診斷學(xué)-血栓與止血檢測(cè)

診斷學(xué)——血栓與止血檢測(cè)第1頁(yè)/共98頁(yè)血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下第2頁(yè)/共98頁(yè)第3頁(yè)/共98頁(yè)第4頁(yè)/共98頁(yè)抗凝過(guò)程XIIXIIXVIII組織因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝塊)VTFTFPIATPCPS肝素輔因子IITM第5頁(yè)/共98頁(yè)纖溶過(guò)程（纖溶系統(tǒng)）纖溶酶原FIB（纖維蛋白原）纖維蛋白(血栓）fdp(包括D-D)FgDP(統(tǒng)稱)FDP纖溶酶(抗纖溶酶)激活劑抑制物抑制物內(nèi)源：XIIa、HMWK外源：SK、UK第6頁(yè)/共98頁(yè)第一節(jié)血管壁檢測(cè)第7頁(yè)/共98頁(yè)一、血管壁檢測(cè)-篩檢試驗(yàn)出血時(shí)間測(cè)定（BT）束臂試驗(yàn)（CRT）第8頁(yè)/共98頁(yè)第9頁(yè)/共98頁(yè)第10頁(yè)/共98頁(yè)出血時(shí)間（BT）縮短延長(zhǎng)臨床意義不大PLT明顯減少或功能異常、某些凝血因子嚴(yán)重缺乏、血管異常、藥物影響。臨床意義本試驗(yàn)敏感度和特異性均差，又受諸多因素干擾，故臨床價(jià)值有限第11頁(yè)/共98頁(yè)紫癜第12頁(yè)/共98頁(yè)

感染導(dǎo)致的爆發(fā)性紫癜VitC缺乏的紫癜

第13頁(yè)/共98頁(yè)第14頁(yè)/共98頁(yè)第15頁(yè)/共98頁(yè)新出血點(diǎn)超過(guò)正常為陽(yáng)性血管壁的結(jié)構(gòu)或功能缺陷血小板數(shù)量或功能異常出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、單純性紫癜、血管性血友病PLT減少癥、PLT增多癥、PLT功能缺陷癥臨床意義試驗(yàn)結(jié)果受多種因素干擾、臨床價(jià)值有限第16頁(yè)/共98頁(yè)

第二節(jié)

血小板檢測(cè)第17頁(yè)/共98頁(yè)1、血小板計(jì)數(shù)正常形態(tài)：

園、橢圓異常形態(tài)：幼稚血小板大小不等畸形正常值

(100–300)×109/L

第18頁(yè)/共98頁(yè)P(yáng)LT計(jì)數(shù)增高減少AA、MA、骨纖晚期、AL、放射性損傷臨床意義原發(fā)性反應(yīng)性急性感染、急性溶血、某些癌癥患者骨髓增生性疾?。?、真紅、骨纖早期、原發(fā)性PLT增多癥）生成障礙破壞或消耗增多ITP、SLE、DIC、TTP、上呼吸道感染、風(fēng)疹、輸血后PLT減少癥。第19頁(yè)/共98頁(yè)第20頁(yè)/共98頁(yè)第21頁(yè)/共98頁(yè)第22頁(yè)/共98頁(yè)血塊收縮試驗(yàn)減低（<40%）增高ITP、PLT增多癥、PLT無(wú)力癥、pv、低（無(wú)）纖維蛋白血癥、MM、原發(fā)性巨球蛋白血癥。先天性或獲得性因子ⅩⅢ缺陷癥等臨床意義第23頁(yè)/共98頁(yè)第24頁(yè)/共98頁(yè)第25頁(yè)/共98頁(yè)第26頁(yè)/共98頁(yè)臨床意義：PAdT是檢測(cè)PLT體外粘附功能的方法，不能反應(yīng)體內(nèi)PLT的粘附功能，故其臨床應(yīng)用價(jià)值有限，逐漸被停用。第27頁(yè)/共98頁(yè)第28頁(yè)/共98頁(yè)第29頁(yè)/共98頁(yè)第三節(jié)凝血因子檢測(cè)第30頁(yè)/共98頁(yè)凝血因子檢測(cè)篩選試驗(yàn)①部分凝血活酶時(shí)間（APTT）②凝血時(shí)間（CT）③凝血酶原時(shí)間（PT）·診斷試驗(yàn)血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fib）第31頁(yè)/共98頁(yè)第32頁(yè)/共98頁(yè)第33頁(yè)/共98頁(yè)APTT延長(zhǎng)縮短因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、激肽釋放酶原、高分子量激肽原和Fib缺乏，尤其是FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏以及它們的抗凝物質(zhì)增多。見(jiàn)于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，但敏感度和特異度差。臨床意義

肝素抗凝監(jiān)測(cè)第34頁(yè)/共98頁(yè)血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)和肌層出血第35頁(yè)/共98頁(yè)血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)出血與畸形

第36頁(yè)/共98頁(yè)血友病的大面積皮下出血

第37頁(yè)/共98頁(yè)2、凝血時(shí)間

原理：（試管法）靜脈血放入玻璃試管中，觀察血液接觸試管壁開(kāi)始至凝固所需的時(shí)間，稱為凝血時(shí)間（CT）。本試驗(yàn)是反映因子X(jué)Ⅱ被負(fù)電荷表面（玻璃）激活到纖維蛋白形成，即反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血過(guò)程。

參考值：4～12分鐘

第38頁(yè)/共98頁(yè)臨床意義CT延長(zhǎng)①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，即依次分別為血友病A、B和因子Ⅺ缺乏癥。②凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ等重度減少，如嚴(yán)重的肝損傷等。③纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如纖維蛋白減少癥、DIC等。④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時(shí)。⑤纖溶抗進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時(shí)。⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加，如肝素和類物質(zhì)增多等。⑦DIC，尤其在失代償期或顯性DIC時(shí)CT延長(zhǎng)。·CT縮短：見(jiàn)于高凝狀態(tài)，但敏感度差。第39頁(yè)/共98頁(yè)第40頁(yè)/共98頁(yè)第41頁(yè)/共98頁(yè)P(yáng)T延長(zhǎng)縮短先天性凝血因子Ⅰ、II、V、VII、X缺乏。高凝狀態(tài)，如DIC早期、心梗、腦血栓形成、深靜脈血栓形成等。臨床意義

PT和INR作為口服抗凝藥物監(jiān)測(cè)的指標(biāo)獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC、使用抗凝藥物等。第42頁(yè)/共98頁(yè)第43頁(yè)/共98頁(yè)纖維蛋白原異常

高纖維蛋白原血癥為心腦血管血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。量增高DIC、原發(fā)性纖溶癥、嚴(yán)重肝病、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥減低DM、急性心梗、風(fēng)濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、大面積燒傷、MM、休克、大手術(shù)后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤、血栓前狀態(tài)、部分老年人。第44頁(yè)/共98頁(yè)第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測(cè)第45頁(yè)/共98頁(yè)第46頁(yè)/共98頁(yè)第47頁(yè)/共98頁(yè)TT延長(zhǎng)血漿抗凝物質(zhì)增多纖維蛋白原異常甲苯胺藍(lán)能糾正甲苯胺藍(lán)不能糾正

鏈激酶、尿激酶溶栓治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)

臨床意義第48頁(yè)/共98頁(yè)第五節(jié)纖溶活性檢測(cè)第49頁(yè)/共98頁(yè)

血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）第50頁(yè)/共98頁(yè)第51頁(yè)/共98頁(yè)第52頁(yè)/共98頁(yè)【血漿D-二聚體測(cè)定原理】

將D-二聚體單體包被于酶標(biāo)反應(yīng)板，加入受檢血漿，血漿中的D-二聚體（抗原）與被包被在反應(yīng)杯中的D-二聚體單體結(jié)合，然后再加入酶標(biāo)記的D-二聚體抗體，最后加入底物顯色，顯色深淺與血漿中D-二聚體含量呈正相關(guān)，所測(cè)得的A值可從標(biāo)準(zhǔn)曲線中計(jì)算出血漿中D-二聚體的含量。參考值：ELISA法:0～0.256mg/L第53頁(yè)/共98頁(yè)D-D增高正常DIC、有血塊形成的出血、觀察溶栓療效。排除深靜脈血栓和肺栓塞臨床意義（參考值：0～0.256mg/L）

特異性低、敏感性高第54頁(yè)/共98頁(yè)第55頁(yè)/共98頁(yè)第56頁(yè)/共98頁(yè)【血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物測(cè)定的原理】

于受檢血漿中加入血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDPs）單克隆抗體包被的膠乳顆粒懸液，若血液中FDPs濃度超過(guò)或等于5μg/mL，膠乳顆粒發(fā)生聚集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可以計(jì)算出血漿FDPs含量。參考值：<5mg/L第57頁(yè)/共98頁(yè)FDP增高原發(fā)性纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)DIC、惡性腫瘤、APL、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶血栓治療。臨床意義第58頁(yè)/共98頁(yè)血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）原理：受檢血漿中加入硫酸魚(yú)精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物，則魚(yú)精蛋白使其解離析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見(jiàn)的纖維狀物，此則為陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)果。本試驗(yàn)特異性強(qiáng)，敏感性低。參考值：正常人為陰性臨床意義陽(yáng)性：見(jiàn)于DIC早、中期。但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手術(shù)后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產(chǎn)、分娩等也可出現(xiàn)假陽(yáng)性。陰性：見(jiàn)于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥等。本試驗(yàn)是鑒別原發(fā)性纖溶癥和繼發(fā)性纖溶癥（DIC）的試驗(yàn)之一。第59頁(yè)/共98頁(yè)第六節(jié)血液流變學(xué)檢測(cè)第60頁(yè)/共98頁(yè)一、血流變檢查概述流變：指的是在應(yīng)力的作用下，物體可產(chǎn)生流動(dòng)與變形。血流變：科學(xué)家提出研究血液及其有形成分的流動(dòng)性與形變規(guī)律叫血液流變學(xué)(hemorheology)。第61頁(yè)/共98頁(yè)

1、

目前對(duì)血液流變學(xué)檢測(cè)儀器缺乏全行業(yè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)

2、各個(gè)生產(chǎn)廠家的儀器不同（設(shè)計(jì)原理，檢測(cè)過(guò)程，參數(shù)規(guī)定）二、對(duì)參考值建立的思考第62頁(yè)/共98頁(yè)全血粘度減低增高貧血心梗、高血壓、腦血栓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺源性心臟病、燒傷等。臨床意義第63頁(yè)/共98頁(yè)血漿粘度減低增高無(wú)特殊臨床意義血漿球蛋白、纖維蛋白原和（或）血脂增高糖尿病、高脂血癥、多發(fā)性骨髓瘤、纖維蛋白原增高癥等。臨床意義第64頁(yè)/共98頁(yè)第七節(jié)血栓彈力圖檢測(cè)第65頁(yè)/共98頁(yè)第66頁(yè)/共98頁(yè)第八節(jié)檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用第67頁(yè)/共98頁(yè)一、篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用1、一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用·出血時(shí)間（BT）·血小板計(jì)數(shù)（PLT）第68頁(yè)/共98頁(yè)BT正常、PLT正常正常人單純血管壁通透性和（或）脆性增加過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜、其他血管性紫癜臨床意義第69頁(yè)/共98頁(yè)BT延長(zhǎng)PLT減少PLT正常原發(fā)性或繼發(fā)性PLT減少性紫癜PLT無(wú)力癥、貯藏池病、低纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）PLT增多原發(fā)性或反應(yīng)性PLT增多癥臨床意義第70頁(yè)/共98頁(yè)2、二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用·部分凝血活酶時(shí)間（APTT）·凝血酶原時(shí)間（PT）第71頁(yè)/共98頁(yè)APTT正常PT正常PT延長(zhǎng)外源性凝血途徑缺陷正常人、因子ⅩⅢ缺陷癥因子Ⅶ缺陷癥臨床意義第72頁(yè)/共98頁(yè)APTT延長(zhǎng)PT正常PT延長(zhǎng)內(nèi)源性凝血途徑缺陷共同凝血途徑缺陷因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ缺陷癥因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷臨床意義第73頁(yè)/共98頁(yè)3、纖溶亢進(jìn)篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用·纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）·D二聚體（D-D）第74頁(yè)/共98頁(yè)DD正常FDP正常FDP升高原發(fā)性纖溶。實(shí)際上這種情況多屬于FDP假陽(yáng)性，見(jiàn)于肝病、手術(shù)出血、重型DIC、纖溶早期、劇烈運(yùn)動(dòng)后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。纖溶活性正常，臨床出血癥狀可能與纖溶癥無(wú)關(guān)。臨床意義第75頁(yè)/共98頁(yè)D-D升高FDP正常FDP升高繼發(fā)性纖溶，如DIC或溶栓治療后，這種情況臨床最多見(jiàn)。多數(shù)為FDP假陰性或繼發(fā)性纖溶癥，如DIC、動(dòng)脈或靜脈血栓、溶栓治療后等。臨床意義第76頁(yè)/共98頁(yè)二、出血性疾病項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用出血癥狀

↓

病史和體檢APTT、PT、TT延長(zhǎng)↓PLT升高PLT降低

↓BT延長(zhǎng)↓↓

凝血異?！撬杈藓思?xì)胞增多AA、脾亢、

↓PAG降低↓ITP、TTP、血友病、DIC↓骨髓增殖性疾病DIC、感染

VitK缺乏、血血小板無(wú)力癥（MDS、CML）管性血友病、巨大血小板綜合征低纖維蛋白原血癥第77頁(yè)/共98頁(yè)三、診斷血栓病項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用血栓前狀態(tài)易栓癥動(dòng)/靜脈血栓第78頁(yè)/共98頁(yè)四、DIC項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用第79頁(yè)/共98頁(yè)積分診斷PT未延長(zhǎng)或延長(zhǎng)<3秒延長(zhǎng)3-6秒0分1分延長(zhǎng)>6秒2分FDP未增高中度增高0分2分重度增高3分Fib≥1.0g/L<1.0g/L0分1分PLT>10050-1000分1分<502分DIC原發(fā)疾病存在不存在2分0分累計(jì)積分≥5累計(jì)積分<5(一般應(yīng)≥2)顯性(失代償性)DIC：每天重復(fù)計(jì)分以觀察動(dòng)態(tài)變化非顯性(代償性)DIC第80頁(yè)/共98頁(yè)非顯性(代償性)DICDIC的原發(fā)疾病PLTPTFDP特殊檢測(cè)ATPC存在不存在≥100<100未延長(zhǎng)或延長(zhǎng)<3秒延長(zhǎng)>3秒正常增高TATPAP1分0分2分0分0分1分0分1分正常降價(jià)正常降價(jià)正常正常代高異常-1分1分-1分1分-1分1分-1分1分隨后檢測(cè)縮短穩(wěn)定進(jìn)行性延長(zhǎng)-1分+1分0分隨后檢測(cè)上升穩(wěn)定進(jìn)行性下降-1分0分+1分隨后檢測(cè)降低穩(wěn)定進(jìn)行性增高-1分+1分0分累計(jì)積分以判斷病情進(jìn)展情況第81頁(yè)/共98頁(yè)五、抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用

（一）普通肝素和低分子量肝素治療的監(jiān)測(cè)應(yīng)用普通肝素（uFH）的出血發(fā)生率為7%～10%，PLT減少發(fā)生率為0～5%。較大劑量的低分子量肝素（LMWH）也存在著出血的可能性。

1、uFH首選APTT，使APTT測(cè)定值維持在正常對(duì)照的1.5～2.5（國(guó)人1.5～2.0倍為宜）。

2、LMWH一般常規(guī)劑量無(wú)需作實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。但較大劑量的LMWH，可選用抗因子X(jué)a活性測(cè)定。

3、PLT計(jì)數(shù)無(wú)論應(yīng)用uFH或LMWH，均需觀察PLT計(jì)數(shù)，使其維持在參考值內(nèi)，若低于50×109/L需暫停用藥，并檢查PLT減少的原因?！?2頁(yè)/共98頁(yè)

（二）口服抗凝藥治療的監(jiān)測(cè)

由于劑量過(guò)大、食物、藥物和個(gè)體差異等原因，口服抗凝劑的出血率為7.1%～20.5%。

WHO推薦應(yīng)用INR作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)試驗(yàn)，中國(guó)人的INR一般維持在2.0～2.5之間，不應(yīng)超過(guò)3.0，<1.5示抗凝無(wú)效。第83頁(yè)/共98頁(yè)

（三）溶血栓治療的監(jiān)測(cè)

溶血栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率5%～30%，重度出血為1%～2%。溶血栓治療的監(jiān)測(cè)FDPFibTT

1.2～1.5g/L

正常對(duì)照值的1.5～2.5倍300～400mg/L

第84頁(yè)/共98頁(yè)（四）抗血小板藥治療的監(jiān)測(cè)

臨床上常用阿司匹林、氯吡格雷或阿昔單抗等藥物作為PLT功能的抑制劑?？筆LT藥物治療的監(jiān)測(cè)PAgTBTPLT計(jì)數(shù)

維持在治療前的1～2倍為宜

維持在(50～60）×109/L為宜最大振幅降至基礎(chǔ)對(duì)照的40%～50%為宜第85頁(yè)/共98頁(yè)

（五）降纖藥物治療的監(jiān)測(cè)

臨床上常用的降纖藥有東菱克栓酶和蝮蛇抗栓酶。降纖藥物治療的監(jiān)測(cè)PLT計(jì)數(shù)Fib1.0～1.5g/L

（50～60）×109/L第86頁(yè)/共98頁(yè)小結(jié)第87頁(yè)/共98頁(yè)正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinol