喉癌疾病查房

喉癌疾病查房第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一查房對(duì)象：31床，余炳生查房目標(biāo)：通過(guò)此次疾病護(hù)理查房，對(duì)喉癌的病因，臨床表現(xiàn)及主要的治療方法有一定的了解，對(duì)喉癌的圍手術(shù)護(hù)理有更好的掌握，使之今后更好的護(hù)理該類患者。重點(diǎn)分析內(nèi)容：1.喉癌的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)。2.喉癌病理學(xué)。3喉癌主要治療方法。4.喉癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理。5喉癌術(shù)后的呼吸道管理。第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一擬提問(wèn)題：氣管套管意外拔管的處理流程。人工氣道管理。如何與喉癌患者進(jìn)行溝通喉癌患者的飲食護(hù)理。喉癌病人的吞咽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練。喉癌患者帶管出院的健康宣教。第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一案例呈現(xiàn)：1一般情況:患者，余炳生，男，76歲，農(nóng)民，建德乾潭人士，已婚，育有二子一女，妻子女兒均體健，子女孝順，家人關(guān)系和睦?；颊咝W(xué)文化，。平素體健，性格開(kāi)朗。2社會(huì)心理發(fā)展情況：

患者平素體健，咽部不適經(jīng)當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)明顯好轉(zhuǎn)精神有所緊張，家屬、朋友亦都較為擔(dān)憂。平素性格開(kāi)朗，樂(lè)觀，朋友較多，家庭經(jīng)濟(jì)富裕，農(nóng)保。3、既往史：大量吸煙史約30支/天，已吸50余年。少量飲酒。4、家族史：否認(rèn)有家族遺傳病病史。5、過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一6現(xiàn)病史

患者因咽異物感1年，聲嘶20余天入院。患者1年來(lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咽喉異物感，無(wú)咽痛、痰中帶血，無(wú)咳嗽咳痰。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以靜滴抗炎藥物治療（具體不祥），癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但未痊愈。20天前出現(xiàn)聲嘶、伴說(shuō)話吃力，說(shuō)話時(shí)頸部變粗，伴咽喉部燒灼感，無(wú)咽痛、無(wú)痰中帶血無(wú)胸悶、氣急、無(wú)吞咽、呼吸困難。今來(lái)我院就診，門(mén)診喉鏡檢查示:聲帶新生物。遂擬聲帶新生物收住入院。自起病以來(lái)，患者精神食欲可、睡眠正常大小便正常，無(wú)體重減輕。入室查體：T36.6℃、P76次/分、R19次/分、BP136/70㎜Hg.神清、心肺正常。動(dòng)態(tài)喉鏡下見(jiàn)左側(cè)聲帶前中段白色新生物，表面糜爛樣變。前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶前段浸潤(rùn)，喉室尚光滑，梨狀窩光滑，雙聲帶運(yùn)動(dòng)可，閉合不全，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。醫(yī)囑予抗炎等治療完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查后于5-23上午在全麻下行聲帶活檢術(shù)。術(shù)中快速冰凍切片示：左聲帶粘膜慢性炎癥伴鱗狀上皮中-重度異型增生。后在全麻下繼續(xù)行喉裂開(kāi)+聲帶腫物切除術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)。術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，氣切護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)吸氧、頸部加壓包扎。予頭孢替安針、氨曲南針、白眉針、氨甲環(huán)酸針、泮托拉唑針等靜滴抗炎止血抑酸補(bǔ)夜等對(duì)癥支持治療。術(shù)后帶入鼻飼胃管一根，留置導(dǎo)尿管一根。第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)病史5-24，術(shù)后第一天、氣道內(nèi)痰液較多，痰能自行咳出、偶有氣急頭暈不適?；颊呃脤?xiě)字板與醫(yī)務(wù)人員交流。經(jīng)管醫(yī)生予切開(kāi)換藥一次、遵醫(yī)囑給予鼻飼胃管內(nèi)注入胃腸營(yíng)養(yǎng)液、協(xié)助患者床上活動(dòng)。停導(dǎo)尿，尿自解。5-25、氣道內(nèi)痰液較昨天增多，為黃綠色粘稠痰、伴氣急，無(wú)發(fā)熱、紫紺、胸悶。醫(yī)囑加勇來(lái)立信針、沐舒坦針抗感染及止咳化痰治療。并于霧化吸入及持續(xù)氣道濕化，定時(shí)翻身、叩背協(xié)助排痰。鼓勵(lì)下床活動(dòng)。5-25、16：00血生化示:K3、45㎜OL/L、遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀30ML、并于鼻飼胃管內(nèi)注入新鮮果汁、蔬菜湯等。已適量下床活動(dòng)。5-28、術(shù)后第五天、拔出胃管、經(jīng)口進(jìn)食軟食、無(wú)明顯嗆咳及嘔吐。5-29、改二級(jí)護(hù)理，經(jīng)口進(jìn)食良好、病情穩(wěn)定。6-3、醫(yī)囑予頭孢米諾針抗感染治療?；颊哌M(jìn)食，大小便自理。6-5、寫(xiě)字板交流訴晚間咳嗽較多、請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診后、予萬(wàn)托林針霧化吸入。6-6病情穩(wěn)定。6-7氣管套管試行堵管，患者無(wú)胸悶氣閉情況，痰液能經(jīng)口咳出。第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)凝血功能術(shù)前四項(xiàng)血生化5-20WBC5.59*109/L,NS56.6%,HGB124g/L正常正?？偟鞍?3.45/L,白蛋白39.4/L,電解質(zhì)及肝功能正常。5-25WBC13.39*109/L,N88.9%,HGB113g/L總蛋白53.73g/L,白蛋白33.7g/L,血鉀3.45mmol/L5-28WBC11.42*109/L,N85.1%,HGB108g/L總蛋白56.27g/L,白蛋白32.0g/L,電解質(zhì)正常。6-4WBC7.05*109/L,N70.0%,HGB112g/L總蛋白63.66g/L,白蛋白36.1g/L.5-19門(mén)診喉鏡檢查：左側(cè)聲帶可見(jiàn)新生物，表面潰破不光整，白膜覆蓋，對(duì)側(cè)聲帶浸潤(rùn)。5-20喉部CT:左側(cè)會(huì)厭軟骨局部增厚。胸片：兩肺紋理增多，右下肺及左側(cè)肺門(mén)多發(fā)鈣化灶。B超：左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。心電圖：竇性心律、輕度T波改變。第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Gordon’s11功能性健康型態(tài)護(hù)理評(píng)估

一、健康認(rèn)知-健康管理型態(tài)：有長(zhǎng)期吸煙及少量飲酒史，既往體健，平時(shí)適量參加輕體力勞動(dòng)，飲食無(wú)特殊偏好，性格開(kāi)朗。 二、營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)：無(wú)貧血貌，胃口較平時(shí)稍下降。 三、排泄型態(tài)：兩便無(wú)異常。四、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)：近幾日主訴活動(dòng)時(shí)無(wú)胸悶，乏力尚輕。五、睡眠-休息型態(tài)：自有咯血以來(lái)睡眠欠佳，睡眠質(zhì)量下降。六、認(rèn)知-感知型態(tài)：患者是小學(xué)生，對(duì)自己目前的健康狀態(tài)不甚了解，還想了解目前疾病的進(jìn)展、預(yù)后、診療方案等信息。七、自我感知-自我概念:會(huì)配合一切治療，希望早日把自己的病看好。八、角色-關(guān)系型態(tài)：無(wú)特殊。九、性-生殖型態(tài)：無(wú)特殊。十、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：對(duì)疾病愈后及性質(zhì)表示顧慮。十一價(jià)值-信仰型態(tài)：患者無(wú)宗教信仰。第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一術(shù)前護(hù)理問(wèn)題:P1焦慮/恐懼——與患喉癌并對(duì)其預(yù)后的懷疑及術(shù)后痛苦的恐懼有關(guān)。P2知識(shí)缺乏——與疾病本身相關(guān)知識(shí)缺少有關(guān)。P3舒適的改變——與咽異物感有關(guān)。目標(biāo)：能夠認(rèn)識(shí)引起焦慮的原因并能表達(dá)出來(lái)，進(jìn)行自我控制，減輕焦慮，盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變?；颊呒凹覍賹?duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，能積極面對(duì)。措施:1.喉科護(hù)理常規(guī)；

2.心理護(hù)理；

3.保持口腔清潔，防止受涼；

4.指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽咳痰。

5.講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，教會(huì)疼痛評(píng)分方法。第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題：P1呼吸通道改變——與氣管切開(kāi)有關(guān)。P2有窒息的危險(xiǎn)——與局部血腫或皮下氣腫；痰痂形成堵塞內(nèi)套管；氣管套管脫出有關(guān)。P3恐懼/焦慮——與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量有關(guān)。P4語(yǔ)言溝通障礙——與癌腫侵犯聲帶及喉癌術(shù)后造成聲音嘶啞或喪失發(fā)音功能有關(guān)。P5進(jìn)食自理缺陷——喉切除術(shù)后短期需經(jīng)鼻飼管進(jìn)食。P6自我形象紊亂——與術(shù)后佩戴氣管套管及失聲有關(guān)。P7潛在并發(fā)癥——與出血、感染、氣道梗阻等有關(guān)。P8有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量)的危險(xiǎn)——與手術(shù)過(guò)程中失血失液；術(shù)后創(chuàng)傷組織修復(fù)；飲食結(jié)構(gòu)改變、鼻飼流質(zhì)有關(guān)。P9知識(shí)缺乏——與術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺少有關(guān)。第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢、呼吸不費(fèi)力、不發(fā)生窒息，不發(fā)生肺部感染；術(shù)后疼痛輕；切口無(wú)出血及感染；能夠利用其他交流方法有效交流；能夠正視身體結(jié)構(gòu)和功能的改變，并表現(xiàn)出適應(yīng)行為；病人體重與術(shù)前相比無(wú)明顯減輕、經(jīng)口進(jìn)食不嗆咳。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一術(shù)后護(hù)理措施：1體位，去枕平臥4~6小時(shí)后改半臥位，減輕切開(kāi)張力，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、吸引裝置；2語(yǔ)言交流障礙護(hù)理，利用手語(yǔ)及寫(xiě)字板交流；3保持呼吸道通暢，講解新的呼吸方式，勿遮蓋切口，觀察呼吸及血氧飽和度，持續(xù)濕化，及時(shí)吸痰，鼓勵(lì)病人深呼吸和咳嗽；做好套管護(hù)理；4口腔護(hù)理，囑勿吞咽口水；5室內(nèi)空氣流通，溫度22~24℃、濕度50~60%，使用加濕器；6注意觀察并發(fā)癥，切口出血、皮下氣腫、感染等；7鼻飼營(yíng)養(yǎng)，少量多餐，各種營(yíng)養(yǎng)合理均衡，做好鼻飼管護(hù)理；8幫助病人適應(yīng)自己的形象改變；9心理護(hù)理，樹(shù)立信心。第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一恢復(fù)期護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏——于術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺少及醫(yī)務(wù)人員宣教不足有關(guān)。目標(biāo)：患者逐步了解術(shù)后相關(guān)知識(shí)并能積極配合康復(fù)治療，對(duì)愈后有信心。措施：加強(qiáng)康復(fù)知識(shí)宣教，如吞咽、發(fā)音、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等方面；鼓勵(lì)家屬多陪伴病人，給予情感支持。第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

回顧

喉位于頸前部，約相當(dāng)于第4～6頸椎水平，其兩側(cè)及后面為下咽，上連舌骨并與口咽相通，向下通氣管。喉癌在頭頸部惡性腫瘤中居第一、二位。其發(fā)病以50～59歲年齡占多數(shù)，男與女比例約為4～6：1，東北地區(qū)為2：1.喉癌臨床分區(qū)：（a）聲門(mén)上區(qū)：舌骨上會(huì)厭喉面，杓會(huì)厭襞。杓狀軟骨，舌骨下會(huì)厭，室?guī)В硎?。（b）聲門(mén)區(qū)：前聯(lián)合，后聯(lián)合。（c）聲門(mén)下區(qū)：聲帶以下至環(huán)狀軟骨下緣。

喉的解剖：第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一其他：性激素代謝紊亂、微量元素如鋅鎂缺乏等癌前期病變:喉白斑喉角化癥等病毒感染空氣污染飲酒吸煙病因第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一喉癌的臨床表現(xiàn)（1）音啞：為聲門(mén)區(qū)腫瘤首發(fā)癥狀，音啞進(jìn)行性加重。（2）咽喉部異物感、緊迫感或吞咽時(shí)不適：為聲門(mén)上型腫瘤的首發(fā)癥狀。（3）咳嗽咳血：為刺激性干咳，痰中帶血。

（4）反射性疼痛：腫瘤合并潰瘍，炎癥或軟骨膜炎時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射性疼痛，表現(xiàn)為同側(cè)面部疼痛，耳痛，主要出現(xiàn)在聲門(mén)上型腫瘤的病人。（5）呼吸困難：為中晚期癥狀，系腫瘤阻塞呼吸道，多見(jiàn)于聲門(mén)或聲門(mén)下區(qū)喉癌病人。（6）頸部腫塊：原發(fā)部位常在聲門(mén)上區(qū)，腫塊主要在上頸部下頜角上方，聲門(mén)及聲門(mén)下區(qū)轉(zhuǎn)移以中頸多見(jiàn)。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理學(xué)：細(xì)胞學(xué)分類：鱗癌（占90%以上）﹥腺癌﹥未分化癌﹥其他類型腫瘤形態(tài)學(xué)分類：1潰瘍浸潤(rùn)型2菜花型3結(jié)節(jié)型4混合型分化程度：分化程度最好的聲門(mén)型癌，多為高分化鱗癌；分化程度較差的聲門(mén)上區(qū)癌；聲門(mén)下區(qū)癌位于兩者之間。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一喉癌的主要治療方法手術(shù)治療目前喉癌治療主要手段。包括喉部分切除及喉全切除術(shù)。如：喉裂開(kāi)術(shù)、垂直部分喉切除術(shù)、水平部分喉切除術(shù)等。放射治療適應(yīng)癥：小而表淺的單側(cè)或雙側(cè)聲帶癌；病變小于1CM的聲門(mén)上癌；全身情況差，不宜手術(shù)者；病變范圍廣，術(shù)前先行放療，術(shù)后補(bǔ)充放療者。其他治療方法：化療、免疫治療或綜合治療等。

第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一喉癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理出血感染皮下氣腫意外脫管咽瘺第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一喉癌術(shù)后呼吸道管理術(shù)后氣管套管是病人唯一的呼吸通道因此必須做到：

1保持室內(nèi)清潔溫濕度適宜，溫度22~24℃，濕度60~70%；

2保持內(nèi)套管通暢，每日清潔消毒內(nèi)套管2~3次，內(nèi)套管口覆二層濕鹽水紗布；用0.45%無(wú)菌鹽水微泵持續(xù)滴入氣道濕化，5~10ml/h;3保持氣管切開(kāi)處固定系帶松緊適宜，防止套管滑脫；切口敷料及時(shí)更換；

4及時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物，防止痰痂形成；

5防止切口感染，觀察切口有無(wú)滲血，皮下氣腫。第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一喉癌病人有效溝通溝通的主要方法

非語(yǔ)言溝通在臨床應(yīng)用的方法多種多樣。針對(duì)喉癌根治術(shù)后失語(yǔ)患者的心理特點(diǎn)總結(jié)了以下幾種方法。

1寫(xiě)字板的應(yīng)用對(duì)于有一定文化程度的患者，備好寫(xiě)字板，讓患者寫(xiě)下自己的需求，護(hù)士給予及時(shí)的解決。此種方法可以使護(hù)士更好的把握患者的思想動(dòng)態(tài)，從而進(jìn)行有效的心理護(hù)理。

2圖片的應(yīng)用對(duì)于術(shù)后幾日最痛苦而又缺乏書(shū)寫(xiě)能力的患者，可以根據(jù)患者的年齡、文化程度及喜好，自制圖文并茂的卡片。囑患者點(diǎn)頭或搖頭來(lái)表示確認(rèn)或否認(rèn)，從而及時(shí)了解患者的需求并予以合理解決。

3手勢(shì)語(yǔ)的應(yīng)用手勢(shì)語(yǔ)適合文化程度低無(wú)法書(shū)寫(xiě)的患者，患者只需用簡(jiǎn)單的手勢(shì)來(lái)表達(dá)自己的主要意愿。當(dāng)然，這時(shí)可能需患者較親近的家屬幫助解釋。

4呼叫器的應(yīng)用病房床頭備有呼叫器，患者只需輕輕按下呼叫器，護(hù)士即來(lái)至患者身邊，解決患者的各種需求。

5其他根據(jù)患者的不同需求，運(yùn)用其他非語(yǔ)言溝通的方法：如觸摸，空間效應(yīng)，體語(yǔ)，類語(yǔ)言等。護(hù)士可以通過(guò)微笑，堅(jiān)定的眼神，各種動(dòng)作語(yǔ)言，消除患者的不安全感，縮短了護(hù)患間的距離，從而達(dá)到護(hù)患之間的默契與配合。第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一喉癌術(shù)后飲食管理術(shù)前置入胃管術(shù)后24小時(shí)后開(kāi)始經(jīng)鼻飼管注入營(yíng)養(yǎng)，多采用混合流食，少量多次，每次不超過(guò)200ml,間隔時(shí)間不少于2h,每日5~6次，流質(zhì)溫度38~40℃。注意觀察鼻飼后的反應(yīng)，預(yù)防發(fā)生嘔吐及消化不良。鼻飼前確認(rèn)是否在胃內(nèi)及有無(wú)堵塞，每次鼻飼后用溫開(kāi)水沖管。妥善固定胃管，防止患者意外拔管。營(yíng)養(yǎng)均衡，計(jì)算每日總熱量。經(jīng)口進(jìn)食前先訓(xùn)練吞咽功能，先進(jìn)食團(tuán)塊或粘稠食物如饅頭、面包，逐步過(guò)度到軟食及飲水。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一喉癌術(shù)后的吞咽及發(fā)音訓(xùn)練患者吞咽訓(xùn)練時(shí)首先應(yīng)先進(jìn)粘稠的團(tuán)塊食物，進(jìn)食時(shí)應(yīng)取半臥位或坐位，首次經(jīng)口進(jìn)食時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員守護(hù)。無(wú)嗆咳后逐漸過(guò)度到半流質(zhì)、流質(zhì)。發(fā)音訓(xùn)練一般在鼻飼管拔出后即可開(kāi)始，方法：