重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第二醫(yī)院感染性疾病科劉進(jìn)

重癥感染診療關(guān)鍵點(diǎn)及抗生素治療策略重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第1頁(yè)

一、重癥感染診療關(guān)鍵點(diǎn)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第2頁(yè)急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等與有沒(méi)有合并感染1.判斷是否為或合并感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed;38:457–463PCT可作為急診室發(fā)燒患者診療感染有用指標(biāo)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第3頁(yè)P(yáng)CT參考值說(shuō)明參考值（ng/ml）說(shuō)明PCT＜0.05正常人（基本沒(méi)有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、本身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時(shí)內(nèi)新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾?。换蚶^發(fā)于細(xì)菌之上真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），而且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不勉勵(lì)應(yīng)用抗生素提議應(yīng)用抗生素強(qiáng)烈提議應(yīng)用抗生素其下降80%時(shí)，提議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時(shí)，強(qiáng)烈提議停用抗生素Lancet;375:463-74重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第4頁(yè)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第5頁(yè)細(xì)菌感染時(shí)炎癥指標(biāo)綜合考慮JournalofInfection,:60,409-416重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第6頁(yè)MRSA感染標(biāo)識(shí)物？Baclite–MRSA快速診療試劑OxoidBrillianceMRSAAgar重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第7頁(yè)2.判斷是何病原菌感染W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP正常，高熱病毒W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP較高，發(fā)燒非經(jīng)典WBC總數(shù)很高/低，N%較高，高熱陽(yáng)性菌WBC總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)燒畏寒陰性菌WBC總數(shù)較高，發(fā)燒顯著，ERS相對(duì)不高腸桿菌WBC總數(shù)正常，N%較高，不發(fā)燒，ERS高非發(fā)酵菌CRP高局部細(xì)菌感染PCT高細(xì)菌感染引發(fā)全身反應(yīng)…………重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第8頁(yè)肺炎時(shí)判斷是何病原菌感染

（美國(guó)CunhaBA.)(MedClinNorthAm:85(1):43臨床肺炎（X線確認(rèn)）無(wú)肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn)經(jīng)典細(xì)菌性肺炎動(dòng)物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對(duì)緩脈相對(duì)緩脈支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌土拉菌?。ㄍ靡幔W鵡熱Q熱（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第9頁(yè)感染部位與類型是初始經(jīng)驗(yàn)治療主要決定原因不需覆蓋銅綠假單胞菌者皮膚軟組織感染（包含糖尿病足感染）小區(qū)取得性肺炎小區(qū)起病腹腔內(nèi)感染小區(qū)取得性細(xì)菌性腦膜炎需覆蓋銅綠假單胞菌者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎粒缺發(fā)燒大部分不能明確病因危重感染重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第10頁(yè)IDSA描述膿毒癥時(shí)不一樣部位潛在感染病原菌重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第11頁(yè)3.判斷是否為耐藥菌感染耐藥菌感染主要危險(xiǎn)因子以前90天內(nèi)使用過(guò)抗菌藥品≥65歲來(lái)院時(shí)在其它醫(yī)院已住院≥5天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬(wàn)縷”關(guān)系復(fù)雜患者免疫功效低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長(zhǎng)久使用激素）重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第12頁(yè)4.判斷病情嚴(yán)重程度臟器與全身病種重：血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等程度重：呼吸道、腸道、泌尿道、皮膚軟組織等重度感染病種重

+程度重極危重重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第13頁(yè)臨床慣用評(píng)定肺炎患者病情評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSICURBCURB-65年代19971996主要內(nèi)容20個(gè)臨床及試驗(yàn)室指標(biāo)分為5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察評(píng)價(jià)指標(biāo),包含意識(shí)，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年紀(jì)≥65歲作為第5項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好區(qū)分患者應(yīng)接收門(mén)診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡(jiǎn)單易行聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)小區(qū)醫(yī)院或門(mén)急診醫(yī)生可采取CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)定CAP患者病情有條件情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效處理辦法

重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第14頁(yè)器官功效障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)：BP

<90mmHg，MAP

<70mmHg；或成人BP下降值>40mmHg；心排指數(shù)（CI）<58.3Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L；急性少尿：尿量0.5ml·kg-1h-1，連續(xù)2小時(shí)以上血肌酐增加：≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）

重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第15頁(yè)器官功效障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥：總膽紅素>70μmol/L（4mg/dl）血小板降低和凝血普：

<100×109/L；或凝血異常：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>60秒或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5腹脹：腸鳴音降低，連續(xù)時(shí)間>24h意識(shí)狀態(tài)之格拉斯哥評(píng)分（GCS）：

>14分

重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第16頁(yè)P(yáng)CT水平與CAP患者嚴(yán)重程度正相關(guān)PCT與CURB-65評(píng)分相關(guān)性高，隨評(píng)分升高而增加SchuetzPetal.Virulence.Mar-Apr;1(2):88-92.重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第17頁(yè)CritCareMed;36[Suppl.]:S17–S27BNP與NT-proBNP可用于感染嚴(yán)重度評(píng)定心率、神智、尿量、血壓……重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第18頁(yè)ClinInfectDis;44(suppl):S27-72年急診成人小區(qū)取得性肺炎診治教授共識(shí)

滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)符合重癥肺炎診療標(biāo)準(zhǔn)，提議患者ICU治療重癥小區(qū)取得性肺炎（SCAP）診療標(biāo)準(zhǔn)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第19頁(yè)

重癥醫(yī)院取得性肺炎（SHAP）

缺乏前瞻性研究，參考SCAP；全部VAP都是SHAPCurrentInfectiousDiseaseReports，11（5）：349-356重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第20頁(yè)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第21頁(yè)＋老年患者神智不清手術(shù)后免疫功效低下惡液質(zhì)肺炎＝重癥肺炎重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第22頁(yè)重癥肺炎：重點(diǎn)是立足于肺部感染對(duì)器官和全身功效影響；危重癥患者肺炎：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病及其功效狀態(tài)情況下肺

炎影響；多重耐藥菌肺炎：重點(diǎn)在于從治療角度審閱藥品選擇和效果，

假如選擇不妥其病死率往往較高。都是重癥感染需要全方面考慮主要側(cè)面重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第23頁(yè)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第24頁(yè)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第25頁(yè)肺炎嚴(yán)重度遺傳易感性二分之一左右死于肺炎球菌肺炎病人是18-65歲沒(méi)有伴發(fā)病病人；一樣感染（如細(xì)菌性肺炎球菌肺炎）在不一樣有些人卻有許多不一樣臨床表現(xiàn)與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)特殊變異分為4類：抗原識(shí)別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機(jī)制在抗原識(shí)別、前炎癥和抗炎癥路徑上遺傳差異造成對(duì)特殊病原體臨床表現(xiàn)不一樣。此研究可能會(huì)造成大量新預(yù)防和治療伎倆出現(xiàn)還需要大量臨床和試驗(yàn)室研究，判定多態(tài)現(xiàn)象功效意義，尋找真正與臨床相關(guān)多態(tài)現(xiàn)象

WatererGWClinChestMed;26:29重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第26頁(yè)免疫易感性在重癥感染進(jìn)程中起主要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂特異性免疫功效非減損非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第27頁(yè)5.抗生素選擇對(duì)病原體耐藥性、敏感性靶部位藥品有效濃度大劑量下主要臟器損害程度最好選取強(qiáng)效殺菌劑…………普通可依據(jù)相關(guān)指南來(lái)選擇重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第28頁(yè)爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間依據(jù)PK/PD和患者詳細(xì)情況確定合理給藥方法療效評(píng)定盡可能降價(jià)治療盡可能縮短療程治療無(wú)反應(yīng)時(shí)考慮

二、重癥感染抗生素治療策略重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第29頁(yè)1.爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第30頁(yè)起始充分治療（InitialAdequateTherapy）對(duì)患者可能病原菌廣覆蓋起始及時(shí)性起始適當(dāng)治療延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌不充分治療InadequateTherapy

使用最少數(shù)目標(biāo)抗生素來(lái)經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能致病菌MoreisbetterLessismore重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第31頁(yè)正確給藥路徑：靜脈正確劑量

足量：前負(fù)荷劑量

適量：維持劑量正確給藥間隔正確停藥時(shí)間

2.正確給藥方法重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第32頁(yè)Cmax峰濃度Cmin谷濃度t1/2

半衰期V(orVD)分布容積AUC曲線下面積Cl去除率蛋白結(jié)合與抗生素相關(guān)主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常人群分布容積增加心輸出量增加肝、腎血流增加血清蛋白水平降低去除增加ICUs特有腎臟替換治療重癥患者重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第33頁(yè)

ICU患者膿毒癥時(shí)不一樣β-內(nèi)酰胺抗生素Vd改變JoaoGoncalves-Pereira,etal.CriticalCare,15:R206空心圈：健康自愿者Vd；實(shí)心方塊：57項(xiàng)研究Vd平均值；實(shí)線：57項(xiàng)研究Vd平均值分布范圍重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第34頁(yè)在主要器官感染開(kāi)始階段期間，主要器官低灌注使抗生

素釋放降低，目標(biāo)位點(diǎn)出現(xiàn)抗生素亞治療濃度在器官功效未衰竭情況下，腎動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加，

水溶性抗生素分泌和排除顯著增加，脂溶性抗生素中等量

分泌和排除增加，藥品T1/2顯著降低在膿毒癥開(kāi)始階段，Vd和CL通常增加，抗生素劑量必須

調(diào)整經(jīng)過(guò)對(duì)危重患者，包含MODSb–lactam抗生素治療監(jiān)

控（TDM）發(fā)覺(jué)：在治療開(kāi)始階段，70%

患者沒(méi)有達(dá)

到適當(dāng)抗生素治療濃度，50.4%患者需要增加劑量，

23.7%

需要降低RobertsJA,etal.IntJAntimicrobAgents.;36:332-339重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第35頁(yè)重癥感染抗生素最初負(fù)荷劑量最初24h首次劑量-負(fù)荷劑量（LD）單獨(dú)依賴于藥品Vd，LD=Vd×Ct（目標(biāo)藥品濃度），與肝、腎功效無(wú)關(guān)，應(yīng)該高于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量；

出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象：毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇，使細(xì)胞外液容積擴(kuò)大，擴(kuò)大了抗生素Vd和CL，出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素LD時(shí)，Ct可能被降低；對(duì)水溶性抗生素有較大影響：β-lactams、glycopeptides、aminoglycosidesTulienTextoris,etal.EurJAnaesthesiol;28:318-324重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第36頁(yè)

重癥患者抗菌治療主要誤區(qū)ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.;23(2):120-12410大誤區(qū)僅依據(jù)體外活性選擇抗菌藥品處方時(shí)忽略藥品PK/PD特征處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥品時(shí)未考慮血清白蛋白水平分布容積改變者，未調(diào)整劑量急性敗血癥患者處方抗菌藥品，低估了肌酐去除率忽略腎臟替換療法反抗菌藥品劑量影響在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足情況忽略當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)實(shí)狀況未依據(jù)臨床反應(yīng)終點(diǎn)確定抗菌治療療程無(wú)須要地延長(zhǎng)抗菌治療時(shí)間重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第37頁(yè)MODS時(shí)特殊抗生素LD和MD劑量推薦TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol;28:318-324重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第38頁(yè)時(shí)間依賴性抗生素最新使用方法-兩步點(diǎn)滴法時(shí)間依賴性抗生素在RICU重癥感染患者使用方法：每6-8小時(shí)用藥一次；每次用藥時(shí)首先將二分之一劑量在半小時(shí)內(nèi)以輸液泵泵入；隨即二分之一劑量則在2.5小時(shí)內(nèi)以輸液泵勻速泵入。

兩步法優(yōu)點(diǎn)更有可能達(dá)成%T>MIC、Cmax和縮短TmaxMIC=2、4、8μg/ml時(shí)，有較高最初殺菌率，優(yōu)化殺菌潛能；不增加抗生素單次使用劑量，經(jīng)濟(jì)。JeurissenandRutsaertCriticalCare;14:446重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第39頁(yè)肝腎功效受損時(shí)重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素最正確維持劑量必須依據(jù)藥品去除情況和肝、腎功效狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)時(shí)間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量MartaUlldemolinsetal.CHEST;139:1210–1220重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第40頁(yè)3.療效評(píng)定重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第41頁(yè)治療72h療效評(píng)價(jià)——患者普通情況、生化檢驗(yàn)、胸片等臨床與病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果分析培養(yǎng)出細(xì)菌是否致病菌匯報(bào)耐藥，臨床是否耐藥治療無(wú)反應(yīng)分析——診療是否正確？致病菌及耐藥性評(píng)定是否正確？抗感染治療方案是否合理？抗菌藥品劑量、療程是否適當(dāng)？

…..….臨床事實(shí)最主要！重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第42頁(yè)4.盡可能降價(jià)治療重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第43頁(yè)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第44頁(yè)升階梯與病死率降階梯(n=88)升階梯(n=61)不變(n=245)3050102040病死率%KollefMH.Chest;129:1210-1218重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第45頁(yè)

5.抗生素治療療程ATS/IDSA指南常規(guī)抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接收正確抗生素治療6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)顯著臨床效果。亞洲HAP學(xué)組共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；假如證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)定患者反應(yīng)，依據(jù)患者情況酌情減量。重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第46頁(yè)6.治療無(wú)反應(yīng)時(shí)考慮重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第47頁(yè)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第48頁(yè)小區(qū)呼吸道感染診治過(guò)程中評(píng)價(jià)和判別肺炎經(jīng)驗(yàn)治療+<病原學(xué)檢驗(yàn)?>有效無(wú)效

診療正確

診療不正確

考慮：

·肺水腫

宿主原因

藥品原因

致病原原因

·肺不張

·氣道阻塞

·藥品選擇不妥

·耐藥菌

·肺腫瘤

·無(wú)力咳嗽

·劑量、使用方法不妥

·分枝桿菌

針對(duì)性

·非感染性肺

·免疫低下

·依從性

·真菌

治療

間質(zhì)性疾病

·混合感染

·不良藥品反應(yīng)

·

病毒

·肺栓塞

·膿胸

或相互作用

·其它病原菌

·肺嗜酸性粒

·遷徙性病灶

·痰菌（—）

深

細(xì)胞浸潤(rùn)癥

部痰培養(yǎng)，改用與原

·全身性疾病

抗菌藥無(wú)顯著交叉耐

肺部表現(xiàn)

藥或不一樣抗菌譜抗菌藥

病原學(xué)結(jié)果重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第49頁(yè)無(wú)反應(yīng)肺炎診療錯(cuò)誤藥品不能覆蓋產(chǎn)生并發(fā)癥免疫功效損害重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第50頁(yè)

三、多重耐藥菌感染抗生素選擇

盡早經(jīng)驗(yàn)性覆蓋及時(shí)目標(biāo)性治療

重視個(gè)體化方案關(guān)注群體化耐藥

依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸判別試驗(yàn)室意義“準(zhǔn)確”就是最好“重拳”重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第51頁(yè)我國(guó)MRSA感染治療策略教授共識(shí)藥品種類藥品特點(diǎn)萬(wàn)古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要適適用于MRSA和其它耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功效減退者應(yīng)調(diào)整劑量替考拉寧本品對(duì)多數(shù)金葡菌抗菌作用與萬(wàn)古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）臨床資料極少利奈唑胺主要作用于革蘭陽(yáng)性球菌包含金葡菌及MRSA，本品對(duì)VISA、VRSA、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適適用于耐藥革蘭陽(yáng)性球菌所致嚴(yán)重感染，包含MRSA復(fù)雜性SSTI、小區(qū)取得性肺炎、醫(yī)院取得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥品濃度高。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌包含MRSA感染療效和安全性良好替加環(huán)素本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、小區(qū)取得性肺炎及MRSA／VRE所致感染1.

MRS中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略教授組.中國(guó)感染與化療雜志.;11(6):401-414重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第52頁(yè)年CHINET15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥品耐藥敏感亞胺培南4.892.3美羅培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3頭孢哌酮/舒巴坦10.373.1頭孢他啶30.763.8頭孢吡肟22.769.8慶大霉素38.759.32.ESBLs陽(yáng)性腸桿菌科重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第53頁(yè)

年CHINET15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（CRE）重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第54頁(yè)浙江省肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率~重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第55頁(yè)56耐藥菌株總菌株數(shù)3142302百分比：13.64%884915281914131311重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第56頁(yè)57

年我院肺炎克雷伯菌耐藥情況CRE重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第57頁(yè)碳青霉烯與腸桿菌：幸運(yùn)和不幸最終防線幸運(yùn)是：大部分菌株仍保持對(duì)碳青霉烯很高敏感性不幸是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天當(dāng)前是夕陽(yáng)西下?ClinMicrobiolInfect..1469-0691.策略性保護(hù)性使用碳青霉烯類重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第58頁(yè)年CHINET15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥品耐藥敏感亞胺培南4.892.3美羅培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3頭孢哌酮/舒巴坦12.472.9頭孢他啶30.763.8頭孢吡肟22.769.8慶大霉素38.759.3重癥患者首選改變頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)ESBLs用藥策略部分替換碳青霉烯類碳青霉烯有效后替換降低CRAB、CRE、CRPA篩選壓提升用藥頻率適當(dāng)充分劑量，取得更高臨床療效3.0q8~6h重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第59頁(yè)頭孢哌酮-舒巴坦不一樣給藥間隔下療效比較T>MIC90(%)3gQ81.5Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推薦劑量3gQ8h，細(xì)菌去除率在中介時(shí)也可確保療效舒普深推薦劑量3gQ6h，細(xì)菌去除率在耐藥時(shí)也可取得療效重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第60頁(yè)3.碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（CRE）重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第61頁(yè)重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第62頁(yè)SouhaS.Kanj,MayoClinProc.?March;86(3):250-259重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第63頁(yè)對(duì)XDR、PDR-肺克/大腸抗生素選擇頭孢他啶或頭孢吡肟1.0，iv，q6h安滅菌1.2，iv，q6h磷霉素4.0，ivgtt，q8h替加環(huán)素±慶大/環(huán)丙替加環(huán)素＋磷霉素替加環(huán)素＋亞胺培南/美洛培南粘菌素＋慶大/環(huán)丙粘菌素＋亞胺培南/美洛培南粘菌素＋替加環(huán)素50%~80%30%~50%50%~70%70%重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第64頁(yè)

全國(guó)

年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

14533株銅綠假單胞菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)Mohnarin年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)4.銅綠假單胞菌重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第65頁(yè)銅綠假單胞菌可選抗生素抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南、比阿培南（只要敏感仍可選取，多要聯(lián)合）氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星-其它抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素多為聯(lián)合或上述藥過(guò)敏而選取重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第66頁(yè)對(duì)M/PDR銅綠假單胞菌治療考慮考慮聯(lián)適用藥考慮應(yīng)用多粘菌素考慮“耐藥≠無(wú)效”，采取高劑量、延長(zhǎng)給藥時(shí)

間給藥方法（舒普深3.0q6h）提升宿主抗感染免疫力和“去定植療法”β-內(nèi)酰胺藥品+氨基糖苷類：

協(xié)同，后者不良反應(yīng)大β-內(nèi)酰胺藥品+環(huán)丙沙星：無(wú)協(xié)同，后者組織濃度高+大環(huán)內(nèi)脂：抗biofilm

重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第67頁(yè)

全國(guó)

年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

18359株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥品耐藥率耐藥率(%)Mohnarin年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)5.鮑曼不動(dòng)桿菌重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第68頁(yè)藥品選擇方案與推薦劑量藥物方案劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國(guó)外）頭胞哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國(guó)外）0.6/d（國(guó)內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功效正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬(wàn)u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合1