角膜病李軼擎

角膜病李軼擎第1頁/共74頁眼科學見習

角膜病第2頁/共74頁思考題正常角膜組織學結構？？角膜的營養(yǎng)供給？？角膜“免疫赦免”？？第3頁/共74頁角膜的解剖上皮層內皮層前彈力層基質層后彈力層第4頁/共74頁角膜的組織解剖特點

角膜分為五層上皮細胞層損傷后可以無疤痕修復基質層損傷后進行瘢痕修復后彈力層較韌——后彈力層突出成人內皮細胞不可再生

“泵”——大泡性角膜病變第5頁/共74頁思考題正常角膜組織學結構？？角膜的營養(yǎng)供給？？角膜“免疫赦免”？？第6頁/共74頁角膜的營養(yǎng)供給角膜內無血管——保護角膜的透明性角膜緣血管網、淚膜房水第7頁/共74頁思考題正常角膜組織學結構？？角膜的營養(yǎng)供給？？角膜“免疫赦免”？？角膜“免疫赦免”無血管

角膜新生血管——利弊共存角膜免疫相關細胞和活性因子分布差異

中央（感染性）、周邊（免疫性）角膜移植——成功率最高角膜為免疫特赦區(qū)，但仍可發(fā)生排斥反應第9頁/共74頁前言角膜病----嚴重致盲性眼病炎癥、外傷、先天性異常變性、營養(yǎng)不良、腫瘤感染性角膜炎發(fā)病率最高第10頁/共74頁HereWeGo！！感性認識第11頁/共74頁震撼？第12頁/共74頁雖然困難重重，但….信心，決心和恒心第13頁/共74頁常見的感染性角膜潰瘍的臨床表現，鑒別診斷和治療角膜炎病程及預后角膜接觸鏡的并發(fā)癥和預防措施學習重點第14頁/共74頁病例分析1

患者A,男,28歲,半個月前在工地做工時,不慎有東西(性質不詳)濺入右眼,當時覺眼痛,眼脹,流淚,視力下降.在當地衛(wèi)生所就診,診斷為右眼角膜炎,進行角膜異物剔除術以及氯霉素滴眼液治療,自覺癥狀無好轉,眼痛進一步加重,昨晚自覺眼劇痛,伴大量“熱淚”流出,遂來我院急診.第15頁/共74頁病史提取的要點：

角膜創(chuàng)傷及異物剔除史單眼發(fā)病起病迅速，發(fā)展迅猛眼痛明顯角膜壞死穿孔有過用藥史

病例分析1第16頁/共74頁病例分析1體征：嚴重的睫狀充血或者混合充血球結膜水腫迅速擴展的浸潤及粘液性壞死角膜穿孔壞死，眼內容物脫出或全眼球炎

第17頁/共74頁溪流試驗，顧名思義關鍵是看熒光素鈉的溪流現象，在可疑慮過泡滲漏的地方，熒光素不光因稀釋顏色變淡，更因為房水流出，沖刷，變得像溪流一樣。

病例分析1第18頁/共74頁病例分析1初步診斷:

感染性角膜潰瘍穿孔OD第19頁/共74頁病例分析1進一步診斷：

是否是細菌感染？

什么細菌感染？

需要做什么檢查

確診

擬行治療方案第20頁/共74頁細菌性病毒性真菌性起病速度急驟慢，單眼反復緩慢發(fā)病誘因外傷,異物,戴接觸鏡史感冒抵抗力差植物性外傷,長期使用激素,抗生素病史癥狀體征疼痛，瞼痙攣,充血水腫劇烈中等刺激，可睜眼，結膜反應輕睜眼自如而病灶嚴重潰瘍特征圓形，表面污穢不光滑，邊緣模糊

樹枝或地圖狀,表面干凈,角膜基質炎不規(guī)則，表面粗糙、牙膏狀，邊緣略清楚，淺溝,免疫環(huán),衛(wèi)星灶,偽足前房積膿多為黃綠色稀、少，灰白色隨頭位移動粘稠，正中高兩側低BACK第21頁/共74頁革蘭氏陽性球菌(葡萄球菌)革蘭氏陰性細菌(綠膿桿菌)危險因素已受損角膜(大泡性角膜病變,單皰病毒性角膜炎…)角膜異物剔除術,戴接觸鏡引起感染發(fā)病速度急驟迅猛病灶特點圓形或橢圓形局灶性膿腫,伴邊界明顯的基質浸潤迅速擴展的浸潤及粘液性壞死,分泌物及浸潤灶略帶黃綠色前房積膿常有嚴重角膜穿孔可有常有BACK第22頁/共74頁細菌性角膜炎的危險因素

眼部干眼狀態(tài)淚道阻塞瞼緣炎大泡性角膜病變倒睫接觸鏡角膜暴露外傷已有的角膜病污染的眼藥制劑全身免疫抑制糖尿病風濕病酒精中毒營養(yǎng)障礙嚴重的燒傷昏迷年老體衰全身長期使用免疫抑制劑BACK第23頁/共74頁革蘭氏陽性菌所致角膜潰瘍圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶邊界清楚、基質浸潤可導致嚴重的基質膿腫和角膜穿孔常伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著

BACK第24頁/共74頁革蘭陰性菌性（綠膿桿菌）角膜潰瘍迅速發(fā)展的角膜液化性壞死，邊界不清基質變薄、大量前房積膿

BACK第25頁/共74頁病例分析1需要做的檢查：角膜刮片與鏡檢細菌培養(yǎng)與藥敏真菌培養(yǎng)與藥敏微生物檢查陰性不能排除細菌感染的可能！第26頁/共74頁角膜刮片操作要領

去除分泌物刮片一定要刮取角膜組織，防止穿透角膜在病灶與非病灶交界處刮取，陽性率較高刮片完畢，涂眼膏，預防感染加重

病例分析1第27頁/共74頁

微生物檢查結果——綠膿桿菌

病例分析1BACK第28頁/共74頁病例分析１

最后診斷：

綠膿桿菌性角膜潰瘍穿孔ODBACK第29頁/共74頁病例分析１

處理：病原學檢查：在抗生素治療前迅速控制感染：敏感抗生素頻繁滴眼，球結膜下注射，全身用藥并發(fā)虹睫炎時：散瞳，消炎支持治療：維生素，膠原酶抑制劑并發(fā)癥治療隔離治療手術治療：治療性角膜移植術第30頁/共74頁抗生素給藥途徑和原則單一感染菌：單一敏感抗生素病原體檢測陰性或混合感染：廣譜抗生素或聯合用藥用藥步驟：視病情而定懷疑感染擴散到鞏膜和/或眼內:

表面用藥、結膜下注射、靜脈點滴第31頁/共74頁

角膜穿孔的手術治療穿透性角膜移植結膜瓣覆蓋異體羊膜移植第32頁/共74頁綠膿桿菌性角膜潰瘍（術前）綠膿桿菌性角膜潰瘍（術后）病例分析１

第33頁/共74頁

患者B,女,30歲.一周前患感冒后,自覺雙眼紅,痛,流淚.用過”氯霉素滴眼液”,自覺癥狀無好轉,遂來我院就診,訴近幾年來年年常有此現象發(fā)生,且常在感冒后發(fā)生.每次發(fā)病無外傷史,無戴角膜接觸鏡史.病例分析２第34頁/共74頁病例分析２

病史提取的要點：

誘發(fā)因素：感冒反復發(fā)作雙眼發(fā)病無外傷史，佩戴角膜接觸鏡史有過用藥史，效果不佳第35頁/共74頁病例分析２體征:睫狀充血或混合充血角膜潰瘍:樹枝狀線形走行,邊緣羽毛狀,末端球形膨大新舊病灶并存:舊病灶疤痕混濁,常有新生血管角膜敏感性下降

第36頁/共74頁

病例分析2需要做什么檢查診斷擬行治療方案第37頁/共74頁病例分析２需做的檢查：角膜上皮刮片：多核巨細胞組化染色：病毒抗原ＰＣＲ技術：病毒ＤＮＡ

第38頁/共74頁

病例分析2診斷:

單純皰疹病毒性角膜炎ou第39頁/共74頁處理：清創(chuàng)治療藥物治療：無環(huán)鳥苷，三氯胸嘧啶核苷，環(huán)胞苷，碘苷，三氯唑核苷防治細菌或真菌的合并感染并發(fā)虹睫炎：散瞳手術治療：治療性角膜移植術預防復發(fā)：口服無環(huán)鳥苷，控制誘發(fā)因素

激素治療：只用于非潰瘍型的角膜基質炎病例分析２第40頁/共74頁病例分析3患者C,男,25歲.3個月前在騎車時不慎被樹枝劃傷右眼,當時覺眼痛.未引起重視,未進行任何治療.一周后自覺眼痛癥狀加重,且開始出現視物不清,遂在當地醫(yī)院就診,診斷為右眼細菌性角膜炎.進行抗炎治療.自覺癥狀無好轉,遂來我院就診.第41頁/共74頁

病例分析3病史提取的要點:

角膜植物性外傷史起病緩慢單眼發(fā)病藥物治療:抗生素治療無效第42頁/共74頁

病例分析3免疫環(huán)偽足衛(wèi)星灶淺溝第43頁/共74頁

病例分析3體征:睫狀充血或混合充血角膜潰瘍:浸潤灶白色或乳白色,致密,表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀可有“偽足”或“衛(wèi)星灶”常伴有前房積膿。膿液稠，液面成外高內地第44頁/共74頁

病例分析3需要做什么檢查診斷擬行治療方案第45頁/共74頁需做的檢查:

角膜刮片,涂片細菌培養(yǎng)+藥敏實驗真菌培養(yǎng)角膜活檢共焦顯微鏡

病例分析3實際上，臨床上真菌的檢出率很低第46頁/共74頁鏡檢見真菌菌絲共焦顯微鏡見真菌菌絲第47頁/共74頁病例分析3診斷:

真菌性角膜潰瘍od第48頁/共74頁處理:病原學檢查：在抗真菌治療前藥物治療:兩性霉素B,那他霉素,氟康唑,氟胞嘧啶（常聯合應用抗細菌藥）并發(fā)虹睫炎:散瞳手術治療:清創(chuàng)術,結膜瓣遮蓋,角膜移植隔離治療

禁用糖皮質激素病例分析3第49頁/共74頁角膜炎（Keratitis）總論外源性：外傷、感染（細菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原體、結核桿菌、梅毒螺旋體等）內源性：自身免疫性炎癥如蠶蝕性角膜潰瘍全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：結膜、鞏膜、虹膜、睫狀體等炎癥波及第50頁/共74頁角膜炎病理及病情發(fā)展與轉歸損傷感染浸潤灶治療吸收

壞死

潰瘍

角膜瘢痕（云翳、斑翳、白斑）

角膜瘺

穿孔

眼內炎失明繼發(fā)青光眼粘連性角膜白斑高眼壓

角膜葡萄腫第51頁/共74頁角膜炎的臨床表現癥狀：

不同程度視力下降眼痛畏光流淚眼瞼痙攣不同性狀的膿性分泌物第52頁/共74頁角膜炎的臨床表現體征睫狀充血角膜上皮缺損角膜浸潤角膜潰瘍房水閃輝—前房積膿第53頁/共74頁常見感染性的角膜炎的治療原則

積極控制感染減輕炎癥反應促進潰瘍愈合減少瘢痕形成細菌性病毒性真菌性起病速度急驟慢，單眼反復緩慢發(fā)病誘因外傷,異物,戴接觸鏡史感冒抵抗力差植物性外傷,長期使用激素,抗生素病史癥狀體征疼痛，瞼痙攣,充血水腫劇烈中等刺激，可睜眼，結膜反應輕睜眼自如而病灶嚴重潰瘍特征圓形，表面污穢不光滑，邊緣模糊樹枝或地圖狀,表面干凈,角膜基質炎不規(guī)則，表面粗糙、牙膏狀，邊緣略清楚，淺溝,免疫環(huán),衛(wèi)星灶,偽足前房積膿多為黃綠色稀、少，灰白色隨頭位移動粘稠，正中高兩側低病原學檢查刮片可見細菌分離可檢測病毒刮片可見菌絲藥物治療抗生素有效抗病毒有效抗真菌有效第55頁/共74頁接觸鏡的相關問題第56頁/共74頁接觸鏡的分類及作用硬性接觸鏡

標準硬性接觸鏡透氧標準硬性接觸鏡軟性接觸鏡

美容軟性接觸鏡治療性軟性接觸鏡第57頁/共74頁接觸鏡引起并發(fā)癥危險因素與適配有關的因素

接觸鏡類型接觸鏡大小與產品有關的因素接觸鏡材料、設計、含水量、透氧性清潔液、保存液與患者有關的因素眼部的健康狀態(tài)護理程序佩戴習慣第58頁/共74頁角