重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理-常規(guī)

. . .. . .重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)目 錄一.危重患者護(hù)理常規(guī)………………… (5)二.全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)………………… (6)三.胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)……………… (7)四.腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)……………… (8)五.心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)……………五.心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)……………(9)六.常見(jiàn)癥狀護(hù)理常規(guī)1.昏迷病人護(hù)理常規(guī)………………… (10)2.休克的護(hù)理常規(guī)…………………… (11)3.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)…………… (12)4.高熱護(hù)理常規(guī)……………………… (14)5.腦脊液漏護(hù)理常規(guī)………………… 七.常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī)1.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)………………… (16)2.成人型呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)… (17)3.肺栓塞癥護(hù)理常規(guī)………………… (18)4.多臟器功能衰竭的護(hù)理常規(guī)……… (19)5.彌漫性血管凝血護(hù)理常規(guī)……… (20)6.上消化道大出血護(hù)理常規(guī)………… (23)7.急性心梗護(hù)理常規(guī)………………… (24)8.急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)……………… (25)急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)… (27)膽囊結(jié)石及膽囊炎護(hù)理常規(guī)… (28)肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)… (29)肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)… (30)胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)… (33)乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)… (34)喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)… (36)嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后護(hù)理常規(guī)… (37)顱腦外傷患者的護(hù)理常規(guī)… (38)18.腦出血護(hù)理常規(guī)………………… (39)妊娠合并高血壓綜合癥護(hù)理常規(guī)… (41)HELLP綜合征護(hù)理常規(guī)… (43)多發(fā)傷的護(hù)理常規(guī)… (46)ICU綜合征護(hù)理常規(guī)… (47)八.常見(jiàn)治療護(hù)理常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)… (49)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)… (50)氣管插管患者的護(hù)理常規(guī)… (52)氣管切開(kāi)患者的護(hù)理常規(guī)… (53)石膏固定護(hù)理常規(guī)… (54)6.牽引護(hù)理常規(guī)…………………… (56)胃腸減壓護(hù)理常規(guī)… (58)腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)… (59)腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)… (60)PICC置管的護(hù)理常規(guī)… (62)中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)… (63)動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)… (64)九.外科各種引流管的護(hù)理常規(guī)胸腔閉式引流的護(hù)理常規(guī)… (66)腹腔引流管引流護(hù)理常規(guī)… (68)傷口引流護(hù)理常規(guī)… (68)泌尿外科引流管（支架管）的護(hù)理常規(guī)… (70)持續(xù)腰大池引流的護(hù)理常規(guī)… (71)腦室穿刺引流的護(hù)理常規(guī)… (71)7.T型管引流護(hù)理常規(guī)… (72)十.危重患者的心理護(hù)理 (74)十一.危重患者的疼痛護(hù)理常規(guī) (75)十二.壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 (78)危重患者護(hù)理常規(guī)嚴(yán)格床頭交接班。24體溫、心律、.心率、血壓、呼吸、SPO2

等體征，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖等化驗(yàn)指標(biāo)，出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。3．保持呼吸道通暢，正確給予氧療。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予各項(xiàng)治療，正確進(jìn)行標(biāo)本采集并及時(shí)送檢。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程和核心制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。施，嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡呈報(bào)制度。重癥護(hù)理記錄要及時(shí)準(zhǔn)確，有連續(xù)性。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。通暢，觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。向家屬告知。必要時(shí)通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜。查找報(bào)警原因，禁止關(guān)報(bào)警。感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的各項(xiàng)措施，以最大程度地避免或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)。不同患者根據(jù)所患疾病執(zhí)行相應(yīng)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。者溝通，做好病人的心理護(hù)理。全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】在醫(yī)學(xué)上，全麻是全身麻醉的簡(jiǎn)稱。將麻醉藥通過(guò)呼吸道吸入.靜脈注射.肌肉注射或直腸灌注等途徑進(jìn)入體，使之產(chǎn)生對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而可逆地改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功能，達(dá)到神志消失.(手術(shù)時(shí))無(wú)痛的目的，稱之為全身麻醉，簡(jiǎn)稱全麻?！居^察要點(diǎn)】觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，基本生理反射是否存在，感覺(jué)是否恢復(fù)。飽和度、體溫等。觀察尿量，查看有無(wú)尿潴留。【護(hù)理措施】參見(jiàn)危重患者護(hù)理常規(guī)。忌癥取半臥位。監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、

，每15～30分鐘記錄一次，血壓平穩(wěn)后每2小時(shí)記錄一次。向手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)了解術(shù)中情況，檢查輸液、傷口、各種管道情況，觀察皮膚色澤及溫度，注意保暖，并做好記錄。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，無(wú)人工氣道患者注意觀察有無(wú)舌后墜現(xiàn)象，必要時(shí)使用鼻咽通氣道暢通氣道，協(xié)助患者有效排痰，必要時(shí)行氣道吸痰，注械通氣患者護(hù)理常規(guī)。麻醉未醒患者給予保護(hù)性約束并使用床檔，并向家屬告知約束目的。生。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。導(dǎo)尿。6胸部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)執(zhí)行全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。量和胸腔引流瓶底水量標(biāo)記。嚴(yán)密觀察生命體征，觀察周?chē)h(huán)情況、神志及瞳孔大小等。正確給予氧療，機(jī)械通氣者執(zhí)行相關(guān)護(hù)理常規(guī)。麻醉清醒后無(wú)休克者，采用半臥位?？忍嫡邞?yīng)給予氣管吸痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。1003痛劑，并觀察鎮(zhèn)痛效果。6喜愛(ài)選擇飲食。如病人進(jìn)食量不足，報(bào)告醫(yī)生。腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)病人入ICU切監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生做出處理。63性質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄。做好引流管護(hù)理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持色鮮紅時(shí)立即通知醫(yī)師并做好急救準(zhǔn)備。6~8病人自解小便，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。腸梗阻、急性胃擴(kuò)等，保持傷口敷料干燥整齊。心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝疾病。心肺復(fù)蘇術(shù)后護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)腦功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察病人的癥狀和體征電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測(cè)【護(hù)理措施】1①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征。②維持血壓和心率，糾正心律失常。③行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。④遵醫(yī)囑使用血管活性藥。2.呼吸道管理①監(jiān)測(cè)呼吸功能及血?dú)庾兓?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。②加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢。3.腦復(fù)蘇①監(jiān)測(cè)神志瞳孔變化。②盡早實(shí)行亞低溫，以頭部降溫為主。③維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，脫水治療。防止腎功能衰竭，保證腎臟灌注，監(jiān)測(cè)尿量，定時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能。維持環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)變化。DVT、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?；杳圆∪俗o(hù)理常規(guī)【定義】昏迷是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全喪失，任何刺激都不能喚醒?！居^察要點(diǎn)】密切觀察病情變化：包括昏迷過(guò)程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、生命體征等。觀察有無(wú)偏癱、頸強(qiáng)直及瞳孔變化等。密切觀察有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。鼻飼飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食?；颊咭话闳⊙雠P位，頭偏向一側(cè)，以防舌后墜阻塞呼吸道。保持呼吸道通暢，必要時(shí)及早行氣管切開(kāi)術(shù)。正確給予氧療，觀察氧療效果。告醫(yī)師。眼睛不能閉合者，可覆蓋油紗以保護(hù)角膜。密切觀察有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄出入量。有中樞性高熱應(yīng)首選物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱劑。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥。長(zhǎng)期昏迷患者定期活動(dòng)肢體，進(jìn)行功能鍛煉。休克的護(hù)理常規(guī)【定義】休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征?！居^察要點(diǎn)】觀察神志變化。觀察脈搏、血壓、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?。觀察指端溫度和色澤。觀察尿量變化?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。以上靜脈通路，以備搶救用藥。絕對(duì)臥床休息，取平臥位或中凹臥位，避免不必要的搬動(dòng)。.SPO2

變化，并觀察氧療效果。觀察痰液的顏色、量、性狀。嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化（心率、血壓、尿量、CVP、血?dú)夥治?、末梢血管充盈時(shí)間等。留置尿管，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及性質(zhì)。

、乳酸、2觀察病人意識(shí)狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時(shí)加蓋棉被。發(fā)生。察藥物效果。必要時(shí)給予心理護(hù)理，減輕其恐懼或焦慮程度。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)【定義】癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)或稱癲癇癥狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長(zhǎng)時(shí)間(>30min)癲癇發(fā)作若不及時(shí)治療，可因高熱.循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高，因而癲癇狀態(tài)是科癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus)或稱癲癇癥狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或發(fā)作持續(xù)30min以上不自行停止。長(zhǎng)時(shí)間(>30min)癲癇發(fā)作若不及時(shí)治療，可因高熱.循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高，因而癲癇狀態(tài)是科常見(jiàn)的急癥。【觀察要點(diǎn)】密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及血氧飽和度。發(fā)作后情況。檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化、維持環(huán)境的穩(wěn)定。狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】隨時(shí)準(zhǔn)備好各種搶救藥品和物品?？谇环置谖镂敕危l(fā)生吸入性肺炎。呼吸困難時(shí)遵醫(yī)囑給于氧氣吸入，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，并做好機(jī)械通氣的護(hù)理。注意觀察藥物療效。止碰傷。觀察并記錄發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。39冰袋或使用冰毯物理降溫。隨時(shí)觀察神志及瞳孔的變化。操作盡量集中，減少各種刺激。安放床擋，防止墜床。維持營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予鼻飼。加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。心理護(hù)理。高熱護(hù)理常規(guī)執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷。進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液。鼓勵(lì)病員多飲水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水。39PR予醇浴，必要時(shí)使用冰毯物理降溫、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時(shí)后必須測(cè)體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄。保持呼吸道通暢，呼吸困難者，給予正確氧療，觀察氧療效果。2留好標(biāo)本送驗(yàn)，以期早日明確診斷。腦脊液漏護(hù)理常規(guī)【定義】腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開(kāi)放創(chuàng)口流出導(dǎo)致顱感染，而導(dǎo)致一系列臨床癥狀的疾病。【觀察要點(diǎn)】【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。30自然愈合。注意無(wú)菌操作，防止顱感染：每日用酒精棉球消毒局部1～2/枕上鋪無(wú)菌巾。吸痰，以免顱壓驟升驟降，使空氣逸入顱發(fā)生顱感染和顱積氣。12呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【定義】呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓 (PaO)降低，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO)增高而出現(xiàn)一系列病2 2理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可(PaO)降低，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO)增高而出現(xiàn)一系列病2 2理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥?！居^察要點(diǎn)】困難表現(xiàn)。困難表現(xiàn)。2.觀察患者神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.評(píng)估患者咳痰能力，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治鲎兓?.準(zhǔn)確觀察并記錄出入量?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。保證供氧。按醫(yī)囑進(jìn)行正確氧療，并嚴(yán)密觀察氧療效果，如末梢紫紺是否好轉(zhuǎn)，觀察SPO2

變化，血?dú)夥治龅?。時(shí)通知醫(yī)生。準(zhǔn)確觀察并記錄出入量，如飲食、尿量、排泄量、液量等。加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理?！窘】到逃垦酰∏椴辉试S者給予鼻飼管置管，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。人員合作，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。成人呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】是急性呼吸衰竭的一種類(lèi)型。以急性呼吸窘迫和低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病急驟，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療，則預(yù)后較差?！居^察要點(diǎn)】觀察患者神志變化。觀察氧療效果，呼吸困難、紫紺是否改善。律、尿量、血氧飽和度及血?dú)夥治鲎兓?。評(píng)估患者呼吸道廓清能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。觀察患者情緒，有無(wú)焦慮、恐懼心理?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。正確給予氧療，必要時(shí)給純氧或加壓給氧。做好氣管插管的準(zhǔn)備。吸頻率及節(jié)律、呼吸困難及紫紺程度、做好搶救準(zhǔn)備。觀察病人神志變化。嚴(yán)格掌握吸痰技術(shù)，強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰?；颊哌M(jìn)行肺復(fù)。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物及嘔吐物，以防窒息。護(hù)人員合作，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。肺栓塞護(hù)理常規(guī)【定義】是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征?！居^察要點(diǎn)】不安時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。密切觀察患者氧療效果，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治龅淖兓?。監(jiān)測(cè)心電圖變化。應(yīng)用抗凝藥物時(shí)，注意觀察牙齦、皮膚粘膜、大小便顏色，有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等出血癥狀以及相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果。【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。應(yīng)立即絕對(duì)臥床休息。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?。咽通氣道或鼻咽通氣道暢通氣道。立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。溶栓治療的患者，注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血及相關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果。多臟器功能衰竭病人護(hù)理常規(guī)【定義】MOSF24竭的臨床綜合征。又稱序貫或多器官功能衰竭。【觀察要點(diǎn)】量、指端溫度和色澤等。密切監(jiān)測(cè)各系統(tǒng)功能狀況?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。①循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)心率及心律，了解脈搏快慢強(qiáng)弱，規(guī)則與否和血管充盈度及彈性，注意有無(wú)交替脈、短絀脈、奇脈等表現(xiàn)，密切監(jiān)測(cè)血壓、CVP、PAWP的變化。（即出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙陷）強(qiáng)迫體位及胸腹式呼吸變化等，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jīng)皮血氧飽和度的變化。③腎功能監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄尿量，注意觀察尿量、顏色、性狀和BUN、Cr變化。④神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔、反應(yīng)等的變化。⑤定時(shí)檢測(cè)肝功能，注意保肝，必要時(shí)行人工肝治療。⑥腸道功能監(jiān)測(cè)與支持：根據(jù)醫(yī)囑正確給予營(yíng)養(yǎng)支持，合理使用腸道動(dòng)力藥物，保持腸道通暢。40℃以上35末梢溫度和皮膚色澤。⑧監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)變化。4.準(zhǔn)確記錄出入量。留置尿管導(dǎo)致尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防措施。要措施。加強(qiáng)對(duì)吸痰管、氧氣導(dǎo)管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。彌漫性血管凝血護(hù)理常規(guī)【定義】由于某些致病因子的作用，首先激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶，血液處于一種高凝狀態(tài)，在微循環(huán)形成廣泛性微血栓，隨后由于凝血過(guò)程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，同時(shí)又激活纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機(jī)制，導(dǎo)致患者發(fā)生明顯的出血，貧血、休克、器官功能障礙，這種疾病過(guò)程稱為彌漫性血管凝血?！居^察要點(diǎn)】應(yīng)觀察出血部位、出血量。降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。狀態(tài)，臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。觀察有無(wú)黃疽溶血癥狀。含量、3P觀察原發(fā)性疾病的病情變化?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。避免進(jìn)食堅(jiān)硬的食物，改用流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。量及呼吸的改善。保持液路通暢，改善組織灌注，實(shí)施液體復(fù)蘇肺部物理治療。良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。出血征象的觀察與護(hù)理：⑴監(jiān)測(cè)有無(wú)出血征象，如肌肉注射部位、靜脈穿刺或動(dòng)脈穿刺部位、手術(shù)傷口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、糞便、嘔吐物、痰液等有無(wú)血性分泌物。若懷疑有腹腔出血，密切監(jiān)測(cè)腹圍變化。者粘膜。⑶留置動(dòng)、靜脈插管，減少穿刺頻率；⑷靜脈注射時(shí)，止血帶不宜過(guò)緊，穿刺一針見(jiàn)血，操作后用干棉球壓迫穿刺部位5分鐘；⑸盡量避免肌肉注射給藥，必須注射時(shí)，應(yīng)使用最細(xì)的針頭，實(shí)施深肌層注射，注射后壓迫止血至少10分鐘，并時(shí)常觀察有無(wú)繼續(xù)出血的現(xiàn)象。⑹保持鼻腔濕潤(rùn)，防止鼻出血。⑺根據(jù)醫(yī)囑正確輸注全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板或凝血因子、凝血酶原復(fù)合物等以及晶、膠體液，以恢復(fù)血管容量及改善凝血功能。保持皮膚與粘膜的完整：持口腔粘膜濕潤(rùn)，避免損傷。（⑵避免不必要的吸痰，和因抽吸壓力高造成的氣道粘膜損傷。（⑶男性患者應(yīng)避免使用刀片剃須，改用電動(dòng)剃須刀。（⑷保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔，協(xié)助患者翻身，輕柔護(hù)理皮膚，避免拖拉動(dòng)作增加皮膚與床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮膚或把即將愈合的痂皮去除。（⑸傷口處盡量改用紙膠布，撕除膠布時(shí)需小心防止造成皮膚損傷。（⑹防止因袖帶測(cè)壓及抽血導(dǎo)致的皮下出血。上消化道大出血護(hù)理常規(guī)【定義】是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等1000ml20【觀察要點(diǎn)】監(jiān)測(cè)病人的生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)。觀察皮膚和甲床色澤。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。斷是舊性出血還是再次出血。繼續(xù)觀察病人原發(fā)病的病情變化。【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。存引起嘔吐?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，采取半臥位。觀察患者意識(shí)狀況、皮膚顏色及溫度；觀察嘔吐物的量、性質(zhì)（如已留置胃管，可每小時(shí)留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中進(jìn)行比色；觀察大便次數(shù)、量、顏色，必要時(shí)留取標(biāo)本；定期檢測(cè)血常規(guī)及血生化指標(biāo)等。保持有效的靜脈通路，積極實(shí)施液體復(fù)蘇，備好林格液，血漿代用輸血反應(yīng)。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸引胃積血，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)。配合醫(yī)生及時(shí)迅速止血。做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。使患者保持安靜，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)【定義】心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)之上因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死?！居^察要點(diǎn)】等并發(fā)癥的發(fā)生?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。12輕心臟負(fù)荷?？说炔l(fā)癥的發(fā)生。密切觀察生命體征及心電圖的變化。2～4建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。力過(guò)度。定時(shí)、定量抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血清心肌酶的檢查。急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)【定義】2【觀察要點(diǎn)】應(yīng)密切觀察病人生命體征、神志、皮膚黏膜狀況，準(zhǔn)確記錄24的出入量，記錄每小時(shí)尿量，有無(wú)休克發(fā)生。觀察病人呼吸形態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。注意觀察各引流管是否通暢，各引流液的顏色、性質(zhì)和量。觀察病人的排泄物、嘔吐物色澤，病人有無(wú)出血傾向。增加舒適感。監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等化驗(yàn)指標(biāo)?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù)。迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常異常及時(shí)通知醫(yī)生。①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、生命體征、氧飽和度及腹部體征，注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)，如尿量減少、脈搏細(xì)速、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。②注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察并記錄引流液的量及性質(zhì)。③觀察病人皮膚粘膜的色澤與彈性有無(wú)變化，判斷失水程度。④準(zhǔn)確記錄24h出入量，記錄每小時(shí)尿量。做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。流袋，注意無(wú)菌操作。后效果以及疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)有無(wú)改變。急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)【定義】急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴(yán)重類(lèi)型，亦稱急性重癥型膽管炎，此病在我國(guó)較多見(jiàn)。膽管結(jié)石是最常見(jiàn)的梗阻因素。【觀察要點(diǎn)】注意觀察病人的生命體征變化、神志和精神狀態(tài)。注意觀察“T”型管等各引流管是否通暢，記錄膽汁的色、質(zhì)、量?！癟”型管拔除后注意觀察病人的食欲、大便色澤、有無(wú)腹痛、發(fā)熱【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。禁飲食。休克征象取休克臥位。密切觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化及術(shù)后并發(fā)癥。保持傷口敷料清潔、干燥，密切觀察傷口滲血滲液情況。妥善固定引流管，保持引流通暢，并準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。急性膽囊結(jié)石、膽囊炎護(hù)理常規(guī)【定義】繼發(fā)細(xì)菌感染而引起的急性炎癥。癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等?！居^察要點(diǎn)】注意觀察病人疼痛有無(wú)緩解。注意觀察病人生命體征，有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀。土色糞。【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。予低脂肪、高蛋白、高維生素易消化飲食，禁食油膩食物及飽餐。術(shù)后患者清醒后給予半臥位。密切觀察患者生命體征、傷口滲血滲液情況。應(yīng)考慮膽瘺發(fā)生，積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。肝癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】肝癌包括原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌（即轉(zhuǎn)移性肝癌來(lái)源肝臟上皮組織的惡性腫瘤；繼發(fā)性肝癌系指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致。【觀察要點(diǎn)】1.密切觀察患者的生命體征，觀察有無(wú)出血傾向。2密切觀察患者的神志變化，有無(wú)黃疸和肝昏迷的早期表現(xiàn)3.密切觀察腹腔引流管、雙套管、胃腸減壓管是否通暢及引流液的顏色、性質(zhì)和量【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。病人血壓平穩(wěn)后，可給予半坐臥位，不鼓勵(lì)病人過(guò)早離床活動(dòng)，術(shù)3～5以防肝斷面出血。密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。出血征象。應(yīng)妥善固定引流管，保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量及性狀。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。24嚴(yán)格控制水和鈉的攝入量。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。肝移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】 肝移植是對(duì)晚期肝病病人進(jìn)行的巨大創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后各方面的監(jiān)護(hù)與管理直接關(guān)系到病人的近、遠(yuǎn)期治療?！居^察要點(diǎn)】密切觀察患者的傷口、尿路、皮膚、口腔有無(wú)感染。觀察生命體征、神志、和周?chē)h(huán)情況。續(xù)較多血性液體要警惕有活動(dòng)性出血。疼痛、煩躁不安和全身不適等?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。斥反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后患者易發(fā)生肺不，肺部感染，反應(yīng)性胸腔積液等合并癥，應(yīng)盡(⑴術(shù)后觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度；(2)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)夥治?；翻身、拍背，霧化吸入，以清除呼吸道分泌物和促進(jìn)肺泡充盈；的病理生理狀況。給病人以安慰和心理疏導(dǎo)：責(zé)任。向患者提供有關(guān)疾病恢復(fù)過(guò)程中的相關(guān)知識(shí)，耐心聽(tīng)取患者的主訴，對(duì)患者周?chē)h(huán)境進(jìn)行調(diào)整，如看電視、聽(tīng)音樂(lè)，分散患者注意力。術(shù)后易發(fā)生不同程度的出血。(⑴術(shù)后監(jiān)測(cè)DIC、PT、APTT及血常規(guī)等。(2)應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)，防止腹腔出血。(3)盡量減少動(dòng)靜脈穿刺。(46、嚴(yán)密注意排斥反應(yīng)的發(fā)生(⑴超急性排斥反應(yīng)較少見(jiàn)。15~10主要表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、畏寒、發(fā)熱、自覺(jué)不適、乏力、納差、黃疸及血膽紅素和肝酶系急劇上升，最直接、反應(yīng)最快的指標(biāo)是膽汁量銳減、稀薄和色淡。AST200~300u/L但上述癥狀并非都出現(xiàn)，因排斥程度的不同及個(gè)體差異而表現(xiàn)不一。A、密切觀察生命體征及化驗(yàn)值。B、經(jīng)常巡視病房，傾聽(tīng)患者主訴。C、定時(shí)記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無(wú)絮狀物。D、觀察有無(wú)黃疸及腹水，每日測(cè)腹圍的變化。E、免疫抑制劑副作用的觀察及注意事項(xiàng)。7.免疫抑制劑的應(yīng)用與護(hù)理：(⑴免疫抑制劑治療是肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)預(yù)防和治療的必要手段，必須終身服用。腎功能的情況進(jìn)行合理用藥。發(fā)生的副作用；加強(qiáng)病人在治療中的參與意識(shí)。合理正確的使用藥物，早期發(fā)現(xiàn)副作用。進(jìn)行詳細(xì)的宣教，以免病人濫用藥或不了解副作用而造成對(duì)移植器官的損傷。胃癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。是威脅人類(lèi)生命最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸上升?！居^察要點(diǎn)】密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸，術(shù)后最初應(yīng)每15～30一次，直至血壓平穩(wěn)。引流液的情況。保持胃管通暢，觀察胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。術(shù)后應(yīng)禁食、胃腸減壓，以促進(jìn)吻合口的愈合。于呼吸和循環(huán)。傷口滲血滲液情況。禁食期間靜脈補(bǔ)充液體，詳細(xì)記錄24全血。遵醫(yī)囑給予抗感染治療，并嚴(yán)密觀察病人體溫的變化。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連?！窘】到逃勘苊膺^(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辣及煎炸食物。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。乳腺癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌?！居^察要點(diǎn)】24密切觀察傷口引流液的色、質(zhì)、量，以早期發(fā)現(xiàn)出血傾向，注意觀察血壓和脈搏的情況。液平衡、環(huán)境的穩(wěn)定。密切觀察病人的情緒變化，給與心理支持。【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。引流。度。血積液、皮瓣滑動(dòng)而影響傷口愈合。保持負(fù)壓引流通暢，觀察和記錄引流液的量及性質(zhì)。障礙?！窘】到逃勘苊饣紓?cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間下垂或用力。347經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳廓等動(dòng)作。正確認(rèn)識(shí)，并積極回歸社會(huì)。喉癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】喉癌（carcinomaofthelarynx）是來(lái)源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤最常見(jiàn)的喉癌為喉鱗狀細(xì)胞癌。多見(jiàn)于中老年男性。按癌腫所在部位分為聲門(mén)上型；聲門(mén)型；聲門(mén)下型?！居^察要點(diǎn)】觀察病人的神志、意識(shí)和生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。注意觀察術(shù)區(qū)滲血、滲液情況和有無(wú)頸部皮下氣腫、血腫等。了解患者心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。【護(hù)理措施】術(shù)后給全麻護(hù)理常規(guī)。生。液情況和有無(wú)頸部皮下氣腫、血腫等。護(hù)理常規(guī)。性狀和量，警惕傷口出血。更換引流袋時(shí)保持無(wú)菌，防止感染。7～102腸營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)格執(zhí)行腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)。加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。做好心理護(hù)理，解除患者焦慮、恐懼情緒，樹(shù)立重歸社會(huì)的信心。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后護(hù)理常規(guī)【定義】【定義】貯存和釋放大量?jī)翰璺影?，表現(xiàn)為高兒茶酚胺血癥?！居^察要點(diǎn)】在正常圍。理。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性狀?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。腫瘤切除后患者的血壓不穩(wěn)定，病人宜取平臥位，減少搬動(dòng)，用劑量，保持血壓波動(dòng)在正常圍。狀。道管理工作。分秘驟減，體原有的ACTH致腎上腺危象的發(fā)生，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動(dòng)不安、譫妄甚至昏迷等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及早給予處理。顱腦外傷患者護(hù)理常規(guī)【定義】顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性損傷。【觀察要點(diǎn)】密切觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、嘔吐、肢體活動(dòng)情況。觀察傷口敷料情況及傷口引流是否通暢，引流液的顏色、量、性質(zhì)?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。若無(wú)禁忌癥，取半臥位。異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生24約束帶適當(dāng)約束。出現(xiàn)。血。開(kāi)。250ML60～70癥時(shí)，準(zhǔn)確記錄出入量。放出血性腦脊液。狀。對(duì)于有腦脊液外漏者：見(jiàn)腦脊液漏的護(hù)理。凈，不沖洗，不用任何外用藥。用干紗布適當(dāng)包扎。病情允許時(shí)可將頭部抬高。四肢肌力極高的病人，應(yīng)注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。保持傷口敷料清潔干燥。保持傷口引流通暢，觀察顏色、量、性質(zhì)，勿折、勿壓。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥。腦出血護(hù)理常規(guī)【定義】破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接壓迫腦組織，使其周?chē)l(fā)生腦水腫，重則繼發(fā)腦移位、腦疝等。如果延誤送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡?！居^察要點(diǎn)】嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷，以估計(jì)病人的病情及預(yù)后，以便及早處理觀察瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射的改變，以防病情惡化。嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血。掌握病情變化?！咀o(hù)理措施】1242～415～30常者報(bào)告醫(yī)師并記錄。遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護(hù)腦組織。保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑；禁高壓灌腸；以防止再次出血。不宜過(guò)大。且盡量減少搬動(dòng)，必須搬動(dòng)時(shí)避免震動(dòng)頭部。劑。同時(shí)床邊加保護(hù)性護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。⑴預(yù)防肺部感染：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物、嘔吐物。⑵控制術(shù)后急性腎衰的發(fā)生：正確記錄24小時(shí)出入量，密切注意病人的尿量，定時(shí)抽血化驗(yàn)電解質(zhì)。⑶處理消化道出血：早期應(yīng)用H受體阻滯劑，應(yīng)禁食并胃腸減壓，嚴(yán)2密觀察血壓、脈搏的變化。妊娠合并高血壓綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】20臨床上分為輕度妊高癥、中度妊高癥、高度妊高癥（先兆子癇。基本病理生理變化為全身小動(dòng)脈痙攣?！居^察要點(diǎn)】密切觀察生命體征，尤其是血壓的變化。觀察患者有無(wú)水腫、蛋白尿。注意患者自覺(jué)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抽搐昏迷。觀察胎心、胎動(dòng)情況?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。（一）輕度妊高癥應(yīng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，密切觀察病情變化，防止向重癥發(fā)展。1.攝入足夠蛋白質(zhì)，維生素及含鈣、鐵、低鹽食物。適當(dāng)休息，采用左側(cè)臥位，保證充足睡眠。(二)中度妊高癥應(yīng)住院治療。每日聽(tīng)胎心，定時(shí)測(cè)呼吸、脈搏、血壓。遵醫(yī)囑使用解痙、降壓、利尿等藥物。常用解痙藥物為硫酸鎂，具5g10250ml2510g10500ml40~60/使用硫酸鎂防止發(fā)生硫酸鎂中毒。（三）子癇護(hù)理1.禁食、補(bǔ)液。物品。鎮(zhèn)靜藥，記錄出入量。24出血。做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，尤會(huì)陰部，以防止感染。除去病人衣帶、耳環(huán)、假牙、解松衣服，床上加床檔以免墜床。準(zhǔn)備好舌鉗、牙墊、壓舌板、口器，防止抽搐時(shí)咬破舌頭。HELLP綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】HELLP(hemolysiselevatedliverenzymes，andlowplateletssyndrome，HELLPsyndrome)(hemolysis)(elevatedliverenzymes)(lowplatelets)【觀察要點(diǎn)】及時(shí)發(fā)現(xiàn)抽搐。觀察有無(wú)水腫、牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、皮膚黃疸、紫癜。觀察尿量及有無(wú)少尿、血尿、醬油色尿。觀察宮縮、陰道流血量、顏色，血液是否凝固等情況【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，尤其是舒壓，以判斷病情變化。②嚴(yán)密觀察宮縮、陰道流血量、顏色，血液是否凝固等情況。③留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。如尿量少，尤其當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)，應(yīng)引起重視。④注意有無(wú)鼻出血、牙齦出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，識(shí)別并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。⑤重視自覺(jué)癥狀，隨時(shí)觀察有無(wú)頭痛、眼花、視物模糊、胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)，表示病情進(jìn)展，要報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止產(chǎn)褥感染。用床擋，以防患者從床上跌落。用藥的護(hù)理：①低分子右旋糖酐：HELLP綜合征患者，尤其是伴有腹水者易發(fā)生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫綜合癥，要嚴(yán)格控制輸液速度如有胸悶、氣/分等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。16/分，尿量＞30ml/h，并備好10%葡萄糖酸鈣。嚴(yán)格控制滴速，一般1g/h，不超過(guò)2g/h注意鎂離子中毒的早期表現(xiàn)如惡心、面部潮紅、呼吸緩慢、發(fā)熱感，說(shuō)話/分，或膝反射消失，血清鎂離子＞1、6mmol/l，則提示已有鎂離子中毒。③激素藥：可使產(chǎn)前HELLP降低肝酶和LDH按時(shí)給藥，并觀察用藥反應(yīng)，以達(dá)到最佳療效。抽搐的護(hù)理：使用開(kāi)口器，防咬傷唇、舌。②觀察記錄抽搐的程度，持續(xù)時(shí)間及生命體征的變化。③遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)用藥，并觀察藥物的反應(yīng)。④勤聽(tīng)胎心音，教會(huì)病人自測(cè)胎動(dòng)，如胎動(dòng)減少或頻繁，提示可能胎兒宮缺氧，應(yīng)及時(shí)行胎心監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)宮縮及分娩先兆。血小板減少的護(hù)理：①盡可能避免肌注射，使用靜脈給藥。護(hù)士應(yīng)提高穿刺成功率，避免不必要的血管穿刺和在同一部位反復(fù)穿刺。靜脈穿刺時(shí)要先消毒后扎止血3～5②當(dāng)患者皮膚粘膜出現(xiàn)淤點(diǎn)淤班時(shí)，應(yīng)囑其剪短指甲，避免搔抓，注1：1000貼敷。③輸注血制品時(shí)，要嚴(yán)格核對(duì)血型及交叉配血結(jié)果，輸注過(guò)程中密切觀察各種輸血反應(yīng)；輸注血小板時(shí)，應(yīng)以病人能耐受的最大速度輸入，以免影響療效。8、心理護(hù)理：①胎兒存活的孕婦，護(hù)理人員耐心疏導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解由于擔(dān)憂胎兒安全及病情而出現(xiàn)的焦慮、恐懼情緒。②對(duì)于胎兒死亡的孕婦，應(yīng)給予特別的照顧，勸說(shuō)其進(jìn)食，給予生活上護(hù)理，促進(jìn)身體舒適，多與患者談心，促其盡快轉(zhuǎn)變不良情緒。多發(fā)傷患者的護(hù)理常規(guī)【定義】 多發(fā)傷是指單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，有效、及時(shí)、主動(dòng)的護(hù)理配合，對(duì)于搶救成功與否至關(guān)重要?！居^察要點(diǎn)】觀察患者的神志、瞳孔的變化，了解病人顱腦損傷的情況。觀察患者有無(wú)反常呼吸，有無(wú)力性氣胸和開(kāi)放性氣胸。判斷休克程度。判斷循環(huán)血量及血容量補(bǔ)充情況，盡快補(bǔ)足血容量，為手術(shù)創(chuàng)造條件?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。序；一問(wèn)：?jiǎn)柾鈧贰⑼饬Φ姆较?、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測(cè)：即測(cè)血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異?；顒?dòng)。五穿刺：對(duì)疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時(shí)重復(fù)穿刺。嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min若無(wú)呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸?？恕８鶕?jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。多發(fā)傷患者出血快、失血多，在短時(shí)間給予心電監(jiān)測(cè)并有效止血。及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。時(shí)查明病因，采取對(duì)癥處理。ICU綜合征護(hù)理常規(guī)【定義】是指發(fā)生在ICU病的癥狀?！居^察要點(diǎn)】密切觀察患者的情緒變化，了解患者的心理需求?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。改善環(huán)境，使患者盡快適應(yīng)ICU①保持室清潔、整齊、舒適、安靜、溫度22～24℃,濕度50％～60％,夜晚盡量調(diào)整燈光強(qiáng)度，將儀器聲及報(bào)警音調(diào)低。②設(shè)備應(yīng)擺放整齊,燈光可使用柔和光線,不要直接對(duì)著患者的眼睛,房間設(shè)有窗戶和鐘表、日歷,并置于患者視野圍。③提供個(gè)人空間，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開(kāi),避開(kāi)搶救對(duì)病友心理帶來(lái)的消極影響。保護(hù)患者隱私,做各種操作時(shí)，盡量減少患者身體暴露次數(shù)和部位。嚴(yán)密觀察病情，早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)病。在動(dòng)脈采血時(shí)反復(fù)穿刺刺激患者。舒適護(hù)理①及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛，使患者感到疼痛得以控制,減少焦慮,增加滿意度。②給予合適的臥位，適當(dāng)?shù)膲|襯，必要的翻身按摩及肢體活動(dòng)，減少患者的不適、煩躁。強(qiáng)化，逐漸擺脫自己是重病患者身份的心理增加患者的安全感和歸宿感。對(duì)于因帶呼吸機(jī)或氣管切口不能使用言語(yǔ)交流的患者，要使用手勢(shì)、寫(xiě)字板、等保證能與患者進(jìn)行無(wú)障礙的溝通，及有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)【定義】已達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施?！灸康摹烤S持代謝所需的肺泡通氣這是治療的基本目的糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸減少呼吸功【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估病人年齡、體重。2.評(píng)估病人病情及自主呼吸情況，掌握帶機(jī)指征。3.評(píng)估病人呼吸循環(huán)等器官功能。4.評(píng)估病人既往病史，有無(wú)機(jī)械通氣的禁忌癥。【護(hù)理措施】及呼吸參數(shù)適當(dāng)后，方能與病人的人工氣道連接。通氣量等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3、監(jiān)測(cè)治療效果，觀察病人神志、呼吸、心率、心律、血壓、血氧飽和度及血?dú)夥治龅淖兓l(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。2注意掌握吸痰技術(shù)，觀察痰液的顏色、量及性狀。及時(shí)添加濕化灌的滅菌注射用水。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸回路每周更換一次，以防積水流入氣道發(fā)生嗆咳和肺部感染。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，預(yù)防導(dǎo)管堵塞、脫出等并發(fā)癥。罐應(yīng)嚴(yán)格清洗、消毒，一次性呼吸回路不得重復(fù)使用。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)【定義】無(wú)創(chuàng)面﹑鼻罩機(jī)械通氣技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便﹑迅速，能有效地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，并能避免或減少應(yīng)器官插管﹑器官切開(kāi)等帶來(lái)的諸多問(wèn)題，目前廣泛用于早期呼吸衰竭和COPD屬更易接受?！居^察要點(diǎn)】觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。SPO2血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。觀察患者有無(wú)面部壓傷、胃腸脹氣、刺激性結(jié)膜炎、窒息等并發(fā)癥。評(píng)估患者合拍及咳痰能力，觀察痰液的顏色、量及性狀。【護(hù)理措施】取半臥位或坐位，頭稍后仰。觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，監(jiān)測(cè)通氣效果。為宜。保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效排痰。隨時(shí)檢查患者是否有腹脹、脹氣，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。及時(shí)清除面罩分泌物，保持清潔，定時(shí)消毒面罩和管道。SPO2⑵腸脹氣；⑶刺激性結(jié)膜炎；⑷窒息。對(duì)自己進(jìn)食不能保證足夠營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)留置胃管鼻飼流汁飲食。準(zhǔn)備。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)患者行平靜呼吸，注意與呼吸機(jī)同步，避免人機(jī)對(duì)抗?？人?、飲水、進(jìn)食時(shí)，可取下面罩，暫改鼻導(dǎo)管吸氧。切忌含在口中發(fā)生意外。胃腸脹氣。進(jìn)食后，適當(dāng)休息20～30氣管插管患者的護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】史。評(píng)估負(fù)壓吸引裝置是否處于備用狀態(tài)，備齊插管用物及急救藥物等。觀察生命體征、血氧飽和度、雙側(cè)呼吸音及胸廓運(yùn)動(dòng)情況?！咀o(hù)理措施】門(mén)齒距離并記錄。妥善固定，防止脫出。①固定帶可使用寸帶，松緊度以容一手指為宜，禁忌使用繃帶固定。②清醒合作者，可不放牙墊，但意識(shí)不清、牙關(guān)緊閉或煩躁不安患者以及嬰幼兒均應(yīng)使用牙墊，避免患者咬緊插管，影響通氣，③必要時(shí)使用約束帶和鎮(zhèn)靜劑。管路牽拉致使插管脫出。保持呼吸道通暢①?gòu)?qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰，觀察痰液的量、色及性狀。②做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道?；蜃钚÷饧夹g(shù)。212121每日兩次四肢功能鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑早期給予腸或腸外營(yíng)養(yǎng)。做好心理護(hù)理?！窘】到逃扛嬷颊呋蚣覍贇夤懿骞艿哪康摹⑦^(guò)程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。囑患者不要隨意變換體位。氣管切開(kāi)患者的護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】氣管切開(kāi)套管有無(wú)移位。切開(kāi)部位是否感染?！咀o(hù)理措施】壓迫損傷氣管壁（壁黏膜糜爛，防止氣管套管同時(shí)也移位、貼壁、脫出，造成患者窒息。妥善固定，嚴(yán)防氣管切開(kāi)套管脫出①用寸帶固定好外套管，寸帶在頸部的松緊度以容小手指為宜，要系死扣，每班檢查套管固定帶的松緊度。寸帶每日更換兩次，如有潮濕隨時(shí)更換。觀察頸后皮膚情況，防止壓瘡，如有異常及時(shí)處理。②翻身、搬動(dòng)病人時(shí)由專(zhuān)人固定氣切套管，嚴(yán)防牽拉致套管脫出。③床旁備好簡(jiǎn)易呼吸器等急救設(shè)備，掌握氣管切開(kāi)套管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)局部護(hù)理，防止切口感染①術(shù)后當(dāng)日密切觀察切口滲血量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。切口換藥每日至少兩次，保持敷料及寸帶清潔、干燥，如有滲血、滲液應(yīng)隨時(shí)更換。②每日觀察切口有無(wú)紅腫等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。套管者每班清洗消毒套管一次；使用可沖洗氣切套管者，使用球囊式負(fù)壓引流裝置持續(xù)聲門(mén)下吸引，保證吸引有效，以減少VAP做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道。技術(shù)或最小漏氣技術(shù)。2121營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸或腸外營(yíng)養(yǎng)。做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒。【健康教育】告知患者或家屬氣管切開(kāi)的目的、過(guò)程和潛在并發(fā)癥，取得其合作。片、寫(xiě)字等。必要時(shí)請(qǐng)家屬與患者交流，既可以安慰患者又可以增強(qiáng)患者的信心。石膏固定護(hù)理常規(guī)【定義】醫(yī)用石膏是利用其加熱、脫水，再遇水分時(shí)便可結(jié)晶硬化的特性，以達(dá)到固定骨折，制動(dòng)肢體的目的，常用于骨折整復(fù)后的固定，畸形矯正，關(guān)節(jié)損傷及關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后的固定等?！居^察要點(diǎn)】觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況。觀察石膏處有無(wú)滲液、滲血，有無(wú)傷口或皮膚感染發(fā)生。發(fā)生【護(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。寒冷季節(jié)要注意石膏固定部位的保暖，以免受冷患肢遠(yuǎn)端腫脹。勿對(duì)關(guān)節(jié)處施成角的應(yīng)力。傷及刺激現(xiàn)象，受壓點(diǎn)及骨突部給予按摩，預(yù)防壓瘡發(fā)生。石膏處滲液或滲血，記錄其開(kāi)始時(shí)間、速度、圍及色澤，如血跡邊界不斷擴(kuò)大，則為繼續(xù)出血征象；石膏有腐臭氣味或局部壓迫癥狀，警惕以免皮膚破損，必要時(shí)可滴入乙醇止癢。發(fā)現(xiàn)以上異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。胸部、腹部石膏固定后應(yīng)警惕發(fā)生石膏綜合征（急性胃擴(kuò)癥狀一旦發(fā)生，應(yīng)立即剖開(kāi)石膏，并適當(dāng)變換體位。理。這時(shí)病人常感不適，關(guān)節(jié)有僵硬感，多半出現(xiàn)體位性腫脹，甚至皮膚發(fā)紫。應(yīng)指導(dǎo)病人做主動(dòng)活動(dòng)，間斷地抬高患肢，按摩局部肌肉2～3動(dòng)，定時(shí)翻身，預(yù)防廢用性骨折疏松、關(guān)節(jié)僵硬。牽引護(hù)理常規(guī)【定義】牽引技術(shù)是骨科常用的治療方法，利用牽引力和反牽引力作用于骨折部，以達(dá)到復(fù)位或維持復(fù)位固定的目的，同時(shí)也用于炎癥肢體的制動(dòng)和攣縮畸形肢體的矯正治療?！居^察要點(diǎn)】盈情況，指（趾）活動(dòng)情況。觀察牽引體位、受力大小及方向是否符合要求。染?！咀o(hù)理措施】執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。10～15cm20～25cm，而顱骨牽引則抬高床頭。松散或脫落，如有應(yīng)及時(shí)整理，且密切觀察患肢的血液循環(huán)。意保暖，可用特制的牽引被蓋嚴(yán)軀體。752局部滲出、結(jié)痂，形成一個(gè)保護(hù)層，可不必去除。另外，為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上（青霉素過(guò)敏者，忌用青霉素瓶。為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。為避免皮炎或皮膚潰瘍的發(fā)生，可采用一次性皮膚牽引帶。預(yù)防并發(fā)癥：（1）預(yù)防壓瘡：牽引患者由于長(zhǎng)期仰臥，骶尾部、足跟等骨突部位易發(fā)生壓瘡，所以應(yīng)保持床單位的整潔、干燥。護(hù)理人員要在晨、晚間護(hù)理時(shí)，用50％乙醇按摩骨突處，搽涂滑石粉。如要幫助患者改變體位，應(yīng)保持牽引方向正確。尤其是頸椎骨折，應(yīng)軸線翻身。（⑵調(diào)節(jié)飲食，增加營(yíng)養(yǎng)的攝人，多進(jìn)水果、蔬菜，增加植物纖維，防止便秘。（⑶預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：由于牽引患者經(jīng)常仰臥，容易引起排痰不暢和排尿不完全、尿渣沉淀，引起墜積性肺炎和泌尿道感染。尤以年老體弱者更易發(fā)生。應(yīng)鼓勵(lì)患者利用牽引架上拉手抬起上身，以加強(qiáng)深呼吸，促進(jìn)血循環(huán)，并有助于排凈膀胱尿液。（⑷預(yù)防垂足畸形（足下垂過(guò)，胖總神經(jīng)受傷后，可導(dǎo)致足背神經(jīng)無(wú)力，發(fā)生垂足畸形。所以牽引患90吊帶牽引護(hù)理（1）枕頜牽引：用于頸椎病、頸椎半脫位、頸椎結(jié)核等，以牽拉頸椎之用，要求牢固、安全、舒適，務(wù)必注意帶子不可壓迫兩耳及頭面兩側(cè)。（⑵骨盆牽引吊帶：用于牽拉脊柱，多用于治療椎間盤(pán)突出癥。牽引時(shí)，要抬高床尾，以產(chǎn)生反牽引。吊帶必須合身。骨盆吊帶的壓力須作用在骼骨翼上，并保護(hù)骨突部位，以防發(fā)生壓瘡。未限制活動(dòng)的部位都要進(jìn)行功能鍛煉。胃腸減壓護(hù)理常規(guī)【定義】胃腸減壓術(shù)是常用的護(hù)理操作技術(shù)，其目的是引流胃積液及胃腸道積氣，減輕腹脹及縫合口力，利于傷口的愈合。【觀察要點(diǎn)】顏色、性質(zhì)及量。觀察腹部體征及胃腸功能恢復(fù)情況?！咀o(hù)理措施】向病人解釋操作目的，以取得合作。并用溫水沖洗胃管，夾管l50～60cm，妥善固定。檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。行胃腸減壓時(shí)必須保持有效的負(fù)壓，并保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。記錄引流液的量及性狀并及時(shí)傾倒。察病情變化。做好口腔護(hù)理，每日兩次。鼓勵(lì)病人作深呼吸，預(yù)防肺部并發(fā)癥。拔管指征：病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣。腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)【定義】指的是病人不能經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)，完全由靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)素以滿足代謝需要的營(yíng)養(yǎng)支持，維持機(jī)體正氮平衡?！居^察要點(diǎn)】瓶口有無(wú)松動(dòng)并經(jīng)第二人核對(duì)后方可加藥。檢查營(yíng)養(yǎng)袋的外包裝、輸液袋、管道有無(wú)破損，并檢查有效期。注意觀察輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周?chē)つw狀況?！咀o(hù)理措施】中心靜脈置管的護(hù)理：對(duì)決定實(shí)施TPN功后，妥善固定導(dǎo)管，局部用無(wú)菌敷料覆蓋。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)的護(hù)理：在輸注TPN在輸注過(guò)程中，靜脈導(dǎo)管盡量不做臨時(shí)抽血、輸血、給藥、測(cè)量中心靜脈TPNTPNTPN2～8℃冷藏箱。24小時(shí)不用則廢棄掉。【健康教育】事項(xiàng)。告知患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)的目的、方法，已取得配合。告知患者若有任何不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。腸營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)【定義】腸營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口攝入或經(jīng)鼻胃管、胃腸管或胃腸造瘺管滴入腸營(yíng)養(yǎng)要素飲食，以提供各種必須的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)滿足病人的代謝需要?！居^察要點(diǎn)】觀察患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。觀察鼻飼管的通暢情況、輸注方式，有無(wú)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。觀察患者有無(wú)胃儲(chǔ)留。【護(hù)理措施】正確留置鼻腸管。妥善固定鼻（胃）腸管，防止滑脫移位。鼻飼前檢查鼻（胃）確實(shí)施腸營(yíng)養(yǎng)。4輸注速度，保持鼻（胃）4養(yǎng)液殘留堵塞管腔。38傷。輸注期間應(yīng)勤觀察、詢問(wèn)患者有無(wú)不適，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)生。量、速度，保證腸營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施?！窘】到逃扛嬷颊吣c營(yíng)養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法。告知患者如有不適，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。PICC置管護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】量雙側(cè)上臂臂圍?！咀o(hù)理措施】記錄導(dǎo)管刻度、貼膜更換時(shí)間、置管時(shí)間，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。124h次。6h110～20ml10～100U/ml2套，用安爾碘消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒面積大于敷料面積。深度和操作者。記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時(shí)間。5血標(biāo)本，最后沖管?！窘】到逃扛嬷颊咧萌隤ICC指導(dǎo)患者留置PICC指導(dǎo)患者觀察穿刺點(diǎn)周?chē)つw情況，有異常及時(shí)通知護(hù)士。不可過(guò)緊，不可測(cè)血壓及靜脈穿刺。中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)【置管前準(zhǔn)備】簽得知情同意書(shū)，選擇合適穿刺部位及患者體位。備好所需物品及藥品。穿刺者準(zhǔn)備?！局霉苤信浜稀繀f(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒及插管等操作。密切觀察患者心電圖及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。協(xié)助置管者清理用物。【置管后護(hù)理】1）況，發(fā)現(xiàn)敷料松動(dòng)應(yīng)重新更換。⑵搬動(dòng)病人時(shí)，專(zhuān)人看護(hù)。⑶隨時(shí)檢查導(dǎo)管是否在可視圍，避免導(dǎo)管受壓、打折，尤其患者自主活動(dòng)時(shí)。（1）班班交接：檢查導(dǎo)管回血情況，無(wú)回血時(shí)應(yīng)在確定導(dǎo)管長(zhǎng)度未發(fā)生移位前提下，進(jìn)行負(fù)壓通管，通過(guò)無(wú)效立即通知醫(yī)生重新置管。⑵脈沖式?jīng)_管：每410TPNCVP現(xiàn)回血時(shí)；液體速度減慢時(shí)應(yīng)增加沖洗次數(shù)。⑶正確封管：正壓封管或使用正壓接頭。⑷持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP300mmHg）（）（⑵無(wú)菌換藥：穿刺部位消毒劑選用安爾碘消毒液，消毒面積大于敷料面積，消毒時(shí)要使用機(jī)械2448（⑷（⑸輸液接頭每周4（⑹異常及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，預(yù)防空氣栓塞等并發(fā)癥。524動(dòng)脈置管護(hù)理常規(guī)【置管前的護(hù)理】1.用物準(zhǔn)備向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理護(hù)理以消除病人的顧慮和恐懼。⑵以穿刺部位為中心常規(guī)足背動(dòng)脈【動(dòng)脈導(dǎo)管及測(cè)壓的護(hù)理】⑵搬動(dòng)病人時(shí)專(zhuān)人看護(hù)。⑶對(duì)于躁動(dòng)的病人應(yīng)該嚴(yán)密觀察，必要時(shí)給予約束或鎮(zhèn)靜，以防導(dǎo)管或接頭松脫導(dǎo)致出血。300mmHg防回血堵管。血塊時(shí)應(yīng)立即回抽，切勿強(qiáng)行推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。48肢體的感覺(jué)及有無(wú)腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動(dòng)關(guān)節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成。保持換能器位置與零點(diǎn)持平，即右心房水平（腋中線第四肋間意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)波形改變，應(yīng)分析原因做相應(yīng)的處理?！景纬齽?dòng)脈置管的護(hù)理】病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。5～1024異常情況揭除敷料，做記錄。胸腔閉式引流的護(hù)理常規(guī)【定義】胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，以重力引流為原理，使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預(yù)防其反流，重建胸膜腔正常的負(fù)壓預(yù)防縱隔移位， 是治療膿胸、血?dú)庑氐挠行Х椒??！居^察要點(diǎn)】觀察生命體征變化。觀察引流管是否通暢，引流液的顏色、量、性狀及水柱波動(dòng)情況。觀察引流管處傷口情況。氣腫等癥狀?！咀o(hù)理措施】流管。維持引流系統(tǒng)的密閉，為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，所有的接頭應(yīng)連60～80cm止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開(kāi)止血鉗。更換，避免造成胸腔感染。定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、堵塞妥善固定引流管，放止滑脫和移位。密切觀察引流量、顏色和性質(zhì)：出血量多于100ml/h血凝塊，同時(shí)伴脈搏增快，提示有活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生。膜腔氣體和液體的排出。下床活動(dòng)時(shí)，要妥善攜帶水封瓶，保持系統(tǒng)密閉，可不必夾管。4850ml，無(wú)氣體排出，病人無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床沿，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住，病人屏氣時(shí)拔管，拔管后用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無(wú)呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。腹腔引流管護(hù)理常規(guī)【定義】是在腹腔放置一引流物（管或條術(shù)，一般在滲出最多處，位置較低處放置?！居^察要點(diǎn)】觀察引流是否通暢，引流液的顏色、量、性狀。觀察傷口敷料處滲血、滲液情況及引流管周?chē)つw情況?！咀o(hù)理措施】向病人解釋置管的目的和注意事項(xiàng)，取得合作。引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，避免導(dǎo)管脫出。注意觀察并記錄各種引流管的引流量、性狀、顏色并做好記錄。長(zhǎng)期置管者，每周更換無(wú)菌引流袋1～2潔干燥。如有滲出及時(shí)換藥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏加以保護(hù)。便于觀察。況，癥狀是否減輕、體溫是否正常等。傷口引流管的護(hù)理常規(guī)【引流目的】傷口放置引流物的目的是排出局部或體腔的積液、積膿、積血等，起到預(yù)防和治療感染的作用；保證縫合部位愈合良好，減少并發(fā)癥發(fā)生。【引流種類(lèi)】（一）被動(dòng)引流又稱開(kāi)放式引流，引流物憑借體液體與大氣壓間的壓力差或依靠體位及毛細(xì)管作用和虹吸作用使液體排出體外。這類(lèi)引流除了易受血凝塊及纖維蛋白質(zhì)阻塞而引流不暢外，還易發(fā)生逆行感染。因開(kāi)放式引流起著雙向通道的作用，體液體可以流出，體表細(xì)菌也可沿管道出口自由進(jìn)入體，導(dǎo)致感染。（二）主動(dòng)引流用，引流效果良好?！咀o(hù)理措施】妥善固定，防止脫出。生。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，以免加重出血。為預(yù)防目的而放置的引流物，一般在術(shù)后24～48目的放置的引流物，應(yīng)在引流液減少后，逐步外拔，讓竇道從底部向外逐漸愈合，防止遺留殘腔。泌尿外科引流管（支架管）的護(hù)理0、05每日兩次。染或浸濕隨時(shí)更換，保持皮膚的清潔與干燥。活動(dòng)造成引流管的脫出。尿液及傷口引流袋每日更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作。移動(dòng)病人時(shí)應(yīng)注意引流管、引流袋的位置（的位置，防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。腔進(jìn)行沖洗。能隨意抽出囊氣體或液體。如氣囊破裂及時(shí)換管。泌尿系某些成型手術(shù)，一般備有支架管，為了促進(jìn)組織的愈合，保CS時(shí)用支被架保護(hù)，并做好病人的健康指導(dǎo)。對(duì)創(chuàng)面的刺激，242000ml持續(xù)腰大池引流的護(hù)理常規(guī)【定義】持續(xù)腰大池引流的目的是排出血性腦脊液，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血癥狀，減輕腦水腫，降低顱壓?！咀o(hù)理措施】如有異常及時(shí)通知大夫。10～15cm。遠(yuǎn)離肛門(mén)減少感染。保持引流通暢加強(qiáng)引流管護(hù)理的宣教，妥善固定引流管，避免引打開(kāi)引流管。煩躁的病人適當(dāng)約束，并加強(qiáng)巡視。500要保持引流液勻速外滴。如有異常及時(shí)通知大夫。預(yù)防感染保持置管處敷料清潔干燥。必要時(shí)使用緩瀉劑。保持患者情緒穩(wěn)定。腦室穿刺引流的護(hù)理常規(guī)【定義】腦室穿刺引流術(shù)是治療腦室出血、顱出血破入腦室、急性顱壓增高的一種重要手術(shù)方法?！咀o(hù)理措施】如有異常及時(shí)通知大夫。以患者左或右側(cè)臥位時(shí)不緊繃為宜。引流管的最高處距側(cè)腦室的距離為10~15cm、保持引流通暢加強(qiáng)引流管護(hù)理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。搬動(dòng)患者時(shí)要先夾閉引流管，待安穩(wěn)后再并加強(qiáng)巡視。500升，保持引流液勻速外滴。如有異常及時(shí)通知大夫。預(yù)防感染頭部敷料保持清潔干燥，每日更換頭部治療巾。必要時(shí)使用緩瀉劑。保持患者情緒穩(wěn)定。T管引流護(hù)理常規(guī)【定義】膽總管探查術(shù)后放置T型管，主要目的是膽道減壓、預(yù)防術(shù)后膽漏、預(yù)防術(shù)后狹窄及術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余結(jié)石等?！居^察要點(diǎn)】觀察T觀察T【護(hù)理措施】CS30cm膽囊水平以下。液體，24500～1000ml，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流袋，更換時(shí)常規(guī)消毒接口。注意觀察及保護(hù)造口周?chē)つw，如有膽汁侵蝕可用皮膚保護(hù)膜保護(hù)。暢情況，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。反射性腹肌緊，提示有感染或膽汁滲漏可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。7～142～3遵醫(yī)囑行Ｔ管造影，造影顯示膽道通暢，開(kāi)放Ｔ管一天后撥管。拔管后可危重患者的心理護(hù)理在對(duì)危重患者進(jìn)行搶救的過(guò)程中，由于各種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。這些因素包括：①病情危重而產(chǎn)生對(duì)死亡的恐懼；②突然在短時(shí)間喪失對(duì)周?chē)h(huán)境和個(gè)人身體功能的控制，完全依賴于他人；③不斷地進(jìn)行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；④突然置身于一個(gè)完全陌生的環(huán)境；⑤治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影像、燈光等對(duì)患者的刺激；⑥因氣管插管和呼吸機(jī)治療而引起的溝通障礙等等?；颊叩募胰艘矔?huì)因自己所愛(ài)的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理是護(hù)理人員的重要職責(zé)之一。護(hù)士應(yīng)做到：誠(chéng)懇、富有同情心。信賴感和安全感。者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的。和治療情況，保證與患者的有效溝通。鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇。盡可能多地采取“治療性觸摸關(guān)心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認(rèn)他們身體一部分的完整性和感覺(jué)的存在。鼓勵(lì)家屬及親友