休息方可緩解改變體位可緩解背部疾患史下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第12頁(yè)3，診療關(guān)鍵點(diǎn)（1）高血壓、糖尿病等病史（2），下肢缺血表現(xiàn)：發(fā)涼、乏力、間歇性跛行、潰瘍、壞疽等（3），查體：皮溫低，肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（股、足背）（4），輔助檢驗(yàn)踝肱指數(shù)--ABI彩超，CTA，血管造影下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第13頁(yè)踝肱指數(shù)—ABI（anklebrachialindex）評(píng)價(jià)缺血程度基礎(chǔ)方法ABI：踝部動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓ABI＜0.9即可診療，0.71-0.9輕度，0.41-0.7中度，0-0.4重度下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第14頁(yè)彩超優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，用于篩查，明確血管通暢情況、管壁斑塊厚度、血液流速，費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：對(duì)血管病變整體認(rèn)識(shí)不夠優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，能夠?qū)ρ苎髑闆r整體了解缺點(diǎn)：狹窄部位血流渦流引發(fā)信號(hào)減損，夸大狹窄可能；不能了解斑塊情況MRA下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第15頁(yè)輔助

檢驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)態(tài)、多角度了解血液動(dòng)態(tài)流動(dòng)情況，明確血管病變范圍長(zhǎng)度等缺點(diǎn)：有創(chuàng)，應(yīng)用造影劑，對(duì)血管壁了解欠佳CTA優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，了解動(dòng)脈通暢情況，對(duì)動(dòng)脈斑塊尤其是鈣化斑塊較為敏感缺點(diǎn)：應(yīng)用造影劑，腎功效不全者慎用DSA血管造影下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第16頁(yè)4，臨床：Fontaine分期1輕微癥狀期（Ⅰ）：無(wú)癥狀或輕微癥狀，肢體怕冷或感覺(jué)異常，行走易疲勞2間歇性跛行期（Ⅱ）：行走后下肢酸脹、疼痛，休息后改進(jìn)，并可繼續(xù)行走，癥狀重復(fù)出現(xiàn)；Ⅱa:跛行距離長(zhǎng)于200米；Ⅱb:跛行距離短于200米3靜息痛期（Ⅲ）：壞疽前兆，夜間休息時(shí)肢體末梢疼痛顯著4潰瘍和壞疽期（Ⅳ）：趾端破潰、肢體壞死下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第17頁(yè)治療保守治療手術(shù)治療腔內(nèi)介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第18頁(yè)保守治療1，普通治療肢體保溫預(yù)防外傷適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

Buerger運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)下肢鍛煉，每次行走最少30-45分鐘，每七天最少3次，（classⅠ）下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第19頁(yè)保守治療2，藥品治療（1）血管擴(kuò)張劑：

罌素堿、凱時(shí)、培達(dá)、安步樂(lè)克及潘通（己酮可可堿）等（2）抗血小板：阿斯匹林，波立維、培達(dá)、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治療肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重組鏈激酶（思凱通）下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第20頁(yè)

指南推薦用藥1、西洛他唑（培達(dá)）：國(guó)外100mgbid，我國(guó)50mgbid（classⅠ）磷酸二酯酶抑制劑，抗血小板及擴(kuò)血管作用；不良反應(yīng)：頭痛、心悸、皮疹2、前列腺素類(lèi)（德納）：20ugbid（classⅡb）3沙格雷酯（安步樂(lè)克）：0.1tid（classⅡb）羥色胺受體拮抗劑，抑制血小板聚集，抑制血管收縮；費(fèi)用昂貴下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第21頁(yè)外科治療：包含開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)介入

外科治療指征:1，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量間歇性跛行,2，靜息痛,3，肢體缺血性潰瘍和壞疽（Fontaine分期Ⅱb以上）。注意:不是全部ASO都要外科治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第22頁(yè)動(dòng)脈搭橋手術(shù)：概念：在病變血管遠(yuǎn)近端用人造、自體血管架橋，將血液經(jīng)此流入遠(yuǎn)端基礎(chǔ)條件流入道：擬搭橋近端血管要求良好，流出道：良好，搭橋吻合遠(yuǎn)端血管無(wú)感染全身情況能耐受手術(shù)流入道流出道阻塞段下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第23頁(yè)常見(jiàn)動(dòng)脈搭橋術(shù)主動(dòng)脈-雙股總動(dòng)脈搭橋股總動(dòng)脈-遠(yuǎn)端股動(dòng)脈搭橋腋股動(dòng)脈搭橋下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第24頁(yè)動(dòng)脈搭橋術(shù)——移植材料人工血管自體大隱靜脈下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第25頁(yè)內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)癥：1局限于髂、股動(dòng)脈＜5cm嚴(yán)重狹窄或閉塞2局限于髂股動(dòng)脈分叉處粥樣硬化狹窄病變3作為動(dòng)脈旁路術(shù)輔助手術(shù)，在吻合口鄰近主干動(dòng)脈有顯著內(nèi)膜增厚時(shí)，先行內(nèi)膜剝脫術(shù)4切口處無(wú)感染灶5全身情況能耐受手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1無(wú)支架或人工血管植入物2感染發(fā)生幾率低下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第26頁(yè)腔內(nèi)介入治療—

微創(chuàng)、住院時(shí)間短、可重復(fù)性好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛普及應(yīng)用當(dāng)前最常見(jiàn)方法有：1球囊擴(kuò)張術(shù)：（PTA）2球擴(kuò)+支架置入術(shù)（PTA+stent）3腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第27頁(yè)經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）（1）作用機(jī)理：內(nèi)膜和中膜撕裂、中層彈力纖維、膠原纖維和平滑肌纖維過(guò)分伸展、擴(kuò)張。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第28頁(yè)經(jīng)皮血管成形術(shù)：球囊擴(kuò)張術(shù)

（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）適應(yīng)癥：1下肢缺血癥狀（FontaineⅡb

以上）2髂股動(dòng)脈短段病變：＜5cm狹窄或＜2cm閉塞3小腿動(dòng)脈：直徑＜4mm缺點(diǎn)：1血管壁氣壓傷，易血栓形成2血管再狹窄率高下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第29頁(yè)2球擴(kuò)、支架置入術(shù)（PTA+stent）適應(yīng)癥（以前）①髂、股、腘動(dòng)脈短段疾?。虎陂]塞長(zhǎng)度應(yīng)<5-7cm；狹窄<15cm③動(dòng)脈移植后吻合口狹窄。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第30頁(yè)適應(yīng)癥:現(xiàn)在觀(guān)念:改變股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段病變：狹窄或閉塞>10cm連續(xù)多發(fā)性狹窄和鈣化阻塞累及股總或髂動(dòng)脈下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第31頁(yè)操作普通過(guò)程1局麻，穿刺動(dòng)脈、造影，2導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)狹窄或閉塞段—關(guān)鍵3球囊預(yù)擴(kuò)張4支架置入，殘余狹窄＞20％可用球囊后擴(kuò)張5造影觀(guān)察效果6封閉穿刺點(diǎn)，壓迫，包扎下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第32頁(yè)髂動(dòng)脈閉塞，球擴(kuò)支架術(shù)左髂動(dòng)脈閉塞進(jìn)入內(nèi)膜下導(dǎo)絲成袢前推經(jīng)過(guò)病變支架、造影下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第33頁(yè)股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張內(nèi)置支架術(shù)+右股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞（10個(gè)月后復(fù)查）術(shù)前CTA提醒右側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞右股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影路徑圖下導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)后造影，股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞球囊擴(kuò)張，6mm造影支架近端血流暢復(fù)查CTA提醒支架血流通暢下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第34頁(yè)腔內(nèi)治療術(shù)后效果評(píng)定治療成功指標(biāo)：靜息痛消除或改進(jìn)、潰瘍愈合足部變暖傷口清創(chuàng)時(shí)可觀(guān)察到活動(dòng)性出血下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第35頁(yè)股淺及腘A閉塞腔內(nèi)治療–遠(yuǎn)期效過(guò)怎樣？股腘動(dòng)脈腔內(nèi)治療效果評(píng)價(jià)文件匯報(bào)很多、臨床試驗(yàn)多樣，說(shuō)明這個(gè)部位腔內(nèi)治療不論從病變選擇、方法、療效評(píng)定等處于探索、發(fā)展時(shí)期下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第36頁(yè)股腘動(dòng)脈中等長(zhǎng)度：球擴(kuò)VS支架研究RESILIENT、SCHILLINGER研究：前瞻、隨機(jī)、多中心12月血管通暢率：37%：81%、75%股腘動(dòng)脈中等長(zhǎng)度：支架置入遠(yuǎn)期通暢率高下肢動(dòng)脈硬化閉塞的臨床特點(diǎn)及治療第37頁(yè)股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段