肝癌疾病查房新課件

肝癌疾病查房

——目的：了解肝癌疾病的相關知識。熟悉肝癌的臨床表現(xiàn)，治療要點以及常用藥物。掌握肝癌術后的護理常規(guī)及病情觀察要點。疾病概述轉移途徑：血行轉移、淋巴轉移、種植轉移。肝內血行轉移最早、最常見是肝癌早期復發(fā)的主因。肝外轉移以肺最常見一般多見于胃、膽道、胰腺、結直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉移。病因：原發(fā)性肝癌：病因及確切分子機制尚不完全清楚，目前認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復雜過程，受環(huán)境和自身雙重因素影響。流行病學及實驗研究資料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關。在我國HBV感染黃曲霉素和飲水是工作發(fā)病的主要致癌因素，污染則可能是最重要的促癌因素。繼發(fā)性肝癌（轉移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉移或直接侵潤肝臟而形成疾病。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌：（1）癥狀：早期肝癌常無癥狀或癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛（持續(xù)性鈍痛或脹痛）、腹脹、納差、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部腫塊等；部分患者有低熱、黃疸（晚期）、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉移灶的癥狀。（2）體征：早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大（最常見）、黃疸、腹水（漏出液）等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉移時可出現(xiàn)各轉移部位相應的體征。（3）并發(fā)癥：常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭、繼發(fā)感染、肝性腦?。ㄗ顕乐?，主要死因）等。繼發(fā)性肝癌：無特異性，因原發(fā)癌部位的不同，轉移至肝臟的程度也不同。臨床上常見有四種不同的表現(xiàn)：（1）僅有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)

：主要見于無肝病背景的患者，肝臟轉移尚屬早期，未出現(xiàn)相應癥狀，而原發(fā)腫瘤已甚明顯且多屬中晚期。此類患者的繼發(fā)性肝癌多在原發(fā)治療的檢查、隨訪中發(fā)現(xiàn)，也常會在手術探查時發(fā)現(xiàn)。（2）僅有繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：主要見于原發(fā)腫瘤較早期或其部位隱匿，不易引起相應的臨床癥狀與體征。患者多主訴上腹或肝區(qū)悶脹不適或隱痛，隨著病情發(fā)展，患者又出現(xiàn)乏力、食欲差、消瘦或發(fā)熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質地堅硬有觸痛的硬結節(jié)，晚期患者可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現(xiàn)類似于原發(fā)性肝癌，但一般而言發(fā)展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉移可能，進一步檢查或在手術探查時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。部分患者乃至經多種檢查無法找到原發(fā)癌灶。（3）既有原發(fā)腫瘤，也有繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)主要見于原發(fā)腫瘤及肝臟轉移癌均已非早期，患者醋肝臟的類似于原發(fā)性肝癌的癥狀、體征外，同時有原發(fā)腫瘤引起的臨床表現(xiàn)，如結、直腸癌肝轉移時可同時伴有排便習慣、糞便性狀的改變以及便血等。此類患者可因來拿國防部的臨床表現(xiàn)就診時發(fā)現(xiàn)。（4）既無原發(fā)治療，也無繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)主要因原發(fā)腫瘤的部位隱匿，即使已發(fā)生侵襲性生長，但仍未表現(xiàn)原發(fā)腫瘤的癥狀，而肝臟的轉移灶也尚屬早期。（2）影像學檢查1）超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓，其診斷符合率可達90%，是有較好診斷價值的無創(chuàng)性檢查方法。2）CT檢查具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。3）磁共振成像（MRI）診斷價值與CT相仿，對良、惡性肝內占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%。由于屬創(chuàng)傷性檢查，必要時才考慮采用。5）肝穿刺行針吸細胞學檢查在B型超聲導引下行細針穿刺，有助于提高陽性率。適用于經過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑者。2.繼發(fā)性肝癌大多數(shù)繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標志物在正常范圍內，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢的肝轉移癌則可有AFP的升高。有癥狀者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝轉移癌的診斷，結直腸癌肝轉移時CEA陽性率高達60%～70%。選擇性肝血管造影可發(fā)現(xiàn)直徑1cm的病灶。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤；CT表現(xiàn)為混合不勻等密度或低密度占位，典型的呈現(xiàn)“牛眼”征；MRI檢查肝轉移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發(fā)，少數(shù)有“靶”征或“亮環(huán)”征。診斷：根據發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、檢查結果，針對不同情況進行明確診斷。1.手術治療手術是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。2.對不能切除的肝癌的治療對不能切除的肝癌可根據具體情況，采用術中肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療有一定的療效。原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術的指征之一。3.化學藥物治療經剖腹探查發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除，或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療者，可采用肝動脈和（或）門靜脈置泵（皮下埋藏灌注裝置）作區(qū)域化療栓塞；對估計手術不能切除者，也可行放射介入治療，經股動脈作選擇性插管至肝動脈，注入栓塞劑（常用如碘化油）和抗癌藥行化療栓塞，部分病人可因此獲得手術切除的機會。5.生物治療常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細胞介素-2、胸腺肽等，可與化療聯(lián)合應用。6.中醫(yī)中藥治療采取辨證施治、攻補兼施的方法，常與其他療法配合應用。以提高機體抗病力，改善全身狀況和癥狀，減輕化療、放療不良反應。病史匯報護理病史主訴：左眼閉合不緊，口角歪斜2天現(xiàn)病史：患者2天前在家無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左側閉目不緊，嘴歪向右側，漱口時水從左側口角流出，進食時食物易夾在左面頰部。感左側耳后疼痛，無聽力變化、無頭痛、嘔吐、飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、肢體無力、麻木、抽搐，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、心悸、腹痛，上述癥狀持續(xù)存在，未到外院治療，患者直接來我院門診，門診擬“面神經麻痹”收住我院。既往史：既往有高血壓病史3年，2年前有腦梗死病史1次，治療后遺留右側肢體活動不靈活，1年前有膽囊結石住院保守治療史，40余年前外傷致右下肢局部截肢，現(xiàn)右下肢安裝假肢?；橛?25歲結婚，配偶體健，育有1子1女，均體健，夫妻關系和睦。家族史：父親健在，母親健在，兄弟姐妹均體健，否認二系三代中遺傳病，傳染病，精神病及類似疾病史治療經過（1）8-4日：入ICU后遵醫(yī)囑予一級護理，予呼吸支持，生脈針改善循環(huán)，奧美拉唑護胃及營養(yǎng)支持，術后予頭孢替安針預防切口及腹腔感染，予輸代血漿2u?；颊呱裰厩?，精神軟，雙上肢予約束帶約束，肢端血運可。遵醫(yī)囑予輸入代血漿2u，輸血畢予生理鹽水沖管，無輸血反應。患者CVP在3cmH2O到11cmH2O波動。每小時尿量25ml。予林格溶液補液治療。治療經過（2）8-5日：遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽護肝、抗炎治療，加強補液、營養(yǎng)支持等。

患者神志清精神軟，予氣管插管拔管，拔管后患者能進行自主呼吸，氧飽和度維持在96到100.CVP，尿量，血壓示血容量不足，繼續(xù)予補液治療?；颊咴V口干，切口疼痛，NRS評分2分，予濕棉簽濕潤口唇。8-6患者訴切口微痛，NRS評分2分。查體：神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)。CVP、血壓、尿量均可維持在正常范圍內。引流管內引流液引出總計80mL。其它無殊，今予轉回普通病房繼續(xù)觀察治療。出入量8-5日：入量：3290ml尿量：1007ml右膈下引流液：215ml左網膜孔引流液：40ml8-6日：2510ml1865ml40ml40ml現(xiàn)病情患者神志清，面罩吸氧，偶有躁動，無發(fā)熱畏寒，兩肺呼吸音粗，未聞及干啰音，切口敷料干潔，無明顯滲出，切口處及引流管處壓痛。病情穩(wěn)定一般情況可，已轉回普通病房繼續(xù)治療。十一項健康型態(tài)(一）健康感受--健康管理模式患者，文盲，居住環(huán)境佳，不參加體檢，平時不看相關健康類信息，對自身健康關注不夠，既往行“前列腺腫瘤手術”術后恢復可，否認肝炎肺結核等傳染病疾病史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不祥。入院后經醫(yī)護人員宣教，了解相關疾病知識，合理飲食，術后能配合治療和護理。（二）營養(yǎng)與代謝型態(tài)

患者體重正常，面色黃白，口唇淡紅。無貧血貌，眼見加床無蒼白。平時，飲食有節(jié)，每餐進食量可?，F(xiàn)予禁食。（三）排泄型態(tài)

平時，患者大小便顏色、形狀、量均無殊。大便有規(guī)律，不使用緩瀉劑?；颊咝g后予留置導尿，尿量正常，色淡黃。(四）活動與運動型態(tài)

平時，患者活動量可。術后在床上定時翻身，被動按摩及足趾伸屈活動鍛煉。五）睡眠休息型態(tài)發(fā)病以來，睡眠佳（六）認知——感知型態(tài)

患者術后麻醉清醒后，視覺、聽覺、嗅覺、深淺感覺均無殊。氣管拔管后無語言溝通障礙，能正確的述說自己的感受和要求。對自身疾病有一定認識，能積極配合治療和護理。（七）自我感知——自我認知型態(tài)

患者平時性格比較開朗，對病人角色能很好適應，對自身疾病認識不夠，經教育后有一定的認識，能積極配合治療和護理。但是有些擔憂自己住院，造成家人工作被耽誤，有些力不從心。訴切口疼痛。其他情況一般。（八）角色——關系型態(tài)

患者配偶體健，2子2女，家庭關系和睦，家人對其關心。術后子女輪流探視，能適應病人角色，積極配合治療。（九）性——生殖型態(tài)

患者26歲結婚，性生活和諧，育有二個女兒二個兒子。(十）應對——應激型態(tài)

意識清，因氣管插管不能積極述說自身不適，尋求醫(yī)護人員的幫助應對—應激無效（十一）價值——信仰型態(tài)患者，對生活現(xiàn)狀滿意。認為健康很重要，自身及家屬對疾病愈后信心不足。擔心術后恢復狀況。護理診斷疼痛：與手術切口有關清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關體溫過高：與術后吸收熱或感染有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與術后禁食時間長及攝入量不足有關潛在并發(fā)癥：出血，感染，肝性腦病，舒適的改變：

與環(huán)境

，情緒，引流管放置有關

·１、疼痛相關因素：與手術切口有關預期目標：住院期間能有效緩解疼痛護理措施：1.遵醫(yī)囑靜脈注入止痛藥以減輕病人疼痛，并注意評估病人疼痛程度2.血壓平穩(wěn)后指導半臥位，減輕疼痛。3.耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時間,加強心理護理4.向病人提供相對安靜的休息環(huán)境,治療護理工作盡量集中進行,以減少刺激效果評價：病人主訴疼痛有所緩解2、清理呼吸道低效相關因素：與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關預期目標：患者氧飽和度在正常范圍內護理措施：1.協(xié)助患者翻身拍背，吸痰等。2.遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每次霧化吸入后及時翻身，輕叩背部，幫助患者按壓切口，深呼吸咳嗽，鼓勵將痰咳出。3.遵醫(yī)囑使用化痰藥物。4.保持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%.

效果評價：在ICU期間患者氧飽和度均維持在95~100%3、體溫過高相關因素：與術后吸收熱或感染有關預期目標：維持正常體溫護理措施：1.根據醫(yī)囑適當?shù)奈锢斫禍?，給予冰袋降溫2.密切觀察患者病情，如生命體征，觀察發(fā)熱原因3.加強生活護理，開窗通風，給予口腔護理，床上擦浴，及時更換衣物并保持床單位整潔4.傾聽患者主訴，給予患者心理安慰效果評價:患者體溫輕微升高，予以降溫治療后有所改善４、潛在并發(fā)癥：出血

預期目標：住院期間無出血現(xiàn)象護理措施：1.囑患者活動時，動作輕柔，避免牽拉引流管2.囑患者勿用力咳嗽排便以免增加腹壓3.遵醫(yī)囑給予靜脈止血藥4.靜脈穿刺拔針時延長按壓時間5.及時觀察引流液的顏色，性質，量效果評價：患者在ICU期間，皮膚黏膜無瘀點瘀斑，引流液正常，無出血征象。５、潛在并發(fā)癥：感染預期目標：維持患者正常生命體征護理措施：1.執(zhí)行各項操作時，嚴格無菌操作2.保持切口敷料干燥，及時更換3.遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥4.定時監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化5.予靜脈補充營養(yǎng)，增加機體抵抗力效果評價：治療護理后患者生命體征平穩(wěn),白細胞正常，未出現(xiàn)感染現(xiàn)象。６、營養(yǎng)失調相關因素：低于機體需要量與術后禁食時間長及攝入量不足有關預期目標：保證患者基本的營養(yǎng)需求護理措施：1.遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療2.定期檢測肝腎功能，血常規(guī)效果評價：白蛋白測定值均在正常范圍內。７、舒適改變相關因素：與放置多根引流管（有T管、引流管、胃管、尿管），胃腸減壓有關預期目標：提供相對舒適的環(huán)境，避免引流管滑脫，防止壓瘡。護理措施：1.妥善固定引流管避免滑脫，向患者解釋放置引流管的重要性2.保持引流通暢,防止受壓.扭曲.折疊，注意引流液的色.性狀.量,并做好記錄，注意保護引流管周圍的皮膚3.每日口腔護理并保持口腔清潔。4.遵醫(yī)囑給予補充電解質、營養(yǎng)液。5.指導床上翻身、活動，給予床上擦浴，保持床單位整潔干凈。6.給予心理護理。效果評價：病人自訴較舒適，

引流管在位，

顏色性狀正常。皮膚完整。新進展肝癌防治新進展近年來，肝癌發(fā)病呈現(xiàn)新趨勢，治療也有比較大的進展，圍繞肝癌防治的學科研究和臨床研究，對大眾有效防治肝癌具有指導意義。肝癌的病因防治最為重要1.控制病毒性肝炎肝炎病毒是目前引起肝癌的主要病因，主要包括乙型肝炎和丙型肝炎。肝炎病毒引起的炎癥反應，導致肝細胞進行性損傷，通過病毒DNA的致癌作用，以及炎癥反應的促癌作用，導致肝癌的發(fā)生。研究顯示，我國肝癌患者中90%以上的患者都有病毒性肝炎病史。在新生兒中普遍接種乙肝疫苗可有效控制乙肝的傳播。在我國的肝癌高發(fā)區(qū)域，已經觀察到青少年肝癌發(fā)病率的顯著下降，預計我國乙型肝炎相關的肝癌未來會有顯著下降。丙型肝炎尚無疫苗可預防，因此，阻斷丙型肝炎病毒的傳播，減少感染丙型肝炎的機會，非常重要。丙型肝炎主要通過不當注射方式傳播，因此，避免注射針具的重復使用可顯著減少丙型肝炎的傳播。對于已經發(fā)生丙型肝炎的患者，也要積極進行抗病毒治療，減少肝硬化的發(fā)生。2.積極治療脂肪肝近年來，脂肪肝和肝癌的關系受到重視，長期脂肪肝可導致肝硬化，從而增加發(fā)生肝癌的風險。糖尿病、高脂血癥、飲酒、肥胖是造成脂肪肝的主要因素。有報道，在肥胖、糖尿病患者中脂肪肝的發(fā)生率達到50%，其中部分患者可發(fā)生肝硬化。生活方式不當也是脂肪肝發(fā)生的危險因素，上班族尤其要注意避免“過勞肥”，飲食不規(guī)律、缺乏必要的身體鍛煉、長期透支體力、過度疲勞也會引起脂肪肝。脂肪肝患者不要緊張，不要焦慮，針對病因積極治療才是上策。伴有糖尿病、高脂血癥者，單靠飲食控制遠遠不夠，應對癥按醫(yī)囑規(guī)范治療；單純脂肪肝患者可以從改變生活習慣和行為方式入手，如適當減少熱量的攝入、鍛煉身體、禁忌煙酒等。3.限制酒精

長期大量飲酒可損傷肝臟，酒精的代謝產物乙醛具有肝細胞毒性，可引起肝細胞代謝紊亂，導致酒精性肝病。研究顯示，飲酒也可增加乙肝病毒攜帶者患肝癌的風險。乙肝