臨床感染癥病原體課件

臨床感染癥病原體的檢驗(yàn)有無感染？臨床微生物室的核心任務(wù)分離和鑒定真正的病原菌提供最接近真實(shí)的藥敏結(jié)果提供細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及參與院感監(jiān)測(cè)臨床微生物檢驗(yàn)的思路與原則1、確保分析前質(zhì)量2、全面了解機(jī)體的正常菌群3、保證檢驗(yàn)質(zhì)量4、微生物定性、定量和定位分析5、加強(qiáng)與臨床聯(lián)系分離和鑒定真正的病原菌標(biāo)本的留取

—選擇有意義的標(biāo)本種類（血液）—合格的標(biāo)本Garbagein=garbageout標(biāo)本的處理和接種培養(yǎng)的處理和分析鼓勵(lì)送檢有價(jià)值的標(biāo)本什么是有價(jià)值的標(biāo)本？組織和無菌體液（血、骨髓、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹腔穿刺液）標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，有很高的診斷價(jià)值，鼓勵(lì)多送檢。尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷，鼓勵(lì)送檢。痰培養(yǎng)診斷價(jià)值有限，在考慮下呼吸道感染（CAP、HAP）時(shí)可以送檢?？谇缓湍c內(nèi)容物、直腸周圍膿腫、褥瘡、多毛的膿腫、惡露、嘔吐物等價(jià)值較低，一般不做細(xì)菌培養(yǎng)。正確、規(guī)范采集和運(yùn)送標(biāo)本標(biāo)本的采集和送檢六原則避免雜菌污染不同期不同標(biāo)本用抗生素以前采集病變明顯部位運(yùn)送注意保存標(biāo)本必須新鮮正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果血及無菌體液培養(yǎng)陽性有重要的臨床價(jià)值，關(guān)鍵是防止皮膚寄生菌或環(huán)境引起的污染。嚴(yán)格的消毒和無菌操作技術(shù)非常重要。--首先用70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒鐘以上。--然后用碘酊或碘伏棉簽消毒皮膚（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），從穿刺點(diǎn)向外以1.5cm-2cm直徑畫圈進(jìn)行消毒。--最后用70%酒精脫碘。--對(duì)碘過敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果尿培養(yǎng)有助于尿路感染的診斷，關(guān)鍵是留取合格標(biāo)本(105CFU/ml)采取清潔中段尿，注意標(biāo)本留取

--女性患者：清水和肥皂清洗會(huì)陰部，不用消毒劑，用手指將陰唇分開排尿--男性患者：病人翻開包皮沖洗后排尿應(yīng)連續(xù)排尿不要間歇排尿正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果普通糞便培養(yǎng)僅接種SS（或麥康凱）平板，僅能培養(yǎng)出沙門和志賀菌，夏季腸道門診標(biāo)本加做弧菌培養(yǎng)。引起腸道感染的病原菌有致病菌和條件致病菌常見的腸道致病菌有：沙門、志賀菌、霍亂弧菌、致病性大腸等常見的條件致病菌有：難辨梭菌、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。住院3天后出現(xiàn)的腹瀉，可能是抗生素相關(guān)性腹瀉，不

建議做普通細(xì)菌培養(yǎng)。正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果女性陰道與宮頸分泌物標(biāo)本不常規(guī)接種血平板做普通細(xì)菌培養(yǎng)因?yàn)橐鹋陨车栏腥镜牟≡w多數(shù)不能通過普通的細(xì)菌培養(yǎng)獲得應(yīng)根據(jù)臨床癥狀選擇相應(yīng)的檢測(cè)方法--膿性白帶（淋病）：淋病奈瑟菌培養(yǎng)；--稀薄、淡黃色、泡沫樣白帶（滴蟲性陰道?。虹R檢觀察蟲體--外陰搔癢，豆腐渣樣分泌物（真菌性陰道病）：白帶鏡檢查真菌孢子和菌絲--乳白色均質(zhì)分泌物（細(xì)菌性陰道?。虹R檢線索細(xì)胞，生化檢查正確評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果引起人類感染的微生物種類繁多，生物學(xué)特性各異沒有一種檢測(cè)方法能檢測(cè)所有的微生物，更沒有一種培養(yǎng)基能解決臨床所有問題主動(dòng)了解患者病史，根據(jù)臨床癥狀和初步診斷選擇適當(dāng)?shù)臋z測(cè)方法，才能更好地為臨床提供服務(wù)檢驗(yàn)與臨床的合作和交流非常重要!根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物細(xì)菌血癥和真菌血癥

--直接威脅患者生命的感染性疾病陽性的血培養(yǎng)報(bào)告應(yīng)被視為潛在的醫(yī)療緊急狀態(tài)（危急值）。發(fā)展為敗血癥的比率高達(dá)40%-90%。血培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)盡可能快地給予其適當(dāng)?shù)目垢腥局委煛Ｑ囵B(yǎng)采集指征發(fā)熱（≥38oC）或低溫（≤36oC）寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)>10，000109/L，特別有“核左移”現(xiàn)象出現(xiàn)，即可見未成熟的白細(xì)胞或桿狀核白細(xì)胞）血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少（成熟的多形核白細(xì)胞<1000109/L）血小板減少采血套數(shù)及血量每次采集2-3套標(biāo)本，每套應(yīng)包括一個(gè)需養(yǎng)培養(yǎng)瓶和一個(gè)厭養(yǎng)培養(yǎng)瓶一個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)只能采集一套血培養(yǎng)，采集第二套血培養(yǎng)應(yīng)該選擇第2個(gè)靜脈穿刺點(diǎn)成人病人決不能只采集1瓶血培養(yǎng)標(biāo)本，采血量不足和只做1套血培養(yǎng)所得結(jié)果是不易正確解釋的CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures

血培養(yǎng)采集套數(shù)同時(shí)從不同部位采集2～3套注意：1“套”是指一次靜脈穿刺盡可能短時(shí)間內(nèi)采集2～3套此后的2～5天內(nèi)不必重復(fù)采集CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures血培養(yǎng)采集套數(shù)例外：感染性心內(nèi)膜炎：持續(xù)性菌血癥間隔30-60分，連續(xù)采集3套；監(jiān)測(cè)24小時(shí)，如陰性，則再采集2套。

血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷和治療感染性心內(nèi)膜炎的患者至關(guān)重要。

Bacillussubtilis

每次采集血培養(yǎng)的間隔時(shí)間？1.每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因?yàn)榫W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)獲得，或盡可能短的時(shí)間內(nèi)）2.對(duì)懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時(shí)，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)采集血量成人患者，每套采集20～30ml（病原菌的陽性培養(yǎng)率與血量成正比）。嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1％。

CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures

血量分布1個(gè)需氧瓶+1個(gè)厭氧瓶=1套2個(gè)需氧瓶=1套無厭氧瓶時(shí)采血量不足，保證需氧瓶的量，剩余注厭氧瓶保證需氧瓶？厭氧菌感染較少使用厭氧瓶？需養(yǎng)和厭氧瓶搭配的培養(yǎng)可以培養(yǎng)出更多的葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。

CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures幾種常見皮膚消毒液乙醇、異丙醇（作用30s）葡糖酸氯已啶（作用30s）過氧化氫（作用30s）碘酊（作用30s）碘伏（作用1.5-2min）含有碘的消毒劑需要足夠的時(shí)間消毒表面CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures皮膚消毒方法血培養(yǎng)瓶消毒：70％異丙醇（或酒精）消毒血培養(yǎng)瓶橡膠塞，自然干燥皮膚消毒：先用70％異丙醇（或酒精）清潔，空氣中晾干，接著使用主要消毒劑并采用推薦的消毒時(shí)間＞2個(gè)月兒科患者：葡萄糖酸洗必泰＜2個(gè)月兒科患者：70％異丙醇*不管選擇哪種皮膚消毒劑，必須保證足夠的消毒時(shí)間

CLSIM47A-Principleandproceduresforbloodcultures血培養(yǎng)瓶應(yīng)孵育多久？?jī)x器對(duì)于絕大多數(shù)陽性血培養(yǎng)檢測(cè)5天是足夠的（CLSI推薦全自動(dòng)系統(tǒng)只需孵育5天）與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出。因此設(shè)定5天為孵育周期是最為有效的Huang,etal.,EuropeanJournalofClinicalMicrobiology17:637.1998只有0.5%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能檢出；5天內(nèi)所有心內(nèi)膜炎患者的菌株都能檢出(Cockerill,etal.CID2004)血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告初步的書面報(bào)告

—革蘭染色的結(jié)果

—初步鑒定根據(jù)菌落形態(tài)和顯微特征，實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程的初步檢驗(yàn)結(jié)果等

—藥敏數(shù)據(jù)最終的書面報(bào)告

—革蘭染色的最終結(jié)果

—最后的確定

—最后的藥敏數(shù)據(jù)血培養(yǎng)的危急值報(bào)告危急值的報(bào)告應(yīng)該盡快（60min內(nèi))發(fā)出血培養(yǎng)陽性的首次試驗(yàn)結(jié)果接受不合格標(biāo)本時(shí)需要一份新的血培養(yǎng)時(shí)對(duì)初步報(bào)告或最終報(bào)告結(jié)果作任何修改時(shí)；并注明不同于以前的相關(guān)細(xì)節(jié)改變危急值報(bào)告發(fā)報(bào)告人全名報(bào)告的日期和時(shí)間，不論與負(fù)責(zé)患者的醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系成功與否接受報(bào)告者的全名報(bào)告異常值時(shí)，要強(qiáng)調(diào)該結(jié)果是危急值報(bào)告接到報(bào)告的人“回讀”結(jié)果記錄口頭報(bào)告危急值后，必須發(fā)出書面和/或電子報(bào)告陰性報(bào)告培養(yǎng)5日無細(xì)菌生長(zhǎng)陽性報(bào)告培養(yǎng)×日有××菌生長(zhǎng)陰性報(bào)告培養(yǎng)7日無細(xì)菌生長(zhǎng)兩瓶血培養(yǎng)瓶的結(jié)果判斷血培養(yǎng)檢出凝固酶陰性葡萄球菌的價(jià)值血培養(yǎng)檢出復(fù)數(shù)菌常見的菌血癥或膿毒血癥1、葡萄球菌菌血癥2、腸球菌菌血癥3、革蘭陰性桿菌菌血癥4、厭氧菌菌血癥5、真菌菌血癥腦脊液標(biāo)本的檢驗(yàn)正常人的腦脊液是無菌的一旦感染，病情危急臨床腦脊液常見病原體腦脊液標(biāo)本的采集方法以70%酒精或2%碘酊消毒背部下方，并麻醉之；然后以一特制通管針，輕輕的由第三與第四腰椎間的中線部位穿刺入脊髓蛛網(wǎng)膜，采集約3-5ml腦脊液于3支無菌試管中，每支試管至少1-2ml；然后馬上將第2支（或第1支）送至實(shí)驗(yàn)室。做腦脊液培養(yǎng)時(shí)，建議同時(shí)做血培養(yǎng)。腰穿時(shí)必須作徹底消毒和無菌操作。腦脊液標(biāo)本的運(yùn)送常溫立即送檢，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。腦脊液標(biāo)本送檢的理想時(shí)間為15分鐘內(nèi)，半小時(shí)送檢是可接受的，如果送檢時(shí)間超過1小時(shí)，則會(huì)影響結(jié)果，在結(jié)果報(bào)告時(shí)，在備注處注明此情況。如不能及時(shí)送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時(shí)，請(qǐng)勿使用血培養(yǎng)瓶）涂片檢查非常重要臨床意義1、細(xì)菌性腦膜炎（結(jié)核性腦膜炎最為常見，肺炎球菌腦膜炎、流感嗜血桿菌腦膜炎及其他革蘭陰性桿菌腦膜炎均可發(fā)生）2、真菌性腦膜炎最常見隱球性腦膜炎3、病毒性腦膜炎（乙腦、腸道病毒）膿液標(biāo)本采集方法未破裂膿腫：不能用拭子。消毒覆于膿腫表面的皮膚，用注射器將膿腫內(nèi)容物吸出。然后切開膿腫、引流，取部分膿腫壁送檢。送檢時(shí)，標(biāo)本都置于厭氧培養(yǎng)基中。開放病灶和膿腫：盡量去除表面菌群，用拭子采集病灶及底部或邊緣的標(biāo)本，置于需氧培養(yǎng)基中。也可對(duì)滲出液作厭氧培養(yǎng)。開放病灶不能做厭氧培養(yǎng)。燒傷傷口：清創(chuàng)，出現(xiàn)滲出液后以拭子用力采集，僅作需氧培養(yǎng)。也可送檢活檢組織標(biāo)本。膿皰或水皰：酒精消毒使之干燥，對(duì)于患兒用23號(hào)針頭挑破膿皰，拭子采集膿皰液和基底部標(biāo)本。標(biāo)記：不要只寫“傷口”標(biāo)記標(biāo)本，應(yīng)有專門的描述和解剖來源。注明滲出液來自開放傷口還是閉合傷口。膿液標(biāo)本中常見的病原體見表2-3尿液標(biāo)本的微生物學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虻栏腥久磕?50萬例尿路感染,90%為女性1/2.5個(gè)婦女在一生中會(huì)得UTI下行性感染：血流腎臟膀胱（金黃色葡萄球菌，酵母菌，結(jié)核分枝桿菌）上行性感染：尿道膀胱腎盂血流尿路感染病原菌

尿培養(yǎng)的培養(yǎng)基5%血平皿（美國(guó)用羊血，歐洲用馬血）伊紅美蘭平皿（EMB）大腸埃希菌為金屬綠麥康凱平皿

–LFvsNLF胱氨酸-乳糖-低電解質(zhì)平皿（CLED）顯色平皿(BBL公司的CHROMagar

，HardyBluEcoli

Biplate)CUTI（Oxoid公司）;CPSID2（生物梅里埃公司）;UriSelect

（Biorad公司）;Rambach;others尿液運(yùn)輸方法無需冷藏尿液革蘭染色-革蘭陰性桿菌尿液篩查試驗(yàn)傳統(tǒng)的尿培養(yǎng)使用校準(zhǔn)過的接種環(huán)(0.001or0.01ml)垂直插入裝有尿液的無菌容器中

在瓊脂平板上分區(qū)劃線：血平皿，麥康凱平皿或CLED平皿大多數(shù)尿路病原菌能在血平皿上生長(zhǎng)麥康凱平皿有鑒別功能，為革蘭陰性桿菌的選擇性培養(yǎng)基尿培養(yǎng)的劃線方式第一區(qū)=50,000cfu/ml第二區(qū)=75,000cfu/ml第三區(qū)=100,000cfu/ml沿中心線向下=50,000cfu/ml長(zhǎng)向邊緣=100,000cfu/ml菌落計(jì)數(shù)的意義正常尿道口有細(xì)菌存在尿液容易受少量細(xì)菌污染<104/ml尿路感染時(shí)細(xì)菌數(shù)量巨大>105/ml菌落計(jì)數(shù)>104/ml、<105/ml建議：重復(fù)檢查影響計(jì)數(shù)的原因已用抗生素治療使用利尿藥物尿頻，尿液在膀胱中停留時(shí)間短細(xì)菌種類平板上有三種或三種以上細(xì)菌生長(zhǎng)，判為標(biāo)本污染，不必計(jì)數(shù)變形桿菌生長(zhǎng)不能計(jì)數(shù)，應(yīng)改用CLED或MacConkey平板痰標(biāo)本的微生物學(xué)檢測(cè)標(biāo)本采集晨痰方法：自然咳痰法氣管鏡下采集氣管或環(huán)甲膜穿刺需避免上呼吸道正常菌群的污染

病原體種類繁多而復(fù)雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲咳痰途經(jīng)口咽部唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108-109/ml。研究顯示，國(guó)內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。不可避免地受到污染涂片檢查合格痰液標(biāo)本鱗狀上皮<10個(gè)/低倍視野、白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野不合格痰液標(biāo)本大量鱗狀上皮細(xì)胞未見吞噬細(xì)胞有意義的細(xì)菌濃度值（CFU/ml）標(biāo)本有意義的濃度CFU/ml自然咳痰107誘導(dǎo)痰不確定氣管內(nèi)吸取物106支氣管肺泡灌洗液104保護(hù)性毛刷103支氣管灌洗液不做培養(yǎng)氣管內(nèi)吸取物加等量的N-乙酰-L-半胱氨酸或溶痰劑漩渦震蕩30s加0.01ml標(biāo)本至1.0ml的TSB每個(gè)平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿1：100稀釋1：2稀釋生長(zhǎng)出>50個(gè)菌落支氣管肺泡灌洗液將所有標(biāo)本裝入50ml離心管內(nèi)離心20min，混勻10ml沉淀液，漩渦震蕩30s每個(gè)平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿Usepipette.用吸管吸取0.1ml至1mlTSB（1：10稀釋）生長(zhǎng)出>10個(gè)菌落制作涂片（細(xì)胞離心)保護(hù)性毛刷將毛刷置于1ml稀釋液中震蕩30s每個(gè)平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿生長(zhǎng)出>10個(gè)菌落Us