李秋平類風濕關節(jié)炎已改

類風濕關節(jié)炎

定義：RA是一種以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性、自身免疫性疾病。

特征：慢性、對稱性、周圍性、多關節(jié)炎性病變關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)1目前一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

流行病學幾乎見于所有的種族和民族在多數(shù)人群中，類風濕關節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%可發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患病的比例為3:12目前二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點病因不清，可能細菌/病毒感染后—自身免疫反應遺傳因素激素：雌激素水平升高。

病因與發(fā)病機制3目前三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點發(fā)病機制

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等（如促進膠原酶產(chǎn)生）免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關節(jié)的滑膜炎血管炎4目前四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

病理關節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和細胞浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質有水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎可以發(fā)生在關節(jié)外的任何組織（動脈或靜脈）內膜增生，管腔狹窄阻塞，類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)（關節(jié)伸側受壓部）5目前五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點病理

6目前六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點臨床表現(xiàn)大部分起病緩慢,可有乏力、全身不適、發(fā)熱、食欲不振等前驅癥狀。少數(shù)起病急驟，在數(shù)天內出現(xiàn)多個關節(jié)癥狀。關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)7目前七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點關節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎。主要侵犯小關節(jié)，尤其是手關節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)?；ぱ装Y狀關節(jié)結構破壞8目前八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

關節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關節(jié)腫關節(jié)畸形關節(jié)功能障礙特殊關節(jié)受累的表現(xiàn)9目前九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

晨僵概念：經(jīng)過一段時間的靜止或休息后，病人試圖再活動某一關節(jié)時，感到局部不適、難以達到平時關節(jié)活動范圍的現(xiàn)象。由于常在晨起時表現(xiàn)最明顯，故又稱晨僵。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時間與關節(jié)炎癥成正比；是疾病活動的指標之一；主觀性較強；10目前十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點關節(jié)痛與壓痛關節(jié)痛是最早的關節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位:

手關節(jié)如腕、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著11目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

關節(jié)腫脹原因：對稱性形狀：梭形關節(jié)腔積液關節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚12目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點13目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點14目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點關節(jié)畸形尺側偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質結構，造成關節(jié)纖維性和骨性強直2、關節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷，使關節(jié)不能保持在正常位置3、關節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣，使畸形更為嚴重15目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點16目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點17目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點天鵝頸和鈕孔花畸形天鵝頸鈕孔花18目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點19目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點20目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點21目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點22目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點功能障礙（略）關節(jié)痛和結構障礙，分四級：Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參加其他項目活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作，或參加其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。23目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點特殊受累關節(jié)（略）頸椎的可動小關節(jié)顳頜關節(jié)胸鎖關節(jié)環(huán)杓關節(jié)髖關節(jié)24目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點RA的關節(jié)受累特點

1、小關節(jié)

近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)2、對稱性

早期可為單側受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時25目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點RA的關節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風濕結節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、其他：臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)26目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點類風濕結節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者淺表多位于關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質韌、無壓痛、對稱性分布深部結節(jié)多位于肺部，可發(fā)生液化，咳出后形成空洞提示本病的活動，但與病情發(fā)展和關節(jié)表現(xiàn)不一致。與類風濕因子相關27目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點28目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點29目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點類風濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎祝顷P節(jié)外損害的病理基礎。病理基礎：免疫復合物和補體在血管壁的沉積淋巴細胞的浸潤可發(fā)生與任何部位，多影響中小血管。30目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點類風濕血管炎部位：主要累及病變組織的動脈，可見于任何臟器，如：皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

肺部—胸膜炎、肺間質性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎31目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點32目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點33目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點34目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點35目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點36目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點37目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)口干、眼干和腎小管中毒。貧血：小細胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害腎淀粉樣變抗風濕藥的作用

38目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點實驗室及其他檢查血常規(guī)血沉(ESR)C反應蛋白(CRP)免疫復合物和補體類風濕因子(RF)關節(jié)滑液關節(jié)X線檢查39目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動期患者可有血小板增高白細胞數(shù)及分類多正常40目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特異性C反應蛋白：與疾病活動性有關免疫復合物和補體：70％患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復合物急性期和活動期血清補體增高41目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點類風濕因子(RF）在常規(guī)臨床工作中測得的為IgM提示本病的嚴重性和活動性也可出現(xiàn)在SLE,亞急性細菌性心內膜炎、慢性肺結核、高球蛋白血癥等疾病5％的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的類風濕因子診斷的特異性較差42目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點正常人不超過3.5ml粘度差，含糖量低于血糖白細胞增多，中性粒細胞占優(yōu)勢。

關節(jié)滑液檢查43目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點影像學檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準CT：觀察骨皮質的完整性、關節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結構MRI：對滑膜炎診斷有幫助44目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點影像學檢查以手和腕關節(jié)的X線片最有價值：1期：關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)端骨質疏松2期：關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄3期-4期：關節(jié)面有蟲蝕樣破壞性改變晚期：關節(jié)半脫位和關節(jié)的纖維性和骨性強直45目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點46目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點47目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點48目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點49目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點50目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點51目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點52目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點53目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點54目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點55目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點56目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點57目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點58目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點1987年修訂的RA診斷標準（略）1、晨僵:

至少1小時(≥6周)2、多關節(jié)炎:

14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液(≥6周)3、手關節(jié)炎:

腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫(≥6周)4、對稱性關節(jié)腫(≥6周)5、皮下結節(jié)6、手X線:

手和腕關節(jié)的X線改變（至少有骨質疏松和間隙狹窄）7、類風濕因子:類風濕因子陽性(滴度﹥1：20)。*具備4條或4條以上59目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關節(jié)骨的破壞，保持受累關節(jié)的功能促進已破壞的關節(jié)骨的修復并改善其功能60目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點治療措施一般性治療:休息、關節(jié)制動、關節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術治療61目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）改變病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質激素植物藥62目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點非甾體類抗炎藥作用控制關節(jié)腫痛、晨僵及發(fā)熱阿司匹林布洛芬吲哚美辛

63目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點非甾體類抗炎藥用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則64目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點改變病情抗風濕藥DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展65目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點慢作用抗風濕藥起效時間長，有控制病情進展的可能，同時又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應用。用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應，應注意病人血象的變化。改變病情抗風濕藥

DMARDS

66目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點糖皮質激素腎上腺糖皮質激素

抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復發(fā)。長期用藥可造成停藥困難的依賴性，不良反應較多，所以僅限于活動期有嚴重全身癥狀、關節(jié)炎明顯而又不能被非甾體抗炎藥所控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。病人不能自行增減劑量或停藥，應在醫(yī)生的指導下逐漸減量。密切觀察藥物的療效及副作用。

67目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）68目前六十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點外科手術治療滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術69目前六十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

注意經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠期有效DMARDs可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA為防止病情復發(fā)，原則上不停藥但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。70目前七十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點疼痛與關節(jié)炎癥反應有關自理缺陷與關節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關預感性悲哀與疾病久治不愈、關節(jié)可能致殘影響生活質量有關有廢用綜合癥的危險：與關節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關個人應對無效與自理能力缺陷、慢性疾病過程，角色改變有關護理診斷/問題71目前七十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點護理措施休息與體位：活動期有發(fā)熱乏力等全身癥狀，應臥床休息，但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導致關節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關節(jié)功能。冷熱療法冷療急性炎癥期熱療見下72目前七十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點護理措施病情觀察：了解關節(jié)疼痛的部位注意關節(jié)外癥狀癥狀護理

晨僵護理：起床后行溫水浴，然后活動關節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度預防關節(jié)失用：1、癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動2、由被動向主動，病人能承受，避免長時間不活動3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動。4、配合理療、按摩73目前七十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點用藥護理見前述干燥綜合癥護理口腔護理觀察感染及齲齒，忌酒，避免阿托品眼部護理溫熱毛巾濕敷，避免強光，避免久看書或電視皮膚護理潤膚油，避免搔抓74目前七十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點心理護理對不良心態(tài)的認識鼓勵病人自我護理參與集體活動建立社會支持體系護理措施75目前七十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點健康指導（自學）疾病知識教育避免寒冷、潮濕，過勞等

休息與活動休息與治療性鍛煉用藥與就醫(yī)指導遵醫(yī)囑用藥，定期復查76目前七十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點

預后10%病人病情較輕，自行緩解大多數(shù)患者病程遷延10-20%的病人持續(xù)進展，頭1-2年內致殘率較高。積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解77目前七十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點課后習題單選題：1、類風濕關節(jié)炎緩解期最重要的護理是（）A觀察病情變化B給營養(yǎng)豐富的飲食C指導醫(yī)療體育鍛煉D避免寒冷、潮濕等誘因E按醫(yī)囑服藥2、對類風濕關節(jié)炎的描述，下列不妥的是（）A主要侵犯小關節(jié)尤其是手關節(jié)B清晨關節(jié)疼痛和僵硬較下午輕C雙手近端指關節(jié)呈梭性腫脹