腦出血的治療策略專家講座

腦出血治療策略

1腦出血的治療策略第1頁前言本篇主要討論高血壓和腦血管淀粉樣血管?。–AA)所致原發(fā)性腦出血PrimaryIntracerebralHemorrhage(ICH)

與腦梗死相比，ICH治療循證醫(yī)學(xué)依據(jù)相對比較缺乏。ICH治療指南性意見相對較少。1999年美國AHA了公布專門針對ICH指南。唯一一個專門ICH指南。Stroke.1999;30:905-915.國外還有EUSI等其它幾個腦血管病指南（主要ICVD)公布中國腦血管病防治指南主要借鑒國外研究結(jié)果2腦出血的治療策略第2頁前言1999AHAICH指南僅引用了4篇RTC研究意大利血漿稀釋療法VS最正確療法：Lancet.1988;1:318–321香港甘油VS撫慰劑：Stroke.1992;23:967–971；2篇地塞米松VS撫慰劑：NEnglJMed.1987;316:1229–1233；Stroke.1973;4:541–546.近年：新ICHRTC研究結(jié)果；本講座在原有指南基礎(chǔ)上結(jié)合新觀點、新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，闡述腦出血治療策略3腦出血的治療策略第3頁1院前處理

任何懷疑為ICH（或其它卒中）患者，在保持生命體征穩(wěn)定前提下，應(yīng)盡快送至：有搶救條件（能進行急診CT檢驗，有二十四小時隨診腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）醫(yī)院及時診治，最好送至有神經(jīng)?？漆t(yī)師或腦血管病專科醫(yī)院。同時搜集以下信息：癥狀出現(xiàn)時間、性質(zhì)、GCS、近期患病、用藥、手術(shù)或外傷歷史4腦出血的治療策略第4頁1院前處理監(jiān)測和維持生命體征，建立靜脈通道及心電監(jiān)護。吸氧，保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時吸痰、去除口腔嘔吐或分泌物昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位，預(yù)防嘔吐誤吸。轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，盡可能保護患者頭部免受振動。對癥處理，如高顱壓、血壓過高或過低、抽搐等處理（詳見后續(xù)）。通知急診室作好深入搶救準備。5腦出血的治療策略第5頁2急診處理直接到急診室患者，同院前處理馬上：心電圖檢驗，生命體征及血氧監(jiān)護，電介質(zhì)及血液生化，必要時心肌酶譜檢測。吸氧；通氣不足，嚴重意識障礙或腦干出血者，提議氣管插官，必要時輔助呼吸尿潴留：導(dǎo)尿；昏迷病人提議常規(guī)導(dǎo)尿。煩躁不安：適當鎮(zhèn)靜?；杳曰颊呖山o予冰帽。6腦出血的治療策略第6頁2急診處理對生命體征穩(wěn)定者，或穩(wěn)定生命體征后，懷疑為ICH患者，有條件者均應(yīng)馬上進行CT掃描檢驗，以明確診療，并和其它卒中判別。對于無高血壓ICH，應(yīng)排除外傷性，仔細病史問詢能夠取得主要信息。必要時可經(jīng)過CTA、MR及MRA，或DSA明確病因診療。CT含有快速、簡便、高特異性和敏感性特點，可準確而清楚地顯示腦出血部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損情況。7腦出血的治療策略第7頁附：CT-MR診療腦出血比較－－HEME研究傳統(tǒng)MR序列對出血敏感性不如CT，但MR新技術(shù)，尤其是T2*-梯度回波（GRE）HEMA：TheHemorrhage＆

EarlyMRIEvaluation10月至2月，UCLA&馬利蘭州Bethesda醫(yī)院）進行前瞻性、多中心研究，4位單盲閱片人，包含CT和GRE；納入200例后終止。因為：急性出血，敏感性：CT和MR一致慢性出血、微出血、腦梗死出血轉(zhuǎn)化：MRI優(yōu)于CT8腦出血的治療策略第8頁MR顯示微出血和腦梗死出血轉(zhuǎn)化，CT陰性

微出血腦梗死出血轉(zhuǎn)換9腦出血的治療策略第9頁2急診處理中青年非外傷性、非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢驗懷疑有血管異常時，尤其是考慮動脈瘤破裂引發(fā)ICH，應(yīng)盡早進行腦血管造影(DSA)檢驗。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏破裂血管和部位。為深入治療辦法制訂提供主要參考依據(jù)。無CT單位，可腰穿腦脊液檢驗（陽性率60％）。但要注意腰穿禁忌癥。10腦出血的治療策略第10頁2急診處理出血量：決定治療方案主要原因之一。普通采取多田氏公式，依據(jù)CT影像估算出血量：出血量=0.5×最大面積長軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)注：層面數(shù)指以每層1cm間隔掃描11腦出血的治療策略第11頁3普通處理NICU／StrokeUnit？或ICU？

Diringer等回顧總結(jié)性搜集3年全美42個ICU，分析收治腦出血1038例，比較死亡率：校正人口統(tǒng)計學(xué)差異、ICH嚴重程度、ICU之間等差異后，多變量分析顯示ICH死亡率：普通ICU顯著高于NICU(OR:3.4,95%CI:1.65~7.6)

CritCareMed,,29:635-640

美國馬里蘭州巴爾摩約翰霍普金斯醫(yī)院單中心研究顯示：NICU可降低ICH死亡率、縮短平均住院日、降低住院費用。JNeurosurgAnesthesiol,,13:83-92.12腦出血的治療策略第12頁3普通處理NICU／StrokeUnit？或ICU？

StrokeUnitTrialistsCollaboration1997：共搜集19個RTC研究，3246例(包含缺血性卒中和出血性卒中)，在卒中單元（SU）治療可顯著降低患者死亡率

(OR:0.83,95%CI:0.69~0.98，含腦梗死)。StrokeUnitTrialistsCollaboration.

Howdostrokeunitsimprovepatientsoutcome?Acollaborativesystematicreviewoftherandomizedtrials.Stroke,1997,28:2139.13腦出血的治療策略第13頁3普通處理NICU／StrokeUnit？或ICU？與普通普通ICU相比，NICU治療能夠降低ICH死亡率、縮短平均住院日、降低住院費用條件許可，全部ICH病人均應(yīng)收入神經(jīng)專科ICU或卒中單元（本身含有一定NICU功效）治療，不提議收入非NICU治療(AHA、EUSI及中國指南:A級)：強調(diào)?？漆t(yī)師主要性；而國內(nèi)部分地域過分強調(diào)中心ICU，淡化NICU做法值得商榷。14腦出血的治療策略第14頁3普通處理監(jiān)護、呼吸管理等同急診及院前處理臥床休息：普通應(yīng)臥床休息2～4周，防止情緒激動及血壓升高，尤其是預(yù)防各種原因所致血壓波動鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)開始鼻飼預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染支持治療15腦出血的治療策略第15頁4顱高壓和腦水腫處理絕大多數(shù)ICH有不一樣程度腦水腫，甚或顱高壓；控制顱高壓和腦水腫是降低病死率、致殘率主要辦法AHA-ICH指南(1999)：控制顱內(nèi)壓目標ICP<20mmHg； --腦灌注壓>70mmHgAHA-ICH指南：推薦對GCS<9，或因顱高壓而惡化病人行（有創(chuàng)）顱內(nèi)壓監(jiān)護。國內(nèi)實際不太適用。對大部分未進行顱內(nèi)壓監(jiān)測患者，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)等進行經(jīng)驗性判斷。16腦出血的治療策略第16頁4.1滲透性脫水治療滲透性脫水治療藥品：甘露醇、山梨醇、甘油、高滲鹽水1)甘露醇：最常使用控制顱高壓滲透性脫水治療藥品，臨床使用率極高。1999AHAICH指南：20％甘露醇0.25g~0.5g/kg,q4h。按60kg計算，相當于75~150ml/次，q4h。有反跳現(xiàn)象，推薦使用天數(shù)=<5天?？陕?lián)合使用速尿(10mg，q2~10h)，以維持一定滲透壓差（天天2次測定，使血滲透壓<=310mOsm/L）。17腦出血的治療策略第17頁4.1滲透性脫水治療1)

甘露醇即使包含中國指南在內(nèi)指南均推薦一線甘露醇使用，不過包含是否有益、劑量大小等均缺乏充分證據(jù)1991：20例ICH，ICU治療，甘露醇未顯示有效性1）：12例甘露醇（100ml/次，q4hX5d,后續(xù)2d減量。9例對照組，未顯示對ICH臨床效果(GCS評分降低率、死亡率無差異)；不改進局部腦血流2）：Cochrane系統(tǒng)評價，包含腦缺血和ICH，僅1篇RCT。未顯示甘露醇有效性3）1)NJMed1991;88(1):48–51；2)JNeurolSci,,224:19–223)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews,Issue1.Art.No.:

CD001153.

DOI:10.1002/14651858.CD001153.

18腦出血的治療策略第18頁印度甘露醇ICHRTC

JNeurolSci,,234:41–45100ml/次，q4hX5d,2d減量19腦出血的治療策略第19頁JNeurolSci,,234:41–45印度甘露醇ICHRTC兩組基線水平一致20腦出血的治療策略第20頁JNeurolSci,,234:41–45,印度，甘露醇，ICH，RTC21腦出血的治療策略第21頁JNeurolSci,,234:41–45,印度，甘露醇，ICH，RTC:100ml/次，q4h，未改進ICH預(yù)后（排除AVM、動脈瘤、腫瘤幕上ICH）

n 死亡 差預(yù)后 部分恢復(fù) 完全恢復(fù) 小血腫 19 0 2 10 7甘露醇中等血腫23 2 8 81 大血腫23 14900 小血腫22 0 1147對照組 中等血腫21 2 1162 大血腫20 1460022腦出血的治療策略第22頁4.1滲透性脫水治療1)甘露醇CruzJ等，，：伴瞳孔異常散大硬膜下血腫(178例)、外傷性顳葉出血(141例)2個隨機臨床對照研究比較甘露醇早期大劑量(1.4g/kg，50kg需要20%350ml)和傳統(tǒng)小劑量(0.7g/kg)療效2個研究結(jié)果基本一致：與傳統(tǒng)小劑量比較，大劑量甘露醇組含有更高瞳孔恢復(fù)正常率，更加好術(shù)后ICP良好控制，以及更佳臨床預(yù)后（6個月時）。Neurosurgery.,49(4):864-671;Neurosurgery.;51(3):628-63823腦出血的治療策略第23頁4.1滲透性脫水治療1)甘露醇總而言之甘露醇在ICH臨床應(yīng)用尚需更多大規(guī)模隨機對照研究。

注意：甘露醇降低顱內(nèi)壓效果是必定；需要是觀察臨床療效所以對顯著顱高壓、顯著占位效應(yīng)病人，仍主張使用。大劑量可能較AHA指南推薦小劑量(0.25~0.5g/kg)含有更加好脫水效果。提議*：每次甘露醇劑量>=250ml?？砂凑誂HA指南配合使用速尿。*作者個人傾向24腦出血的治療策略第24頁4.1滲透性脫水治療2)甘油果糖ICHRCT，香港，雙盲YuYL.etal.Stroke.1992;23:967； 對照組 治療組樣本量 109例 107例干預(yù) 鹽水（撫慰劑） 10％甘油＋鹽水6個月死亡率 34％33％SSS改進 11.55+/-15.6 8.35+/-16.9

BI改進率 13.95+/-23.3 10.72+/-24.7

GCS改進 1.16+/-1.7 0.81+/-1.7

25腦出血的治療策略第25頁4.1滲透性脫水治療2)甘油果糖RCT（香港，雙盲）結(jié)論：甘油果糖不改進ICH預(yù)后Cochrane系統(tǒng)評價：RighettiE,etal.Glycerolforacutestroke.TheCochraneDatabaseofSystematicReviewsIssue1

10個隨機對照研究，包含腦梗死和ICH治療組482例，對照組463例死亡率：ICH無差異；梗死可能有效其中僅2個研究報道次要終點（神經(jīng)功效）：無差異結(jié)論：依據(jù)不足，現(xiàn)有依據(jù)不支持急性卒中使用甘油果糖26腦出血的治療策略第26頁4.1滲透性脫水治療2)甘油果糖RCT（香港，雙盲）甘油果糖不改進ICH預(yù)后Cochrane系統(tǒng)評價：無證據(jù)支持使用AHA指南：未推薦使用中國腦血管病指南：能夠使用。11月世界神經(jīng)病學(xué)大會腦出血專題會教授演講意見：不推薦使用。StephanA.Mayer,ColumbiaUniversity,NewYork,NY小結(jié)：與甘露醇相同，甘油果糖降低ICP必定，但臨床研究不支持，需要更多研究。講者個人傾向：能夠使用，但緊急情況應(yīng)該首選甘露醇。27腦出血的治療策略第27頁4.1滲透性脫水治療3)高滲鹽水高滲鹽水(hypertonicsaline,HTS)28腦出血的治療策略第28頁4.1滲透性脫水治療3)高滲鹽水最初用于低血容量搶救國內(nèi)外在腦外傷性/腫瘤性顱高壓應(yīng)用結(jié)果提醒，HTS較甘露醇效果更加好，且沒有顯著副作用。即使對傳統(tǒng)治療無效腦外傷病人也有效。最近：

BattisonC,etal.CritCareMed.,33(1):196-202;257-258：前瞻隨機對照預(yù)研究，英國愛丁堡，9例腦外傷后顱內(nèi)高壓，甘露醇VS7.5%鹽水100ml(等克分子量):降低ICP更加好，連續(xù)時間更長

29腦出血的治療策略第29頁4.1滲透性脫水治療3)高滲鹽水陳佳瑤，等，中華麻醉學(xué)雜志，，25(7):485-48940例大腦半球膠質(zhì)瘤，3％高滲鹽水較甘露醇降低ICP效果更加好，不影響血流動力學(xué)CooperDJ,etal.JAMA,,291(11):1350-1357:顱腦外傷雙盲隨機對照研究，澳大利亞，229例，GCS<9,SBP<100mmHg，院前7.5%HTS出院生存率（55％VS50％）：NS6個月生存率（55％VS47％）：NS6個月神經(jīng)功效評分：NS

30腦出血的治療策略第30頁4.1滲透性脫水治療3)高滲鹽水尚缺乏相關(guān)RCT研究，在ICH研究罕見檢索到1篇9例中風(fēng)顱高壓報道，其中僅1例ICH。降低ICP更加好，不降低腦灌注壓。11月世界神經(jīng)病學(xué)大會腦出血專題會教授演講意見：能夠使用。StephanA.Mayer,ColumbiaUniversity,NewYork,NY中國腦血管病指南：能夠使用。個人傾向：能夠使用，比較適應(yīng)于合并低鈉血癥、低血容量者（血壓偏低者）。

31腦出血的治療策略第31頁4.2過分通氣(Hyperventilation)過分通氣（輔助呼吸）造成低碳酸血癥，使腦血管收縮,腦血流量馬上降低，約30分鐘后顱內(nèi)壓降低最顯著。AHA指南：增加通氣頻率，控制潮氣量12～14ml/kgpCO230–35mmHg顱內(nèi)壓降低顱高壓對過分通氣無反應(yīng)提醒預(yù)后不良

中國腦血管病指南未作推薦未檢索到應(yīng)用于ICHRTC研究。有條件單位能夠?qū)⑵渥鳛槁?lián)和辦法之一。

32腦出血的治療策略第32頁4.3類固醇激素

類固醇激素，尤其是地塞米松，常被使用，不過Cochrane系統(tǒng)評價*：5個針對PICH研究,206個病人；治療組與對照組之間1~6個月死亡率、嚴重致殘率無差異。*FeiginVL,etal.Corticosteroidsforaneurysmalsubarachnoidhaemorrhageandprimaryintracerebralhaemorrhage.TheCochraneDatabaseofSystematicReviewsIssue1.因這類固醇激素應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持：不確切。反而有研究提醒可能增加副作用：感染、高血糖、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等，尤其是感染。不推薦使用（AHA指南、中國指南等）。33腦出血的治療策略第33頁4顱高壓和腦水腫處理4.4其它：來自AHA指南：肌松劑與足量鎮(zhèn)靜劑適用能夠防止咳嗽、呼吸機應(yīng)用時因胸內(nèi)壓和靜脈壓增高而引發(fā)顱內(nèi)壓增高當滲透性脫水治療、過分通氣不能有效控制顱高壓，可考慮巴比妥類藥品（barbituratecoma），如短效硫噴妥鈉（可降低腦血流、腦容積和水腫）。34腦出血的治療策略第34頁5血壓調(diào)控大部分ICH病人為高血壓性，發(fā)生ICH后血壓能夠深入升高血壓增高能夠增高腦灌注壓，不過增加繼續(xù)出血、再出血和腦水腫風(fēng)險關(guān)于ICH血壓調(diào)控，AHA和中國指南等給出了詳細數(shù)值，不過這是一個非常含有挑戰(zhàn)性問題，爭論激烈不少研究發(fā)覺，ICH血壓增高是預(yù)后不良原因35腦出血的治療策略第35頁5血壓調(diào)控AHA指南：病人理想血壓水平必須依據(jù)個體原因考慮，如慢性高血壓、ICP水平、年紀、出血可能原因、發(fā)病時間等總體而言，ICH病人高血壓控制應(yīng)該較缺血中風(fēng)主動BrottT等回顧性研究未發(fā)覺繼續(xù)出血與基礎(chǔ)血壓相關(guān)，但該研究中早期抗高血壓治療可能干擾了研究結(jié)果過分治療高血壓將降低腦灌注壓，而帶來腦損害，尤其是ICP增高時36腦出血的治療策略第36頁5血壓調(diào)控AHA指南推薦意見標準：高血壓史病人，MBP<130mmHg；MAP-ICP>70mmHg(有ICP監(jiān)護者)手術(shù)后MBP<110mmHgSBP<90mmHg，先補充血容量，必要時使用升壓藥（多巴胺或去甲腎上腺素等）

37腦出血的治療策略第37頁5血壓調(diào)控AHA指南推薦意見：SBP>230mmHg,或DBP>140mmHg（2次測量間隔>5分鐘）:降壓，靜脈滴硝普鈉SBP180～230，DBP105～140，或MBP130（2次間隔>20分鐘）：拉貝洛爾、愛司洛爾、依那普利、硫氮酮靜脈滴注SBP<180,DBP<105：暫不降壓38腦出血的治療策略第38頁5血壓調(diào)控中國腦血管病防治指南：腦出血患者血壓控制并無一定標準，應(yīng)視患者年紀、既往有沒有高血壓、有沒有顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。普通可遵照以下標準腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后血壓升高是對顱內(nèi)壓升高一個反射性自我調(diào)整，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再依據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。39腦出血的治療策略第39頁5血壓調(diào)控中國腦血管病防治指南血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg，暫可降壓，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，不然可能造成腦低灌注。SBP<165mmHg或DBP<95mmHg，不需降血壓治療血壓過低者:應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。

40腦出血的治療策略第40頁5血壓調(diào)控新觀點、新研究

RoseJC,MayerSA.

Optimizingbloodpressureinneurologicalemergencies.NeurocritCare.;1:287-99.高血壓可能破壞腦血管自動調(diào)整功效；ICP、水腫、出血低血壓：加重損傷邊緣（半暗帶）缺血損害；甚最少數(shù)情況下腦血管擴張，ICP。

現(xiàn)有指南中關(guān)于ICH血壓控制主要是III級證據(jù)；維持腦灌注壓>60mmHgII級證據(jù)來自腦外傷病人。理想降壓藥：安全、短效、點滴、可靠劑效關(guān)系：拉貝洛爾（硫氨芐心定）、愛司洛爾、尼卡地平；盡可能防止硝普鈉：同時ICP，MAP，腦灌注壓

41腦出血的治療策略第41頁SlidefromMayerSA,WCN42腦出血的治療策略第42頁5血壓調(diào)控 新觀點、新研究PWI、SPECT、PET：血腫周圍存在一過性低灌注但：血腫周圍是否存在缺血？可能不是缺血！ ButcherKS,etal.Perihematomaledemainprimaryintracerebralhemorrhageisplasmaderived.Stroke.;35:1879-1885MTT延長rCBF但：rCBV不下降

43腦出血的治療策略第43頁血腫周圍存在低灌注，與血腫大小相關(guān)

SlidefromDavisS,WCN44腦出血的治療策略第44頁血腫周圍存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（腦缺血時降低），提醒水腫。

45腦出血的治療策略第45頁血腫周圍存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（與缺血卒中相反），提醒水腫，且與水腫程度相關(guān)。

SlidereeditedfromDavisS,WCN46腦出血的治療策略第46頁5血壓調(diào)控 新觀點、新研究血腫周圍存在低灌注，但可能不是缺血其它研究證據(jù)18FMISOPET：無缺血證據(jù)

Hiranoetal.Neurology.1999其它MR－ADC研究：發(fā)覺大多數(shù)血腫周圍ADC增高，不過仍有少數(shù)病人ADC降低，符合缺血改變提醒：不能排除少數(shù)病人依然存在血腫周圍缺血改變，尤其是ICP增高者；發(fā)覺ADC降低提醒預(yù)后不良大多數(shù)病人不存在缺血：支持臨床降低血壓安全性，提供深入研究理論依據(jù)。

47腦出血的治療策略第47頁5血壓調(diào)控 新觀點、新研究WCN相關(guān)報道（悉尼，11月）Suarez等：回顧性研究，114例高血壓ICH，降壓40、20mmHg及不降壓之間臨床惡化率無顯著差異。董強：前瞻性研究急性卒中患者（缺血53例，出血38例）SBP≥160mmHg是近期和遠期預(yù)后不良預(yù)測原因，而ICH患者MAP增高是21天及3個月預(yù)后不良原因。德國Diener研究小組：與董強等結(jié)果類似。提醒：降壓不一定有害，可能有益！INTERACT48腦出血的治療策略第48頁5血壓調(diào)控 進行中研究INTERACT（IntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHemorrhageTrial）國際多中心（50個卒中中心，中國、美國、澳大利亞）開放前瞻隨機研究-9開啟，預(yù)計1年半結(jié)束。上海北京兩個中心評價高血壓腦出血患者降血壓治療效果，將輕中度收縮壓增高患者（150-220mmHg）血壓在1小時內(nèi)降至140mmHg以下，并維持7天。

INTERACT49腦出血的治療策略第49頁6預(yù)防血腫擴大血腫大小直接與死亡率、神經(jīng)功效缺損程度相關(guān)

血腫<10ml：預(yù)后良好

血腫>60ml昏迷病人其死亡率 能夠高達90％

50腦出血的治療策略第50頁6預(yù)防血腫擴大血腫大小直接與死亡率、神經(jīng)功效缺損程度相關(guān)

血腫>30mL者，30天預(yù)后不良

BroderickJP.etal.Stroke.1993;24:987-99351腦出血的治療策略第51頁早期血腫擴大ICH早期血腫擴大2h6.5h3h9h52腦出血的治療策略第52頁早期血腫擴大早期血腫擴大是ICH早期神經(jīng)功效惡化主要原因LeiraR,etal.Neurology.,63(3):461-467.

發(fā)生率受首次CT檢測時間影響，越早其發(fā)生率越高<3hCT血腫擴大:38％,Brottetal,Stroke,1997

3~6hCT:16%MayerSA,etal.

Stroke.;36:74-79繼續(xù)出血、再出血是其原因金屬蛋白酶-9（MMP-9）、白介素-6、細胞纖連蛋白（cellularfibronectin)，是血腫擴大預(yù)測原因。Silvaetal.Stroke.200553腦出血的治療策略第53頁54腦出血的治療策略第54頁6預(yù)防血腫擴大rFVIIa國際多中心雙盲、隨機、平行、撫慰劑對照MayerSA,etal.NEnglJMed;352:777-85.實際3990h55腦出血的治療策略第55頁EstimatedMeanPercent

ChangeinICHat24HoursMayerSA,etal.NEnglJMed;352:777-85.<3h開始治療72％ 62％76％71％

56腦出血的治療策略第56頁90天預(yù)后

MayerSA,etal.NEnglJMed;352:777-85.57腦出血的治療策略第57頁生存率:Kaplan-MeierCurvesMayerSA,etal.NEnglJMed;352:777-85.58腦出血的治療策略第58頁rFVIIa安全性嚴重血

rFVIIa栓栓塞

40μg/kg80μg/kg160μg/kg匯總事件總數(shù)2741021％2％6％4％10％7％動脈事件062816％06％2％8％5％靜脈事件21225％2％1％2％2％2％MayerSA,etal.NEnglJMed;352:777-85.撫慰劑P=0.12P=0.019例腦梗死：其中2例大面積，死亡；2例無癥狀；5例后遺癥；2例晚發(fā)（無關(guān)）7例心肌缺血事件：1例前壁（后遺癥）AMI；其余為肌鈣蛋白-I高，非ST抬高ECG異常，完全恢復(fù)59腦出血的治療策略第59頁6預(yù)防血腫擴大rFVIIa國際多中心雙盲、隨機、平行、撫慰劑對照安全、有效預(yù)防早期血腫擴大（再出血或繼續(xù)出血）、顯著改進臨床預(yù)后證據(jù)級別ClassI；能夠作為A級推薦。國內(nèi)有商品供給，只是價格較昂貴，低收入家庭難以承受關(guān)于rFVIIa研究尚在繼續(xù)進行中。高血壓控制在預(yù)防血腫擴大中作用已與前所述60腦出血的治療策略第60頁7手術(shù)治療

手術(shù)指針、手術(shù)方法、手術(shù)時機：當前尚無定論手術(shù)目標：盡快去除血腫、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦疝、挽救生命，其次是盡可能早期降低血腫對周圍腦組織壓迫，降低致殘率主要方法：各有優(yōu)缺點去骨瓣減壓術(shù) --小骨窗開顱血腫去除術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù) --內(nèi)窺鏡血腫去除術(shù)微創(chuàng)血腫去除術(shù) --腦室穿刺引流術(shù)其它61腦出血的治療策略第61頁7手術(shù)治療

AHAICH指南1999手術(shù)指征：最正確治療方案：不清楚大腦小球出血>3cm，且展現(xiàn)臨床惡化或腦干受壓；腦室出血梗阻性腦積水因為動脈瘤、動靜脈畸形引發(fā)ICH年輕病人中等到大量腦葉出血（>50ml)且臨床惡化其它指南：顱內(nèi)中等大小血腫伴顱高壓或臨床惡化62腦出血的治療策略第62頁7手術(shù)治療

初劉鳴等：搜集國內(nèi)外ICH手術(shù)系統(tǒng)評價4篇（包含7篇RCT），結(jié)果可分為三類（樣本量組最小12例，最大180例，非大規(guī)模研究）外科手術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)科治療:外科療效與內(nèi)科療效無顯著差異外科療效差于內(nèi)科治療療效結(jié)論:無充分證據(jù)表明手術(shù)治療ICH療效優(yōu)于內(nèi)科治療

國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊，29(6):477~47963腦出血的治療策略第63頁7手術(shù)治療

中國腦血管病指南：基底節(jié)出血：中等量出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml)：依據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在適當時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫去除術(shù)或小骨窗開顱血腫去除術(shù)，及時去除血腫大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫去除術(shù)，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并顯著腦積水，在有條件醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。64腦出血的治療策略第64頁7手術(shù)治療

中國腦血管病指南：腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引發(fā)需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。65腦出血的治療策略第65頁7手術(shù)治療

近年新大型RTC研究1）SurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage(STICH)迄今為止最大RTC研究，歷時27個國家，83個研究中心，隨機對照幕上出血，主管醫(yī)師無法確定何種治療很好時入選，推薦血腫直徑>2cm，GCS>=5，起病24h（最長72h）；排除動脈瘤、血管畸形，腫瘤、外傷引發(fā)ICH外科手術(shù)組503例，內(nèi)科治療組530例隨機分組后血腫去除方式由主管手術(shù)醫(yī)師決定Lancet;365:387–9766腦出血的治療策略第66頁STICH

67腦出血的治療策略第67頁STICH

隨機分組到手術(shù)組中6％最終沒有手術(shù)6％24小時后才手術(shù)隨機分組到內(nèi)科治療組中26％因為惡化、再出血、顱高壓等而進行手術(shù)治療77％手術(shù)是開顱手術(shù)68腦出血的治療策略第68頁STICH：6個月死亡或殘疾

Earlysurgery(n=468)Initialconservativetreatment(n=497)Absolutebenefit(95%CI)Favourable122(26%)118(24%)2.3(-3.2～7.7)Unfavourable346(74%)378(76%)–Notrecorded1–69腦出血的治療策略第69頁STICH6個月死亡分析

70腦出血的治療策略第70頁71腦出血的治療策略第71頁STICH

亞組分析：僅僅皮層表面<=1cm血腫手術(shù)效果優(yōu)于內(nèi)科治療組（絕對效益8％，0～15％）其余亞組分析：手術(shù)和非手術(shù)之間無顯著效益差異

所以STICH研究結(jié)果得出手術(shù)不獲益結(jié)果不過，STICH有很大不足隨機方法 --手術(shù)時間兩組交叉治療 --內(nèi)科治療組最正確治療方案？手術(shù)方式多樣化，不含有可比性72腦出血的治療策略第72頁7手術(shù)治療

近年新大型RTC研究2）微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床隨機對照研究中國腦防辦牽頭，多中心（42家二甲以上醫(yī)院）1月～6月30日入選標準：經(jīng)CT確診基底節(jié)區(qū)（或殼核）腦出血出血量為25～40ml患者年紀：40～75歲癱瘓肢體肌力為：0～3級出血時間<72h;GCS>=973腦出血的治療策略第73頁7手術(shù)治療

近年新大型RTC研究2）微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床隨機對照研究主要排除標準有過同側(cè)腦卒中病史，并遺留肢體功效障礙明確診療為顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形合并出血最終377例，內(nèi)科治療組182例，微創(chuàng)組195例微創(chuàng)組：使用YL-I型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和技術(shù)，統(tǒng)一培訓(xùn)和方案，參加單位有對應(yīng)經(jīng)歷（>30例）兩組基線水平含有可比性74腦出血的治療策略第74頁微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床隨機對照研究75腦出血的治療策略第75頁7手術(shù)治療

近年新大型RTC研究2）微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床隨機對照研究 微創(chuàng)組對照組治療3個月內(nèi)死亡率：6.67% 8.79%P>0.05其中再出血死亡3.59%4.40%結(jié)論：基底節(jié)出血（25～40ml）采取微創(chuàng)YL-I型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺技術(shù)療效較內(nèi)科治療為好。 中國當代神經(jīng)疾病雜志，，5（2）：79～8376腦出血的治療策略第76頁7手術(shù)治療

近年新大型RTC研究所以，不能因為STICH等研究或現(xiàn)有Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果就此放棄外科手術(shù)治療ICH可能性實際上伴隨外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展（如微創(chuàng)、內(nèi)窺鏡技術(shù)等），外科手術(shù)治療ICH依然是值得深入探索方法。

77腦出血的治療策略第77頁7手術(shù)治療

近年新大型RTC研究3）CLEARIVHTrial(ClotLysis:EvaluatingAcceleratedResolutionofIntraventricularHemorrhage)如前所述，腦室出血尤其是梗阻性腦積水是手術(shù)指針（腦室引流），能夠提升生存率25％國內(nèi)外較多研究觀察了纖溶劑（尿激酶、rt-PA）