急性肺心病診斷和治療的臨床思維

定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎（二）臨床思維要點目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病診斷臨床思維的基礎1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征2.急性肺心病的實驗室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥驚恐不安 目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征肺動脈高壓和右心擴大的表現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)呼吸系體征目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病的實驗室檢查（1）動脈血氣和肺功能VD/VTVA/Q肺容量肺順應性氣道阻力PaO2A--aDO2目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(2)D－二聚體反映內源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如<500μg/L，可排除診斷目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點(3)心電圖非特異性改變竇性心動過速ST-T改變右束支傳導阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉位典型的SIQIIITIII少見目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點（4）超聲心動圖肺動脈高壓右房大右室大肺動脈血栓右房右室血栓目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ_立診斷要求通氣/血流掃描無創(chuàng)性作為肺栓塞篩選指標。目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點（6）X線胸平片局部肺血管紋理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸潤陰影，尖端指向肺門，呈楔形。氣管和縱隔向患側移位橫膈抬高胸腔積液征右下肺動脈增寬肺動脈段凸出目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點（6）X線胸增強CT和核磁共振顯示肺血管血栓的部位、形態(tài)管壁管腔情況顯示肺動脈擴大右室擴大目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點（6）X線肺動脈造影敏感性和特異性高經(jīng)典的診斷方法有創(chuàng)性操作復雜并發(fā)癥目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查基礎心肺疾患肺栓塞危險因素肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點

（二）急性肺心病診斷思維的要點1、有無急性肺心病2、栓子的性質和來源3、肺栓塞的部位、范圍和程度4、有無肺梗死5、有無危險因素6、有無心功能障礙7、有無呼吸功能衰竭目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病診斷思維的要點1、有無急性肺心病2、栓子的性質血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細菌、羊水、寄生蟲3、栓子來源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病診斷思維的要點4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無肺梗死6、有無危險因素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術、骨折、燒傷、腫瘤、制動（骨折、癱瘓、手術、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細菌性心內膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病診斷思維的要點7、有無心功能障礙肺動脈高壓右心衰竭休克8、有無呼吸功能衰竭PaO2↓PaCO2↓pH↑A-aDO2↑目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性心肌梗死冠狀動脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張哮喘夾層動脈瘤原發(fā)性肺動脈高壓癔癥目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點2.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(2)伴隨的癥狀和體征(3)相關病史的提示(4)有關實驗室檢查的結果目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點實驗室檢查項目的選擇和結果的分析1、實驗室檢查項目的選擇先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡單、后復雜先化費少，后化費高危因素X線胸片超聲心動圖癥狀體征心電圖肺灌注/通氣顯象肺動脈造影提示急性

血氣分析增強CT肺心病D-二聚體MRI目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點2、實驗室檢查結果的分析有無異常。是否誤差所致。異常的性質和程度。測定結果的臨床意義對診斷和治療的影響。目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(二)急性肺心病治療思維的要點目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病治療思維的基礎1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病治療思維的基礎1.了解病情栓子的性質來源、部位、大小、范圍有無肺梗死危險因素及其可逆性心肺功能狀況目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病治療思維的基礎2、了解病人一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟、文化等伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術伴隨用藥藥物過敏史目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點急性肺心病治療思維的基礎3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療）溶栓療法抗凝治療介入治療手術治療循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧療、機械通氣）指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點（二）急性肺心病治療思維的要點1．重癥監(jiān)護和急救措施2．急性肺栓塞溶栓治療3．抗凝治療4．介入或手術取血栓5.防止復發(fā)目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點1．重癥監(jiān)護和急救措施監(jiān)測指標：心率、心律、呼吸、血壓、體溫、心電圖、中心靜脈壓、動脈血氣一般處理：止痛、緩解肺血管痙攣循環(huán)支持：抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持：氧療、支氣管擴張劑、機械通氣目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點2．急性肺栓塞溶栓治療指征：肺栓塞發(fā)生14天以內并有以下一項者超過2個肺葉血管的大塊肺栓塞休克伴動脈低灌注右心功能不全目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點2．急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥絕對禁忌癥活動性內出血、近期自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥2周內大手術、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性中風；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng)傷；一個月內的神經(jīng)外科或眼科手術；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)<100×109/L；妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點2．急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點2．急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程尿激酶： 負荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時鏈激酶：負荷量25萬IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬U/小時,持續(xù)靜滴24小時r-tPA:50-100mg持續(xù)靜滴2小時。目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點2．急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學監(jiān)護療效：癥狀、體征、實驗室檢查不良反應：出血，停藥，用對氨基芐胺或氨基己酸實驗室監(jiān)測：每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點3．抗凝治療指征：防止血栓再形成和復發(fā)禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴重高血壓藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素開始應用后第1－3天加用華法令。兩藥聯(lián)合應用至少4－5天，最后單用華法令目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點

INR2.0—3.0肝素/低分子肝素ivgtt

PT1.5—2.5倍

5－10天

抗凝后第1－3天口服華法令

3---6個月目前三十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點（4）藥學監(jiān)護療效不良反應出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K實驗室監(jiān)測肝素：最初24小時每隔4－6小時測定APTT，據(jù)此調節(jié)劑量，使APTT達到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測一次。第3－5天、7－10天和14天復查血小板。必要時血漿肝素濃度測定華法令：每天測INR，根據(jù)INR調節(jié)劑量，保持INR達到2.5（2.0-3.0）。以后每周監(jiān)測INR2－3次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測1次，直到每月測一次目前三十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十二點4