卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座

上海仁濟(jì)醫(yī)院李焰生卒中一級預(yù)防：阿司匹林證據(jù)與指南卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第1頁目錄卒中：危害嚴(yán)重全球性問題心腦血管疾病一級預(yù)防：指南與證據(jù)房顫患者卒中一級預(yù)防頸動脈狹窄患者卒中一級預(yù)防卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第2頁卒中－危害嚴(yán)重全球性問題數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類免疫缺點(diǎn)病毒;AIDS=取得性免疫缺點(diǎn)綜合癥;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS東南亞IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地域IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke

Stomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第3頁1400Mortality(100,000persons/year)HeJ,etal.NEnglJMed;353:1124–34心腦血管疾病：我國主要致死原因0200400600800100012001286.91121.4784.1227.4125265.9171.5159.132.932.6Age>65yearsAge<65years心臟病腦血管病MalignantneoplasmsPneumoniaandinfluenzaInfectiousdiseasesMalignantneoplasms腦血管病心臟病AccidentsInfectiousdiseases卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第4頁目錄卒中：危害嚴(yán)重全球性問題心腦血管疾病一級預(yù)防：指南與證據(jù)房顫患者卒中一級預(yù)防頸動脈狹窄患者卒中一級預(yù)防卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第5頁美國卒中協(xié)會更新指南卒中一級預(yù)防卒中急性期治療卒中二級預(yù)防卒中康復(fù)卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第6頁阿司匹林一級預(yù)防試驗(yàn)英國男性醫(yī)生試驗(yàn)BMD

高血壓最正確治療研究HOT

美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級預(yù)防方案PPP血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS19891992198819981998總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低

心梗發(fā)生率降低28%

卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第7頁22,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史隨機(jī)化分組0隨訪期60.2月研究設(shè)計(jì)NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日撫慰劑組：n=11,034;1次/隔日一級預(yù)防研究－內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)試驗(yàn)藥品包裝卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第8頁P(yáng)hysicians’HealthStudy

高質(zhì)量臨床研究一項(xiàng)高質(zhì)量、令人信服大規(guī)模臨床研究研究對象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希臘在世界每個角落，都隨身攜帶、服用研究藥品卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第9頁P(yáng)hysician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610撫慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139撫慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015撫慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一級預(yù)防研究－內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第10頁HOT–高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于撫慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo,2.8yrs阿司匹林顯著降低DBP控制良好HT患者心血管事件目標(biāo)DBP<90mmHg卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第11頁HOT:亞組獲益人群*Decreaseincardiovascularevents(benefits)orincreaseinbleedings(risk)per1,000patientyears**Numberneededtotreattoavoidacardiovascularevent(NNT)ortohaveamajorbleed(NNH)肌酐>115mol/l01234567891011121301002003000123450100200300DBP>107mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNHAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH01230100200SBP>180mmHgAbsoluteBenefitAbsoluteRiskNNTNNH事件數(shù)/1000病人年患者(n)患者(n)患者(n)事件數(shù)/1000病人年事件數(shù)/1000病人年肌酐增高、基線SBP>180mmHg、基線DBP>107mmHg亞組顯著獲益卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第12頁一級預(yù)防薈萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%造成/防止事件數(shù)(1000例患者5年)冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最正確治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；ASA75-500mg/d基線5年冠心病風(fēng)險1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第13頁

心腦血管事件中、高危風(fēng)險人群（10年心腦血管事件風(fēng)險大于等于6%-10%），推薦長久使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件（包含，但不但限于卒中）（I級推薦，A級證據(jù)）ASA/AHA卒中一級預(yù)防指南卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第14頁心血管疾病風(fēng)險評定工具SBP120-129或DBP80-84SBP130-139或DBP85-89SBP140-159或DBP90-99SBP160-179或DBP100-109SBP≥180或DBP≥110無其它危險原因1-2危險原因3個或更多危險原因/靶器官損傷/糖尿病臨床事件JournalofHypertension,Vol21：101110年心血管病風(fēng)險：Framingham:<15%,15-20%,20-30%,>30%SCORE:<4%,4-5%,5-8%,>8%卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第15頁中華心血管病雜志，，31：893國人ICVD風(fēng)險評價工具卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第16頁中華心血管病雜志，，31：893國人ICVD風(fēng)險評價工具例：50歲高血壓患者（無任何其它危險原因）10年風(fēng)險大于等于6.1%卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第17頁簡易評定法符合以下條件者10年風(fēng)險多在10%以上男性，>40歲，伴二項(xiàng)危險原因>50歲，伴一項(xiàng)危險原因女性，>50歲，伴二項(xiàng)危險原因>60歲，伴一項(xiàng)危險原因卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第18頁Women’sHealthStudy

女性健康研究主要終點(diǎn)：首次嚴(yán)重心血管事件（包含心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）39876名健康女性10年心血管危險2.5%阿司匹林組：100mg/次,1次/隔日n=19934隨機(jī)化分組0隨訪期10年撫慰劑組：1次/隔日n=19942證實(shí)阿司匹林對健康女性心腦血管事件一級預(yù)防有效里程碑研究NEnglJMed,352:1295-1304卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第19頁Women’sHealthStudy

阿司匹林降低健康女性首次卒中危險隨訪年數(shù)0246810P=0.040.000.010.02累積卒中發(fā)生率

撫慰劑阿司匹林危險17％阿司匹林0246810P=0.0090.000.010.02撫慰劑累積缺血性卒中發(fā)生率

隨訪年數(shù)危險24％缺血性卒中總體卒中NEnglJMed,352:1295-1304卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第20頁Women’sHealthStudy

阿司匹林使老年女性雙重獲益*年紀(jì)>65歲健康女性NEnglJMed,352:1295首次心腦血管事件危險降低26%(p=0.008)心肌梗死危險降低34%(p=0.04)缺血性卒中危險降低30%(p=0.05)卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第21頁

對于獲益大于風(fēng)險女性，阿司匹林能夠預(yù)防首次卒中發(fā)生（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）ASA/AHA卒中一級預(yù)防指南卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第22頁目錄卒中：危害嚴(yán)重全球性問題心腦血管疾病一級預(yù)防：指南與證據(jù)非瓣膜性房顫患者卒中一級預(yù)防頸動脈狹窄患者卒中一級預(yù)防卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第23頁房顫-卒中獨(dú)立危險原因非瓣膜性房顫卒中相對危險度50-59歲460-69歲2.670-79歲3.380-89歲4.5卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第24頁非瓣膜性房顫:阿司匹林療效薈萃AFASAKⅠSPAFⅠEAFTESPSⅡLASAFUK-TIAAllTrials(n=6)相對危險度降低(95%CI)100%100%0ASAbetterASAworse阿司匹林降低非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險22%95%CI(2%--38%)AnnInrrrnMed.1999,131:492卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第25頁ASA/AHA卒中一級預(yù)防指南

非瓣膜性房顫患者依據(jù)卒中風(fēng)險評定，采取抗栓治療（華法林或阿司匹林）預(yù)防卒中（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第26頁卒中一級預(yù)防風(fēng)險評定CHADS2評分及抗栓藥品選擇CHADS２評分危險等級卒中發(fā)生率治療推薦（依據(jù)危險分層）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y華法林INR2-3或阿司匹林（75-150mg/d）＊＊２＊中2.5%/y華法林INR2-3＊＊３高5.0%/y華法林INR2-3＊＊＊≥４極高>7%/y＊全部含有既往卒中／TIA非瓣膜性房顫患者均為高?；颊卟?yīng)給予抗凝治療；CHADS２表僅用于一級預(yù)防。＊＊綜合患者意愿、出血風(fēng)險和抗凝檢測條件決定。對１分者，１年NNT為100，必需很好檢測INR才能獲益。＊＊＊如患者大于７５歲，部分教授推薦INR1.6-2.5。CHADS２:congestiveheartfailure,hypertension,age>75yrs,diabetesmellitus,priorstrokeandTIA縮寫卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第27頁簡易評定法

絕大部分75歲以下房顫患者應(yīng)該使用阿司匹林預(yù)防首次腦梗死卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第28頁目錄卒中：危害嚴(yán)重全球性問題心腦血管疾病一級預(yù)防：指南與證據(jù)房顫患者卒中一級預(yù)防頸動脈狹窄患者卒中一級預(yù)防卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專家講座第29頁ASA/AHA卒中一級預(yù)防指南無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預(yù)防首次卒中（除非有禁忌癥）（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）除1個試驗(yàn)外，全部試驗(yàn)都采取阿司匹林治療；該試驗(yàn)因?yàn)槲词褂冒⑺酒チ郑募」Ｋ腊l(fā)生率顯著增高，試驗(yàn)提前終止卒中一級預(yù)防阿司匹林證據(jù)與指南專