腦卒中一級預防

腦卒中一級預防第1頁/共78頁做好一級預防意義重大！2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41減少腦血管病經(jīng)濟負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調一級預防，即針對腦血管病的危險因素積極地進行早期干預預防，減少卒中的發(fā)生第2頁/共78頁循證不斷豐富，

中外最新卒中一級預防指南相繼更新2014AHA/ASA卒中一級預防指南12015中國腦血管病一級預防指南21.MeschiaJF,etal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.

2.2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第3頁/共78頁主要內容1卒中危險因素2卒中風險評估3危險因素控制4抗栓治療選擇5動脈狹窄處理第4頁/共78頁主要內容1卒中危險因素2卒中風險評估3危險因素控制4抗栓治療選擇5動脈狹窄處理第5頁/共78頁INTERSTROKE：人群卒中風險因素危險因素OR(99%CI)人群危險因素對卒中風險之比,%(99%CI)高血壓2·64(2·26–3·08)34.6(30.4–39.1)吸煙2·09（1·75–2·51）18.9(15.3–23.1)腰臀比1·65,（1·36–1·99）26.5(18.8–36.0)飲食風險評分1·35（1·11–1·64）18.8(11.2–29.7)體力活動0·69（0·53–0·90）28.5(14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0(2.6–9.5)酒精攝入1·51（1·18–1·92）3.8(0.9–14.4)心源性因素2·38（1·77–3·20）6.7(4.8–9.1)脂蛋白B與A1比值1·89（1·49–2·40）24.9(15.7–37.1)心理應激1·30（1·06–1·60）4.6(2.1–9.6)抑郁1·35（1·10–1·66）5.2(2.7–9.8)Lancet.2010;376,112-123第6頁/共78頁卒中危險因素MeschiaJF,etal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.

年齡低出生體重種族遺傳因素一般不可控危險因素第7頁/共78頁卒中危險因素高血壓糖尿病血脂異常房顫其他心臟病吸煙無癥狀頸動脈狹窄營養(yǎng)與飲食缺乏身體活動肥胖證據(jù)充分的可控危險因素2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第8頁/共78頁卒中危險因素證據(jù)欠充分的潛在可控危險因素

偏頭痛、代謝綜合征、飲酒、藥物濫用、睡眠呼吸障礙、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、炎癥和感染代謝綜合征飲酒高同型半胱氨酸血癥睡眠呼吸紊亂高凝狀態(tài)炎癥和感染偏頭痛證據(jù)欠充分的潛在可控危險因素2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第9頁/共78頁主要內容1卒中危險因素2卒中風險評估3危險因素控制4抗栓治療選擇5動脈狹窄處理第10頁/共78頁2015中國新指南

增添首次卒中風險評估2015中國腦血管病一級預防指南評估個體首次發(fā)生卒中的風險無論對患者還是對醫(yī)護人員都是有幫助的使用風險評估工具可識別卒中高危人群，對高危個體可起到警示作用，促使他們及早重視預防并注意監(jiān)測自身的危險因素，以及評價治療和干預的效果2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第11頁/共78頁中國新指南推薦意見使用經(jīng)過驗證的卒中風險評估工具有助于識別卒中高風險人群和可能從干預治療中獲益的人群，但對于篩檢出的高危個體，具體治療還應根據(jù)其整體風險狀況確定個體化方案(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第12頁/共78頁主要內容1卒中危險因素2卒中風險評估3危險因素控制4抗栓治療選擇5動脈狹窄處理第13頁/共78頁健康生活方式健康生活方式對卒中高危人群的一級預防作用結果：平均隨訪時間為9.8年，共確診1,062例卒中事件。隨著健康生活方式因子數(shù)的增加，總體卒中風險和各類卒中事件風險均隨之下降。健康生活方式因子數(shù)為全部5種的男性患者相比0或1種因子的男性患者，總體卒中的多變量相對風險為0.28[95%置信區(qū)間0.14-0.55]，缺血性卒中和出血性卒中的多變量相對風險分別為0.31[0.15-0.66]，0.32[0.04-2.51]。結論：在卒中風險較高的男性患者人群中，健康生活方式會使卒中風險大大降低。Neurology.2015;84:2224-2228第14頁/共78頁高血壓是卒中首要可控危險因素GaciongZ,etal.CurrHypertensRep.2013;15(6):559-74全球51%的卒中死亡及54%的卒中發(fā)作均歸因于高血壓BP＞160/95mmHg的高血壓患者卒中發(fā)病率是血壓正常者的30倍以上卒中發(fā)病率血壓正常者血壓＞160/95mmHg者30倍全球51%的卒中死亡歸因于高血壓全球54%的卒中發(fā)作第15頁/共78頁與2010中國指南不同，中美新指南

均推薦家庭自測血壓和個體化治療積極推薦家庭自測血壓方式以促進血壓控制（I級推薦，A級證據(jù)）。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應推薦以降低卒中風險。具體藥物選擇應基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療（I級推薦，A級證據(jù)）。2014AHA/ASA卒中一級預防指南12015中國腦血管病一級預防指南21.MeschiaJF,etal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.

2.2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41為改善血壓管理，推薦自我血壓監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。成功降低血壓在減少卒中方面比一個特定劑的選擇更重要，在病人的特點和藥物耐受性的基礎上治療應個體化（I級推薦，A級證據(jù)）。第16頁/共78頁2015中國新指南關于高血壓的推薦意見：

降壓目標值患者類型推薦意見普通高血壓患者應將血壓降至<140/90mmHg伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險分層及可耐受性還可進一步降低血壓。(I級推薦，A級證據(jù))。老年人（≥65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至<150mmHg(I級推薦，A級證據(jù))；但如能耐受，應進一步降低(I級推薦)2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第17頁/共78頁2015中國新指南關于高血壓的推薦意見：

特殊人群降壓目標值更新2010版推薦伴有糖尿病或腎病患者最好降至<130/80mmHg(I級推薦，A級證據(jù))。2015版推薦伴糖尿病或腎病患者依據(jù)其危險分層及可耐受性在140/90mmHg基礎上還可進一步降低血壓。(I級推薦，A級證據(jù))。1.

2010《中國卒中一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2011;44(4):282-2882.2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41new第18頁/共78頁糖尿病推薦意見有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖(I級推薦)，必要時測定糖化血紅蛋白、糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2～3個月血糖控制仍不滿意者，應使用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在140/90mmHg以下，可依據(jù)其危險分層及耐受性進一步降低(I級推薦，A級證據(jù))。糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上，聯(lián)合他汀類調脂藥可有效降低卒中的風險(I級推薦，A級證據(jù))。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應用預防卒中(B級證據(jù))。2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第19頁/共78頁血脂異常與缺血性卒中密切相關總膽固醇每升高1mmol/L甘油三酯每升高1mol/L亞太組織合作研究項目通過對352033名受試者的研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每升高1mmol／L，卒中的發(fā)生率可增加25%125%缺血性卒中發(fā)生率15%缺血性卒中風險Zhangx,etal.IntJEpidemiol.2003;32(4):563-572FreibergJJ,etal.JAMA.

2008Nov12;300(18):2142-52哥本哈根城市前瞻性心臟隊列研究發(fā)現(xiàn)，非空腹甘油三酯水平每增加1mol/L(88.545mg/dL)，缺血性卒中風險增加15％2第20頁/共78頁中國新指南對于血脂異常的主要推薦意見:

積極篩查卒中高危或極高?；颊?，啟動他汀治療推薦意見推薦強度證據(jù)等級40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年進行血脂檢查；卒中高危人群建議定期(6個月)檢測血脂Ⅰ——血脂異常患者依據(jù)其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療性生活方式改變，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定Ⅰ——血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水平比基線時下降30％-40％ⅠA2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第21頁/共78頁根據(jù)風險評估，進行危險分層，盡早識別目標患者，是血脂管理治療決策的基礎ASCVD通常是由大量危險因素所致，因此應根據(jù)個人的總體CV風險進行CVD預防，風險越高，治療措施的力度應越強2016ESC/EAS血脂指南12016中國血脂指南2CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-953評價ASCVD總體危險，不僅有助于確定血脂異常患者調脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD總體危險第22頁/共78頁多部指南明確推薦他汀

用于心腦血管疾病一級預防StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志.2016;31(10):937-953JAMA.2016,316(19):1997-20072014年NLA血脂異常管理建議32014年NICE血脂管理指南22013ACC降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病風險膽固醇管理指南12016ESC/EAS血脂異常管理指南42016中國成人血脂異常防治指南5他汀類藥物用于心腦血管疾病一級預防USPSTF《成人心血管疾病一級預防他汀使用》建議聲明6第23頁/共78頁他汀用于心血管疾病一級預防，

顯著減少心血管事件風險ChouR,etal.JAMA.2016;316(19):2008-2024.doi:10.1001/jama.2015.15629全因死亡風險-14%P＜0.003心血管死亡風險-31%P=0.00395%CI0.62-0.82卒中風險-29%95%CI0.57-0.71心肌梗死風險-36%95%CI0.63-0.78復合心血管事件風險-30%他汀vs.對照美國預防服務工作組(USPSTF)共納入了19項RCT研究，71,344例有CVD風險但無CVD病史的患者（平均年齡51-66歲），大多數(shù)為白人和男性，隨訪時間6個月-6年（平均3年），對比了他汀與對照治療對于臨床獲益和風險的影響。第24頁/共78頁否ASCVD他汀獲益組(>21歲)心臟健康生活習慣是ASCVD預防的基礎。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風險2013ACC降低成人ASCVD風險膽固醇管理指南:

明確強化他汀治療的4類ASCVD獲益人群臨床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風險≥7.5%且年齡40-75歲是≤75歲高強度他汀>75歲或不適合高強度他汀中強度他汀是高強度他汀是中高強度他汀是中強度他汀10年ASCVD風險≥7.5%高強度他汀否根據(jù)匯總隊列公式估算10年ASCVD風險否他汀預防ASCVD獲益尚不確定30%-50%≥50%高強度他汀中強度他汀LDL-C降幅StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934第25頁/共78頁我國卒中二級預防指南2014版和2014NLA血脂異常管理建議指出1,2指南對于“中-高強度他汀”的定義*藥理學研究證實，瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亞裔人群4中等強度：LDL-C降低30%-50%高強度：LDL-C降低≥50%高強度他汀治療中等強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30%-50%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg氟伐他汀40mgbid氟伐他汀XL80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg普伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中華神經(jīng)科雜志.2015,48(4):258-73JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-882013CrestorPIrevisedAugust2013瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2013-7-21,http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf第26頁/共78頁2014英國NICE血脂指南明確推薦

阿托伐他汀作為心血管疾病預防的一線降脂治療RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562014年7月，英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預防(用QRISK2評估10年CVD風險≥10%的人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風險≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二級預防阿托伐他汀80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級、二級預防）(eGFR<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg第27頁/共78頁他汀不耐受時，可考慮非他汀類藥物對于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低卒中風險的作用尚未得到證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其對預防缺血性卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風險，應謹慎使用（B級證據(jù)）?？煽紤]貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性卒中預防的有效性尚未得到證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第28頁/共78頁吸煙是卒中的重要危險因素RodriguezBL,etal.Stroke.2002Jan;33(1)230-6HeY,etal.Circulation.2008Oct7;118(15):1535-40主動吸煙1被動吸煙21.7倍*RR=1.7(95%CI:1.5-2.0)P＜0.001缺血性卒中1.56倍**RR=1.56(95%CI:1.03-2.35)P=0.035缺血性卒中*調整危險因素后的RR值**與未被動吸煙者相比一項基于人群的橫斷面研究，共納入1209名從未吸煙的女性，評估暴露于二手煙（被動吸煙）與外周動脈疾病和卒中風險之間的相關性。一項為期20年的隨訪研究，分析了來源于Framingham研究（N=1216）Honolulu心臟項目（N=7589）中男性住院期間卒中風險因素。第29頁/共78頁吸煙吸煙者應戒煙，動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（I級推薦，A級證據(jù)）。不吸煙者應避免被動吸煙（I級推薦，B級證據(jù)）。繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少吸煙的危害（Ⅱ級推薦；B級證據(jù)）。2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41推薦意見第30頁/共78頁飲食和營養(yǎng)

根據(jù)美國飲食指南，推薦減少鈉攝入并增加鉀攝入以降低血壓（Ⅰ類；A級證據(jù)）DASH飲食強調，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入并減少飽和脂肪酸的攝入，可降低血壓（Ⅰ類；A級證據(jù)）富含水果和蔬菜故而含鉀量高的膳食，是有益的，可降低卒中風險（Ⅰ類；B級證據(jù)）可考慮添加堅果的地中海飲食，以降低卒中風險（Ⅱb類；B級證據(jù)）推薦意見每日飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜(I級推薦，A級證據(jù))。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中風險。推薦的食鹽攝入量≤6g／d，鉀攝入量≥4.7g/d(I級推薦，A級證據(jù))。強調增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應<總熱量的30％，飽和脂肪<10％；每日攝入新鮮蔬菜400～500g、水果100g、肉類50～100g、魚蝦類50g；蛋類每周3～4個；奶類每日250g；食油每日20～25g；少吃糖類和甜食(I級推薦，A級證據(jù))。2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第31頁/共78頁缺乏體力活動應選擇適合自己的體力活動來降低卒中風險(I級推薦，B級證據(jù))。中老年人和高血壓患者進行體力活動前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制定運動方案。健康成人每周應至少有3—4次、每次至少持續(xù)40min中等或中等以上強度的有氧運動(如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等)(I級推薦，B級證據(jù))。2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41推薦意見第32頁/共78頁肥胖推薦意見推薦強度和證據(jù)等級在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少卒中風險I，A超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加身體活動等措施減輕體重I2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41國內對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.0第33頁/共78頁代謝綜合征

2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41推薦意見:代謝綜合征患者應從改變生活方式和藥物治療2個方面給予積極主動干預，針對代謝綜合征的各個獨立疾病進行管理(I級推薦)。藥物治療應根據(jù)患者的具體情況，針對不同危險因素，實施個體化治療(包括降低血壓、調節(jié)血脂、控制血糖及抗血小板治療等)。第34頁/共78頁飲酒

2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41推薦意見:飲酒者不提倡大量飲酒(I級推薦，A級證據(jù))。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預防心腦血管疾病。飲酒者應適度，男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g，女性減半(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第35頁/共78頁高同型半胱氨酸血癥2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41推薦意見:普通人群(非妊娠、非哺乳期)應通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類滿足每日推薦攝人葉酸(400μg/d)、維生素B6(1.7mg／d)和維生素B12(2.4μg/d)，可能有助于降低卒中的發(fā)生風險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。高血壓病伴有高同型半胱氨酸血癥的患者，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會減少首次卒中發(fā)生的風險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第36頁/共78頁高同型半胱氨酸血癥JAMA.2015;313(13):1325-1335葉酸用于中國成人高血壓患者卒中一級預防的療效第37頁/共78頁高同型半胱氨酸血癥各治療組首發(fā)卒中累計風險的Kaplan-Meier曲線JAMA.2015;313(13):1325-1335第38頁/共78頁高同型半胱氨酸血癥主要終點和次要終點的風險比JAMA.2015;313(13):1325-1335第39頁/共78頁高同型半胱氨酸血癥在無卒中或心梗病史的中國成人高血壓患者中，依那普利聯(lián)合葉酸較依那普利單藥治療，可顯著減少首發(fā)卒中風險。這一研究結果與葉酸用于基線葉酸水平低的成人高血壓患者中的獲益一致JAMA.2015;313(13):1325-1335第40頁/共78頁睡眠呼吸障礙——推薦意見2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41推薦意見:對有睡眠呼吸紊亂的高風險人群進行篩查，有條件時可行多導睡眠圖監(jiān)測睡眠呼吸紊亂（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。對有嚴重睡眠呼吸暫停的患者可以進行持續(xù)氣道正壓通氣等治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。第41頁/共78頁炎癥和感染

2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41推薦意見:對腦血管病高危人群可以考慮檢測炎性因子，如超敏C反應蛋白或脂蛋白相關磷脂酶A2，評價卒中的發(fā)生風險。但將炎性因子作為臨床常規(guī)檢查以預測人群卒中發(fā)生風險的有效性尚未得到證實(II級推薦，B級證據(jù))。第42頁/共78頁偏頭痛——推薦意見

對于有先兆的女性偏頭痛患者，應重視卒中的預防。吸煙者建議戒煙（I級推薦；B級證據(jù)）；可以考慮使用口服避孕藥（尤其是含雌激素類的）的替代品（Ⅲ級推薦；B級證據(jù)）。通過降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少卒中發(fā)生風險，但應避免過度使用選用一些收縮血管的藥物（Ⅲ級推薦；C級證據(jù)）。不建議在偏頭痛人群中使用卵圓孔未閉封堵術來預防卒中（B級證據(jù)）。與2010版中國指南相比，此部分為新添加內容2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第43頁/共78頁主要內容1卒中危險因素2卒中風險評估3危險因素控制4抗栓治療選擇5動脈狹窄處理第44頁/共78頁中美新指南均指出：不推薦阿司匹林

用于低風險患者一級預防不推薦阿司匹林用于腦血管病低危人群的卒中一級預防(A級證據(jù))對于無其他明確的腦血管病危險因素證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾病(定義為踝肱指數(shù)≤0.99)的患者，不推薦阿司匹林用于卒中一級預防(B級證據(jù))。2014AHA/ASA卒中一級預防指南12015中國腦血管病一級預防指南2不推薦阿司匹林用于低危人群首次卒中的預防（Ⅲ/A）。對于不存在其他高危狀態(tài)的糖尿病患者，不推薦阿司匹林用于首次卒中的預防（Ⅲ/A）不推薦阿司匹林用于預防患有糖尿病伴無癥狀外周動脈疾?。ǘx為踝臂指數(shù)≤0.99，無癥狀）患者的首次卒中預防（Ⅲ/B）1.MeschiaJF,

etal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.

2.2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第45頁/共78頁與美國新指南一致，

中國新指南推薦卒中高風險患者應用阿司匹林1.MeschiaJF,etal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-8322.2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41推薦意見2014AHA/ASA卒中一級預防指南1對于心腦血管疾病危險性足夠高的患者（10年風險>10％）（包括沒有具體的卒中）預防性使用阿司匹林是合理的，其獲益超過與治療相關的風險(IIa/A)對于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81毫克或100毫克隔日）作為卒中的一級預防其獲益會超過與治療相關的風險(IIa/B)2015中國腦血管病一級預防指南2在卒中風險足夠高(10年心腦血管事件風險為6％～10％)的個體中，可以使用阿司匹林進行腦血管病預防。對更高風險的患者(10年心腦血管事件風險>10％)，使用阿司匹林預防腦血管疾病是合理的，其獲益遠超過風險(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))。第46頁/共78頁中美新指南關于慢性腎病患者

應用抗血小板藥物的推薦意見推薦意見2014AHA/ASA卒中一級預防指南1慢性腎臟病患者（eGFR<45ml/min/1.73m2），可考慮阿司匹林作為卒中一級預防（IIb/C）；但并不適用于嚴重的腎臟疾病（CKD4或CKD5期，即eGFR<30ml/min/1.73m2）2015中國腦血管病一級預防指南2可以考慮阿司匹林用于預防慢性腎病患者(腎小球濾過率<45ml/min/1.73m2）首次卒中的發(fā)生(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。但這一建議并不適用于嚴重腎病患者(4或5期，腎小球濾過率<30ml/min/1.73m2)。1.MeschiaJFetal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.

2.2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第47頁/共78頁Lancet2001;357:89–95抗血小板藥物低劑量阿司匹林和維生素E用于心血管風險人群的隨機臨床試驗第48頁/共78頁抗血小板藥物主要復合終點心血管死亡主要終點和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲線（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）Lancet2001;357:89–95第49頁/共78頁抗血小板藥物對于有≥1個主要風險因素的心血管風險人群（包括女性和男性患者），低劑量阿司匹林聯(lián)合特異性治療可提供額外的預防作用，安全性良好。對于維生素E，雖然本研究結果與其他已發(fā)表的大型二級預防試驗得到的陰性結果一致，但實際上維生素E對于心血管疾病的一級預防療效尚無結論。Lancet2001;357:89–95第50頁/共78頁抗血小板藥物低劑量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一級預防的隨機試驗RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-1304第51頁/共78頁阿司匹林使女性腦卒中降低17％,缺血性卒中風險降低24%隨訪時間（年）隨訪時間（年）隨訪時間（年）隨訪時間（年）缺血性卒中累計發(fā)生率出血性卒中累計發(fā)生率卒中累計發(fā)生率心肌梗死累計發(fā)生率RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-130417%24%第52頁/共78頁來自6項研究的薈萃分析結果：阿司匹林在不同性別患者中對心梗和卒中的一級預防作用女性患者的心肌梗死相對風險男性患者的心肌梗死相對風險男性患者的卒中相對風險女性患者的卒中相對風險RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-1304第53頁/共78頁不良反應不良反應的發(fā)生率和相對風險*RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-1304第54頁/共78頁研究結論結論：在這項女性患者的大型一級預防試驗中，阿司匹林降低了卒中風險，但對心肌梗死風險或心血管死亡風險無影響，因此對主要終點無顯著性影響。RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-1304第55頁/共78頁OgawaH,etal.JAMA.2008;300(18):2134-2141抗血小板藥物低劑量阿司匹林用于2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件的一級預防作用結論在本研究中，低劑量阿司匹林用于一級預防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件風險第56頁/共78頁Lancet2009;373:1849–60抗血小板藥物阿司匹林用于血管疾病的一級和二級預防：綜合各隨機試驗數(shù)據(jù)的薈萃分析說明

對于無既往疾病史的患者，阿司匹林一級預防能否減少閉塞事件的凈獲益價值尚不確定，仍需要進一步的研究來權衡其獲益vs增加主要出血事件的作用第57頁/共78頁抗血小板藥物阿司匹林對血管和非血管終點的影響：隨機對照試驗的薈萃分析ArchInternMed.2012;172(3):209-216.第58頁/共78頁抗血小板藥物ArchInternMed.2012;172(3):209-216.第59頁/共78頁抗血小板藥物結論：在既往無CVD病史的人群中，盡管阿司匹林預防能大大降低非致死性心梗（MI），但卻不能減少心血管死亡或癌癥死亡率。而且，鑒于這些獲益會被臨床出血性事件進一步抵消，因此不推薦常規(guī)使用阿司匹林進行一級預防，應基于不同病例作出個性化治療決策ArchInternMed.2012;172(3):209-216.第60頁/共78頁抗血小板藥物阿司匹林用于心血管疾病一級預防歐洲心臟病學會血栓工作組意見書阿司匹林一級預防試驗JAmCollCardiol2014;64:319-27.第61頁/共78頁抗血小板藥物JAmCollCardiol2014;64:319-27.ESC血栓工作組建議：“對于心血管病高危者，使用低劑量的阿司匹林用于一級預防。高危的定義為≥2個主要心血管事件（死亡、心肌梗死或卒中）/100人年，且不增加出血風險”第62頁/共78頁JAMA.2014Dec17;312(23):2510-20.抗血小板藥物隨機臨床試驗：針對有動脈粥樣硬化危險因素、年齡≥60歲的日本患者，低劑量阿司匹林對心血管事件的一級預防作用第63頁/共78頁抗血小板藥物出現(xiàn)主要終點事件的患者百分比事件發(fā)生時間（年）JAMA.2014Dec17;312(23):2510-20.第64頁/共78頁抗血小板藥物有多個動脈粥樣硬化危險因素的老年日本患者中胃腸道不良事件的發(fā)生率：服用或不服用阿司匹林（隨機化人群）JAMA.2014Dec17;312(23):2510-20.第65頁/共78頁抗血小板藥物結論：在有動脈粥樣硬化危險因素的60歲或以上日本患者中，低劑量阿司匹林每日給藥一次不能顯著降低心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的復合終點風險JAMA.2014Dec17;312(23):2510-20.第66頁/共78頁房顫可顯著增加卒中風險我國14個省市共29079人的流行病學調查資料顯示，心房顫動患者的卒中發(fā)生率達12.1％，明顯高于非心房顫動人群的2.3％(P<0.01)。中華內科雜志;2004:43(7):491-494卒中發(fā)生率（%）P<0.01第67頁/共78頁房顫推薦意見40歲以上的成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應積極找專科醫(yī)師治療。對年齡＞65歲患者，建議在初級醫(yī)療保健機構通過脈搏評估聯(lián)合常規(guī)心電圖檢查進行積極的房顫篩查（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。應根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治療（I級推薦，A級證據(jù)）。對于不適合長期抗凝治療的心房顫動患者，在有條件的醫(yī)療機構可考慮行左心耳封堵術(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。2015《中國腦血管病一級預防指南》.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(8):629-41第68頁/共78頁房顫患者類型推薦意見瓣膜性心房顫動患者如CHA2DS2-VASc評分≥2且出血性并發(fā)癥風險較低的人群，建議長期口服華法林抗凝治療[國際標準化比值(INR)目標值范圍在2~3；I級推薦，A級證據(jù)]。非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分≥2且出血性并發(fā)癥風險較低的人群，建議口服抗凝治療（I級推薦），可選擇華法林（INR目標值范圍在2~3；A級證據(jù)）；在有條件的情況下，也可選擇新型抗凝劑，如達比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B級證據(jù)）CHA2DS2-VASc評