糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州專家講座

糖尿病自主神經(jīng)病變湯正義上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科瑞金醫(yī)院糖尿病足病中心上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第1頁糖尿病相關(guān)死亡危險原因自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度，決定了病人總預(yù)后糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第2頁DAN危害大而面廣，然研究少盡管DAN嚴(yán)重影響生存率及生活質(zhì)量，不過相較于其它糖尿?。―M）并發(fā)癥，我們對DAN依然知之甚少1DAN可影響整個自主神經(jīng)系統(tǒng)，而幾乎全部器官都是由自主神經(jīng)系統(tǒng)感覺、血管運動、內(nèi)臟運動神經(jīng)纖維支配，故心血管，胃腸，泌尿和生殖等多個系統(tǒng)均可發(fā)生病變1其中心血管自主神經(jīng)病變危害最大，會引發(fā)無痛性心肌梗死，甚至死亡，是死亡風(fēng)險預(yù)測因子（A級證據(jù)）21.TesfayeSetal.DiabetesCare.;33(10):2285-93.2.SpalloneVetal.DiabetesMetabResRev.Jun22.doi:10.1002/dmrr.1239.3.KemplerPetal.DiabetesMetabResRev.Jul11.doi;10.1002/dmrr.1223.糖尿病自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變2患病率：35%長久1型DM患者和65%長久2型DM患者胃腸道自主神經(jīng)病變3食管傳輸延遲見于~50%長久DM患者胃輕癱影響約30~50%長久DM患者便秘影響約60%長久DM患者膀胱功效障礙3患病率：43~87%1型DM患者和25%2型DM患者勃起功效障礙3見于35~90%以上DM男性患者4糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第3頁心臟自主神經(jīng)病變糖尿病中最輕易被忽略嚴(yán)重并發(fā)癥，就是心臟自主神經(jīng)病變！無痛性心肌梗塞與心絞痛增加糖尿病全部原因死亡率AARONI.VINIK,DiabetesCare26:1553–1579,1.96（95%CI：1.53-2.51，P<0.001）糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第4頁糖尿病全部原因死亡率Ewingetal.Ewingetal.Jermendyetal.Sampsonetal.Chenetal.O'Brienetal.Sawickietal.Sawickietal.Orehardetal.Rathmannetal.Hathmannetal.Hathawayetal.Navarroetal.Veglioetal.Gerritsenetal.Toyryetal.POOLED顯著增加死亡風(fēng)險2.14（95%CI：1.83-2.51，P<0.0001）0110100Log相對風(fēng)險AaronIVetal.DiabetesCare.;26(5):1553-79.糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第5頁ACCORD：伴發(fā)DCAN患者相對未伴發(fā)DCAN患者，CVD死亡率升高平均3.5年隨訪中，基線伴發(fā)DCAN病例CVD死亡率為不伴發(fā)DCAN病例1.94~2.95倍（P≤0.008）診療標(biāo)準(zhǔn)*HR(95%CI)

P11.94(1.20-3.12)0.00722.62(1.40-4.91)0.00332.95(1.33-6.53)0.008Pop-BusuiRetal.DiabetesCare.;33(7):1578-84.分析所用3種DCAN定義略有不一樣：1.全部竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）最低四分位值（<7.815ms）、QT指數(shù)最高四分位值（>104.32%）2.SDNN最低四分位值、QT指數(shù)最高四分位值、靜息心率最高四分位值3.SDNN最低四分位值、QT指數(shù)最高四分位值、靜息心率最高四分位值、已發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變01234567伴發(fā)DCANCVD死亡率升高不伴發(fā)DCANCVD死亡率降低7糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第6頁心臟自主神經(jīng)病變發(fā)生率有64.0%（208/325）2型糖尿病患者有心血管自主神經(jīng)功效不全，39.4%（128/325）患者確診為CAN，其中又有9.2%（30/325）病情嚴(yán)重凌丹蕓，湯正義等.中華內(nèi)科雜志,,45:815-819糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第7頁心血管自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)靜息時心動過速靜息時患者心率多在90~100次/分，不受呼吸、體位改變和運動影響，是糖尿病心臟有自主神經(jīng)病變常見臨床征象因為迷走神經(jīng)受累較交感神經(jīng)嚴(yán)重，交感神經(jīng)作用較強(qiáng)這一現(xiàn)象，還能夠因心臟竇房結(jié)功效低下而表現(xiàn)不顯著這些患者共同特點是在需要心臟輸出增加時顯著障礙，造成運動、嚴(yán)重時激動都不能耐受糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第8頁心血管自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)直立性低血壓從平臥位改為站立位后1分鐘與5分鐘各測量一次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時低30mmHg以上，則屬于直立性低血壓這是糖尿病損難過血管自主神經(jīng)比較晚和嚴(yán)重征象往往在某次身體不適，如上呼吸道感染、尿量感染或較長時間臥床后，起床或站立時發(fā)覺頭昏、乏力、黑朦或昏厥癥狀取決于直立性低血壓程度，也與體位改變速度相關(guān)糖尿病患者出現(xiàn)直立性低血壓往往伴有其它并發(fā)癥，如極度消瘦、糖尿病腎病、嚴(yán)重心血管疾病等診療往往還要考慮藥品和其它病理情況。糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第9頁心血管自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)無痛性心肌梗塞急性心肌梗死時患者缺乏經(jīng)典心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微胸悶糖尿病有自主神經(jīng)病變患病率高達(dá)38%，臨床沒有顯著自主神經(jīng)病變，也有5%常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染、異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。少數(shù)也能夠完全無癥狀性沒有任何自覺癥狀糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀體征，因為不具備特征性改變，輕易誤診而耽擱搶救，死亡率極高，臨床醫(yī)師和患者均應(yīng)重視糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第10頁心血管自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)猝死糖尿病患者猝死發(fā)生率是非糖尿病者2倍以上從正常葡萄糖耐量轉(zhuǎn)為葡萄糖耐量低減，再轉(zhuǎn)為糖尿病后，其發(fā)生猝死危險性顯著升高對一些其它危險原因進(jìn)行屏蔽后研究發(fā)覺，在有糖尿病以及有猝死家族史糖尿病患者中，發(fā)生猝死危險性均升高80%，而且這些患者發(fā)生心肌梗塞危險性并無顯著升高。造成猝死原因為各種情況，自主神經(jīng)病變、心電圖Q-T間期延長、心率增加、左心室肥大所造成心臟結(jié)構(gòu)改變等，均能夠造成猝死發(fā)生。除此之外，糖尿病患者血液粘滯性增高在猝死發(fā)生中，也起到了非常主要作用。所以，糖尿病以及猝死家族史能夠用于發(fā)覺高危險患者，以盡早對這些患者實施干預(yù)治療糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第11頁心血管自主神經(jīng)病變發(fā)病與進(jìn)展CAN在糖尿病發(fā)病時可能就存在各類型糖尿病，各個年紀(jì)都有發(fā)覺與血糖控制差親密相關(guān)：血糖波動越大，CAN發(fā)病可能性越高強(qiáng)化治療可降低CAN發(fā)生率糖尿病人群中，存在大量無癥狀CAN自主神經(jīng)病變包括交感神經(jīng)(如體位性低血壓)，意味著病人進(jìn)入晚期糖尿病并發(fā)癥CAN與DPN親密相關(guān)，二者共同存在，死亡率顯著增加糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第12頁心血管自主神經(jīng)病變臨床問題糖尿病自主神經(jīng)病變患者猝死發(fā)生率顯著增加患者臨床表現(xiàn)能夠沒有顯著改變或進(jìn)展，所以這些患者需要自主神經(jīng)定量測定，以判別患者猝死風(fēng)險1型與2型糖尿病自主神經(jīng)病變進(jìn)展可能不一樣自主神經(jīng)損傷與糖尿病病程多數(shù)研究有聯(lián)絡(luò)，也有研究顯示無顯著關(guān)系在2型糖尿病中，自主神經(jīng)病變發(fā)生率和死亡率可能較高：在診療糖尿病前有較長血糖控制較差時期糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第13頁心血管自主神經(jīng)病變檢驗方法檢驗方法：心血管自主神經(jīng)功效測試前一天和當(dāng)日不作猛烈運動，不飲濃茶、咖啡和烈酒，依照Ewing法測試：立臥位30/15比值（≥1.04正常1.01-1.03臨界≤1.00異常）深呼吸心率差（≥15正常11-14臨界≤10異常）靜臥深呼、深吸氣各6次/分，統(tǒng)計深呼吸30s心電圖，計算每分鐘深呼吸時最大與最小R-R間距之差Valsalva動作反應(yīng)指數(shù)（≥1.21正常1.11-1.20臨界≤1.10異常）深吸氣后掩鼻，用力吹與血壓計連接橡皮管，使水銀柱上升達(dá)40mm/Hg，堅持15~30s，然后放松，自然呼吸10s，均同時統(tǒng)計心電圖，測定乏氏動作后最大R-R間期與乏氏動作最小R-R間期比值，有視網(wǎng)膜病變者禁忌

立臥位收縮壓差（≥10正常11-29臨界≤30異常）動態(tài)心電圖中RR變異分析糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第14頁心血管自主神經(jīng)病變診療當(dāng)前沒有統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)診療能夠在臨床明確某項檢驗異常后發(fā)覺作出CAN嚴(yán)重性分級分組：據(jù)上述試驗結(jié)果，每個試驗逐一評分，正常為0分，臨界為1分，異常為2分。再據(jù)四個試驗評分之和診療：心血管自主神經(jīng)功效正常組（0-1分）；CAN早期病變組（2-3分）；CAN確診組（4-6分）；CAN嚴(yán)重組（7-8分）凌丹蕓，湯正義等.中華內(nèi)科雜志,,45:815-819糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第15頁DCAN診療分期SpalloneVetal.DiabetesMetabResRev.Jun22.doi:10.1002/dmrr.1239.DCAN診療應(yīng)基于以下心率檢驗：深呼吸心率差、立臥位心率差、瓦氏動作反應(yīng)各種癥狀，如：乏力、呼吸困難、昏迷、意識喪失等疑似早期確切診療期嚴(yán)重進(jìn)展期癥狀凸顯期分期心血管檢驗異常1項心率檢驗2~3項心率檢驗體位性低血壓心血管癥狀各種癥狀糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第16頁多倫多會議推薦DCAN治療對癥治療自主神經(jīng)功效調(diào)整基于發(fā)病機(jī)制治療生活方式干預(yù)血糖控制和多風(fēng)險原因干預(yù)SpalloneVetal.DiabetesMetabResRev.Jun22.doi:10.1002/dmrr.1239.24糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第17頁心臟自主神經(jīng)受損一些特點自主神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過交感/副交感活動作用和反作用，調(diào)整心肌電生理活動及收縮活動一旦自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，人體正常心率控制和中樞/周圍血管動力學(xué)就會發(fā)生異常，造成嚴(yán)重危害自主神經(jīng)軸突變性神經(jīng)反射減弱神經(jīng)纖維受損與軀體運動感覺神經(jīng)不一樣，心臟自主神經(jīng)多為薄髓（節(jié)前纖維）和無髓（節(jié)后纖維）細(xì)纖維，軸突更易受損傷發(fā)生變性SchmidtREetal.ExpNeurol.;216(1):207-18.糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第18頁早期綜合治療可改進(jìn)心臟自主神經(jīng)功效時間結(jié)論19971彌可保?能夠增加R-R間期變異系數(shù)、降低心臟交感神經(jīng)興奮性、改進(jìn)心臟自主神經(jīng)功效，從而顯著改進(jìn)糖尿病患者自主神經(jīng)病變臨床癥狀，且副作用較低19992彌可保?治療可改進(jìn)體位性低血壓等糖尿病自主神經(jīng)病變相關(guān)癥狀，對糖尿病慢性神經(jīng)病變有良好治療作用，無顯著毒副作用3彌可保?顯著改進(jìn)心臟變異率和DCAN相關(guān)臨床癥狀，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)4大劑量彌可保?序貫治療能顯著改進(jìn)心臟自主神經(jīng)功效，顯著改進(jìn)糖尿病自主神經(jīng)病變患者癥狀，增加使用劑量以及延長治療時間均顯示出愈加好治療作用5凱時聯(lián)合彌可保?治療糖尿病心臟自主神經(jīng)病變療效顯著，能夠改進(jìn)患者心率變異性1.上海多中心臨床研究協(xié)作組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.1997,13(4):197-200.2.北京彌可保臨床觀察協(xié)作組.中華內(nèi)科雜志.1999,38(1);14-17.3.李桂平等.中國臨床神經(jīng)科學(xué).;17(5):475-9.4.范可軍,醫(yī)學(xué)信息.,23(7):27-29.5.劉偉芳,施麗芳.中國醫(yī)藥導(dǎo)報.,7(24):50-52糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州第19頁α-硫辛酸改進(jìn)各種形式糖尿病

自主神經(jīng)病變46例1型糖尿病合并不一樣形式自主神經(jīng)病變患者接收α-硫辛酸治療：600mg/日，靜脈給藥，10天，隨即口服600mg/日，50天29例1型糖尿病合并自主神經(jīng)病變患者為對照組研究結(jié)果評價指標(biāo)α-硫辛酸撫慰劑心血管自主神經(jīng)病變評分顯著改進(jìn)：從6.43降至4.24(p<0.001)加重：從6.18升至6.52乏氏動作顯著改進(jìn)無改進(jìn)臥立位