血脂檢驗(yàn)與臨床浙二院陶志華

血脂檢驗(yàn)與臨床浙二院陶志華第1頁/共34頁總膽固醇(TC)＝游離膽固醇＋膽固醇酯中性脂肪——甘油三酯(TG)非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，F(xiàn)FA）

磷脂、糖脂

血漿所含脂類（脂質(zhì)）統(tǒng)稱血脂（lipids）

血脂不溶于水，以脂蛋白的形式運(yùn)輸

血脂

第2頁/共34頁血漿脂類載脂蛋白脂蛋白脂蛋白是脂質(zhì)的存在、運(yùn)輸、代謝形式脂蛋白的組成第3頁/共34頁超離心法:根據(jù)各種脂蛋白在一定密度的介質(zhì)中進(jìn)行離心時(shí)，因漂浮速率不同而進(jìn)行分離的方法?！槊游⒘?chylomicron，CM)←極低密度脂蛋白

(verylowdensitylipoprotein，VLDL)←低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)←高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)※中密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein,IDL)脂蛋白分類第4頁/共34頁來源

食物脂類體內(nèi)合成脂類脂庫動(dòng)員

脂肪組織是貯存脂肪的重要場(chǎng)所，以皮下、腎周圍、腸系膜、大網(wǎng)膜等處貯存量最多，稱為脂庫去路

氧化供能消耗進(jìn)入脂庫貯存構(gòu)成生物膜轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)

血脂的來源與去路第5頁/共34頁高血壓年齡冠心病家族史血脂紊亂吸煙糖尿病不可改變的可改變的NCEP.

Circulation1994;89:1329–1445.EurHeartJ1994;15:1300–1331.WoodDetal.

EurHeartJ1998;19:1434–1503.冠心病冠心病的主要危險(xiǎn)因素第6頁/共34頁2008NatureLDLLDL侵入內(nèi)皮下LDL被M?吞噬吞噬脂質(zhì)后M?死亡動(dòng)脈粥樣硬化第7頁/共34頁LoweringCholesterolThedifferentstatinsNCEP

ATPⅢ以降低LDL-C為治療目標(biāo)值第8頁/共34頁總膽固醇（totalcholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白-膽固醇

（highdenselipoproteincholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白-膽固醇

（lowdenselipoproteincholesterol，LDL-C）載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）常規(guī)血脂項(xiàng)目

第9頁/共34頁脂蛋白（a）[lipoprotein(a)]高密度脂蛋白亞型分析（HDLsubclasses）載脂蛋白A2、C2、C3、E（ApoA2、C2、C3、E）氧化低密度脂蛋白（oxidizedLDL，oxLDL）脂蛋白電泳分析（lipoproteinelectrophoresis）低密度脂蛋白亞型電泳分析（LDLsubclasses）小而密LDL

（smalldenseLDL）未廣泛開展項(xiàng)目第10頁/共34頁膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白*

（cholesterylestertransferprotein，CETP）富含甘油三酯脂蛋白/富含甘油三酯脂蛋白殘粒*（triglyceriderichlipoproteins，TRLs/TRLremnants）載脂蛋白E基因型/表型*（ApoEgenotype/phenotype）載脂蛋白B基因型*（ApoBgenotype）低密度脂蛋白受體基因型*（LDLRgenotype）研究用項(xiàng)目

第11頁/共34頁膽固醇檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)初級(jí)參考方法初級(jí)參考物質(zhì)次級(jí)參考方法次級(jí)參考物質(zhì)美國標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量局（NIST）的ID-MS法SRM911b純化膽固醇美國CDCAbell-Kendall法NISTSRM909、SRM1951a參考方法：高效液相色譜法；實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法：酶法潘柏申等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2006;21(4):311-315第12頁/共34頁TC/TG/HDL-C/LDL-C測(cè)定質(zhì)量參數(shù)

血脂指標(biāo)不準(zhǔn)確度(偏差)不精密度(CV)不確定度

TC≤±3%≤3%≤8.9%TG≤±5%≤5%≤15%HDL-C≤±5%≤4%≤13%LDL-C≤±4%≤4%≤12%ApoAI、ApoB和Lp(a)測(cè)定質(zhì)量參數(shù)

不精密度不準(zhǔn)確度不確定度

ApoAI≤3%≤±5%≤12%ApoB≤3%≤±5%≤

12%Lp(a)≤4%≤±10%≤

15%方法學(xué)變異第13頁/共34頁如何確定血脂生物參考區(qū)間？一般檢測(cè)項(xiàng)目生物參考區(qū)間的設(shè)定表面健康人群95%檢測(cè)值分布范圍為參考范圍與一般檢測(cè)項(xiàng)目是否相同？血脂檢測(cè)生物參考區(qū)間的設(shè)定第14頁/共34頁注：不用“參考值”，可用“期望值”、“臨界范圍”。項(xiàng)目法定單位原用單位TC3.11~5.18mmol/L120~200mg/dlTG0.56~1.70mmol/L50~150mg/dlHDL-C1.04~1.55mmol/L40~60mg/dlLDL-C2.07~3.10mmol/L80~120mg/dlapoAI1.2~1.6g/L120~160mg/dlapoB0.8~1.2g/L80~120mg/dlLp(a)0~300mg/L0~30mg/dl血脂生物參考區(qū)間第15頁/共34頁各地血脂生物參考區(qū)間存在差異第16頁/共34頁

因?yàn)楦鲊?、各地區(qū)血脂水平不同，如果以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法制定參考范圍，則各地有各自的高血脂標(biāo)準(zhǔn)。

近20年以來國內(nèi)外主張以顯著增高冠心病危險(xiǎn)水平作為血脂水平異常劃分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也根據(jù)危險(xiǎn)水平進(jìn)行干預(yù)及制定治療目標(biāo)。建議:

采用《中國成人血脂異常防治指南》(2007)的標(biāo)準(zhǔn)。血脂生物參考區(qū)間與血脂合適水平第17頁/共34頁18劃分水平血脂項(xiàng)目mmol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18～6.19(200～239)3.37～4.12(130～159)1.70～2.25(150～199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)我國血脂分層切點(diǎn)(2007)《中國成人血脂異常防治指南》(2007)第18頁/共34頁我國指南對(duì)血脂合適范圍的定義

高于美國ATPIII水平（以LDL-C為例）中華心血管病雜志2007;35(5):390-409血脂合適范圍2.59（100）0（0）3.37（130）第19頁/共34頁血脂生物參考區(qū)間：

使用血脂“合適水平”作為生物參考區(qū)間血脂檢測(cè)項(xiàng)目作為心血管病的預(yù)示指標(biāo)，常用的是針對(duì)危險(xiǎn)程度的臨界水平，危險(xiǎn)程度較輕的稱為合適水平；血脂合適水平的建立是基于人群流行病學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)資料確立的血脂百分位點(diǎn)潘柏申等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2006;21(4):311-315第20頁/共34頁

預(yù)測(cè)和評(píng)估人群患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)血脂干預(yù)；而不僅僅是用于區(qū)分血脂水平是否處于正常范圍。血脂檢測(cè)目的第21頁/共34頁如何改進(jìn)血脂化驗(yàn)報(bào)告單使之更有臨床適用性？可能的解決辦法：最理想狀態(tài)：根據(jù)病人危險(xiǎn)程度設(shè)定不同參考值短期目標(biāo)：選擇一：參考值根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定（正常人群和高危以上人群）選擇二：可否將血脂分層切點(diǎn)放在報(bào)告單的背面？需要群策群力，依據(jù)各醫(yī)院情況而定第22頁/共34頁LDL-C生物參考區(qū)間報(bào)告方式極高危者：<

2.07mmol/L(80mg/dl)高危者：<2.59mmol/L(100mg/dl)中危者：<3.37mmol/L(130mg/dl)低危者：<4.14mmol/L(160mg/dl)正常者：2.10-3.10mmol/L(80-120mg/dl)浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院第23頁/共34頁血脂生物參考區(qū)間報(bào)告方式修改好處？第24頁/共34頁好處一：滿足治療需求循證和指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：血脂干預(yù)要依據(jù)危險(xiǎn)分層越高危的患者，需要干預(yù)的LDL-C目標(biāo)水平越低第25頁/共34頁好處二：解除患者的質(zhì)疑（減少醫(yī)患矛盾）我的血脂水平在正常范圍，你為什么還給我開藥？！……第26頁/共34頁針對(duì)高危、極高?；颊撸杭词寡昂线m水平”也可能需要治療干預(yù)（以冠心病患者為例）該患者為高?；颊?，LDL-C水平應(yīng)<2.59mmol/L(100mg/dl)，應(yīng)診斷高膽固醇血癥，給予降膽固醇治療血脂臨床：一個(gè)冠心病患者的LDL-C水平為3.1mmol/L(120mg/dl)，屬正常范圍，無需治療血脂檢驗(yàn)：第27頁/共34頁好處三：適應(yīng)醫(yī)保政策目前全國多數(shù)地區(qū)的現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷政策中，降膽固醇藥物（他汀類）僅限于高膽固醇血癥。當(dāng)患者的膽固醇水平在化驗(yàn)單參考值范圍而依據(jù)指南又需要治療者，將不能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。第28頁/共34頁

保證患者每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無誤，能反映患者體內(nèi)真實(shí)情況。臨床醫(yī)生正確、合理地使用檢驗(yàn)結(jié)果為患者的診斷、治療方案確定以及治療與預(yù)后監(jiān)測(cè)提供服務(wù)。檢驗(yàn)科核心任務(wù)：第29頁/共34頁檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展核心問題：

與臨床結(jié)合，主動(dòng)為臨床提供服務(wù)

檢驗(yàn)?zāi)康模簽榕R床醫(yī)生診治疾病提供更好檢驗(yàn)信息。檢驗(yàn)與臨床結(jié)合：可減少和消除檢驗(yàn)與臨床的誤會(huì)增強(qiáng)檢驗(yàn)對(duì)臨床的影響力促進(jìn)