診斷與治療的學(xué)習(xí)資料

診斷與治療的學(xué)習(xí)資料第1頁/共46頁2從作家茅盾說起作家茅盾他的代表作品有《蝕》（《幻滅》、《動(dòng)搖》、《追求》三部曲），《子夜》、《農(nóng)村三部曲》（《春蠶》、《秋收》、《殘冬》）和《林家鋪?zhàn)印贰Ｃ┒埽?896年7月4日－1981年3月27日），原名沈德鴻，字雁冰。浙江嘉興桐鄉(xiāng)人。中國現(xiàn)代作家及文學(xué)評論家。第2頁/共46頁3其實(shí)，茅盾先生患的是COPD茅盾晚年患有支氣管炎和肺氣腫，?？人院蜌獯?，甚至需到醫(yī)院輸氧治療。第3頁/共46頁4主要內(nèi)容怎么判斷是否患了COPD？如何治療COPD？第4頁/共46頁5醫(yī)生診斷COPD的過程詢問病史癥狀體征肺功能檢查影像學(xué)檢查其他生化檢查第5頁/共46頁6與CODP病史相關(guān)的因素長期大量吸煙長期接觸粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w遺傳傾向：家里有COPD的病人秋冬寒冷季節(jié)

有慢性肺原性心臟病史慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)中老年人第6頁/共46頁7COPD患者的常見癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難COPD癥狀喘息和胸悶慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)第7頁/共46頁8我國COPD患者常見癥狀慢性咳嗽伴有粘痰NanshanZhong,ChenWang,WanzhenYao,etal.PrevalenceofChronicObstructivePulmonaryDiseaseinChina:ALarge,Population-basedSurvey.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760本研究對中國7個(gè)省/市中40歲以上人群（n=25627）進(jìn)行的問卷調(diào)查和肺活量測定。第8頁/共46頁9慢性咳嗽咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。第9頁/共46頁10呼吸困難這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。第10頁/共46頁11什么時(shí)候會(huì)出現(xiàn)呼吸困難？n=3265靜坐或躺下上樓說話02080呼吸困難的百分率(%)少許家務(wù)4060洗澡、穿衣2024333468RennardS,DecramerM,CalverleyPMAetal.ImpactofCOPDinNorthAmericaandEuropein2000:subjects’perspectiveofconfrontingCOPDinternationalsurvey.

EurRespirJ2002;20:799-805.第11頁/共46頁12呼吸困難的嚴(yán)重程度分級由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下0級1級2級3級4級除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短等級數(shù)越大，呼吸困難程度越重第12頁/共46頁13咳痰咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。咳痰和氣喘，胸悶咳痰氣喘和胸悶第13頁/共46頁14病情加重，還可能出現(xiàn)桶狀胸第14頁/共46頁15肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)它對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義肺功能檢查操作方便、省時(shí)，屬于非創(chuàng)傷性的檢查手段

第15頁/共46頁16檢查者深吸一口氣用力并盡快地向肺功能測試儀的接口管呼氣，維持6秒鐘連接肺功能測試儀的電腦能記錄第1秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）的數(shù)值如何進(jìn)行肺功能檢查空氣水容積吸氣狀態(tài)呼氣狀態(tài)時(shí)間第16頁/共46頁17肺功能的檢測指標(biāo)第1秒用力呼氣容積（FEV1）：在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出氣體的最大容量FEV1/FVC的比值是評價(jià)輕度氣流受限的敏感程度，正常人的比值為70-80%FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)第17頁/共46頁18

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%

預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭COPD的嚴(yán)重程度分級I:輕度II:中度III:重度IV:極重度第18頁/共46頁19X線檢查COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長醫(yī)生通過胸部x光片可以了解病人肺部情況第19頁/共46頁20CT檢查CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但CT檢查有助于COPD的鑒別診斷高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值CT顯示在肺上裂出現(xiàn)超射線透射性，這是由于供血不足和散發(fā)性的肺皰形成第20頁/共46頁21血?dú)夥治鲎鳛闄z測呼吸衰竭的指標(biāo)血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg第21頁/共46頁22其他生化檢查血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長第22頁/共46頁23確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點(diǎn)肺功能測定是診斷和評價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示有接觸危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長期吸煙有長期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變第23頁/共46頁24主要內(nèi)容怎么判斷是否患了COPD？如何治療COPD？第24頁/共46頁25隨著病情的發(fā)展，COPD會(huì)給患病者及其家人帶來生活上的諸多不便因此，我們應(yīng)該重視COPD，并進(jìn)行積極的治療第25頁/共46頁26COPD的治療方案戒煙和自我管理教育支氣管擴(kuò)張劑吸入性的糖皮質(zhì)激素肺康復(fù)吸氧治療手術(shù)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施第26頁/共46頁27根據(jù)COPD病程，可分為穩(wěn)定期與急性加重期的治療。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)第27頁/共46頁28COPD穩(wěn)定期治療減輕癥狀和預(yù)防急性加重延緩肺功能下降，疾病進(jìn)展改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量降低病死率治療目的第28頁/共46頁29戒煙戒煙能改善COPD病情，提高你的生活質(zhì)量《COPD指南》指出戒煙有效緩解COPD患者的肺功能下降戒煙需要毅力和堅(jiān)持，因?yàn)闊煵莩砂a性強(qiáng)，通常需要2-3次才能戒煙成功研究證明你的每次戒煙都會(huì)使你更堅(jiān)強(qiáng)，而且從中能掌握更多如何成功戒煙的知識(shí)第29頁/共46頁30自我管理教育1避免接觸有害氣體或顆粒5預(yù)防感冒2健康飲食3勞逸結(jié)合4緩解壓力第30頁/共46頁31藥物治療特點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動(dòng)劑包括短效和長效兩種制劑。短期按需服用可緩解癥狀，長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力抗膽堿能藥物茶堿治療過程中應(yīng)檢測血中茶堿濃度抗炎藥物糖皮質(zhì)激素有廣泛的抗炎作用支氣管擴(kuò)張劑和抗炎藥聯(lián)合治療吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動(dòng)劑吸入激素和長效β2受體激動(dòng)劑，既有支氣管擴(kuò)張作用又有廣泛的抗炎作用，可以控制COPD癥狀（對癥治療）的同時(shí)，直擊COPD炎癥病因（對因治療）祛痰藥物使痰液稀釋，容易咳出，痰量逐步減少抗氧化劑降低急性加重頻率抗生素主要用于合并細(xì)菌感染，尤其在急性加重期常見中醫(yī)中藥祛痰、調(diào)節(jié)免疫藥物治療第31頁/共46頁32支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑是改善氣流受限藥物松弛支氣管平滑肌使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流受限癥狀吸入治療是最佳選擇支氣管擴(kuò)張劑按需或規(guī)律給藥以減輕癥狀規(guī)律吸入長效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療較短效支氣管擴(kuò)張劑更有效、安全，但是費(fèi)用較高第32頁/共46頁33抗膽堿能類藥機(jī)體受刺激（如吸煙）后，會(huì)產(chǎn)生化學(xué)“信使”-乙酰膽堿，致使呼吸道收縮抗膽堿能類藥物能阻擋乙酰膽堿的作用，使肌肉組織放松，呼吸道保持暢通狀態(tài)抗膽堿能類藥物作用于部分副交感神經(jīng)，控制呼吸道松緊此外，抗膽堿能類藥物還可降低COPD急性加重期的發(fā)病率抗膽堿能類藥物包括：長效：噻托溴銨短效：異丙托溴銨咳嗽口干惡心頭痛潛在副作用第33頁/共46頁34β2受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的受體，松弛呼吸道周圍組織中的肌肉而其作用。分長效和短效兩類：短效藥多用于氣短發(fā)作的急救藥；長效藥通過一天兩次的使用，長期控制呼吸道暢通。短效：特布他林、沙丁胺醇長效：沙美特羅、福莫特羅咳嗽口干惡心頭痛短效心率加速；緊張震顫；口干舌燥血壓升高；肌肉力量減弱；血鉀下降潛在副作用長效頭痛上呼吸道感染鼻咽炎咳嗽第34頁/共46頁35糖皮質(zhì)激素治療潛在副作用鵝口瘡（真菌感染）舌痛聲嘶激素治療具有廣泛的抗炎作用臨床研究顯示：抗炎藥和支擴(kuò)劑聯(lián)合治療可顯著減少急性加重、持續(xù)改善生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)程、降低所有原因的死亡率在COPD急性加重期，考慮可能合并哮喘或?qū)Ζ?受體激動(dòng)劑有肯定效果時(shí)，可應(yīng)用口服或靜點(diǎn)激素，但避免長期應(yīng)用第35頁/共46頁36抗生素治療COPD患者呼吸道的急性細(xì)菌感染鼻竇炎急性支氣管炎某些類型的肺炎治療急性加重期的感染發(fā)熱咳嗽加重痰液變化第36頁/共46頁37肺康復(fù)肺康復(fù)是一項(xiàng)為肺病患者量身訂做的一些列肺病康復(fù)計(jì)劃肺康復(fù)主要包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的核心，主要包括上、下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第37頁/共46頁38吸氧治療COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率對血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0升／分鐘，吸氧持續(xù)時(shí)間>15小時(shí)/天第38頁/共46頁39長期家庭吸氧治療的指標(biāo)適用于極重度COPD患者（Ⅳ級）PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。PaO2在55～60mmHg之間，或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55％)第39頁/共46頁40急性加重期的治療當(dāng)COPD加重、有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌若初始抗生素治療反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)血生化檢查有助于確定引起COPD加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂(