病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

北安市第一人民醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）科 住室 院項(xiàng)目 標(biāo)分

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因一般 一般項(xiàng)目齊全準(zhǔn)確（1姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、婚姻狀 缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范項(xiàng)目 2 況、入院日期、記錄日期、病史陳述者等） 0.5/項(xiàng)主訴 1.簡(jiǎn)明扼要，不能超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷 主訴超過(guò)20個(gè)字，未能導(dǎo)出第一診斷 12 2.主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替（反復(fù)化主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的療患者除外） 1現(xiàn)病 1.起病時(shí)間與誘因 起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因 1史 2.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情、癥狀與體征描述不清楚征描述 1/項(xiàng)8 3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 缺有鑒別診斷定義的重要陰性癥狀與體征 1疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果 疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過(guò)未描述 1.5/項(xiàng)一般情況（飲食、睡眠、二便等） 缺一般情況描述 0.5經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述 缺或描述不正確 24.既往 1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史 缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的5.個(gè)人3手術(shù)、外傷史、重要傳染病史，輸血史藥物過(guò)敏史5.個(gè)人3手術(shù)、外傷史、重要傳染病史，輸血史藥物過(guò)敏史1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史冶游史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致個(gè)人史描述有遺漏史22.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范6.家族1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員史22.直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因?yàn)槊枋?；或未記錄父母情況1.體格檢查一般項(xiàng)目齊全，填寫完成，記錄正確、全面頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項(xiàng)者入 1/項(xiàng)院 1記 1錄 1/項(xiàng)28分 0.50.5/項(xiàng)7.檢查

5 2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分

1/項(xiàng)2/項(xiàng)3.?？茩z查和重點(diǎn)檢查全面、正確 ?？苹蛑攸c(diǎn)檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全 2/項(xiàng)★遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征，或缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查 乙8.輔助 記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期，外院檢查應(yīng)注輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷檢查 1 明醫(yī)院名稱及時(shí)間11.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病隨后 無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范 2。并發(fā)癥列于有關(guān)主要疾病之后，伴發(fā)病排列最后

★主要疾病漏診 丙級(jí)9.診斷 3 2.入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)遺漏診斷師書寫并簽名 1/個(gè)3.由主治或以上醫(yī)師于48小時(shí)內(nèi)審核、修改、簽名并注明修改日期首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成由主治或以上醫(yī)師于48

★入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 乙主治或以上醫(yī)師未按時(shí)修改及簽名扣2分，未簽時(shí)間扣分 2★首次病程記錄未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 乙級(jí)10.程記錄11.上級(jí)醫(yī)記錄

將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突 主治或以上醫(yī)師未按時(shí)修改及簽名扣2分7 出，邏輯性強(qiáng) 2擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)粘貼復(fù)制入院病史、體格及輔助檢查，未歸納提煉及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論 2針對(duì)病情制定具體明確的診療計(jì)劃 無(wú)分析討論。無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠 21.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄，在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師查房診療計(jì)劃粘貼復(fù)制、無(wú)針對(duì)性、不具體、無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容入院后72小時(shí)內(nèi)完成 14 2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn) 超過(guò)72小時(shí)完成 乙級(jí)3.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)、粘貼復(fù)制計(jì)劃和具體醫(yī)囑 1按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天、病重至少每三天內(nèi)一次 無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似粘貼復(fù)。病情穩(wěn)定5天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。疑難危重必須由主任或副主任醫(yī) 制 3師以上人員查房記錄）12.日常上級(jí)醫(yī)師查房

主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析。明確診療措施，8 評(píng)價(jià)診療效果

對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄

2/次2/次記錄13.程記錄

按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）：副主主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn) ★疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有主治以上醫(yī)師簽名 副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)20 1.記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況。分析其原因。并記錄所采取的處理措施及效果按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每2未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等病情穩(wěn)定至少每3天一次）對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者

2/次2/2/次22/次2/次記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

對(duì)病?；颊呶窗匆?guī)定時(shí)間記錄病程記錄者未記錄異常的輔助檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄

3/次2/次記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)。特別是危重患者。必要時(shí)請(qǐng)患者簽名

2/次普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成

對(duì)病情危重的患者，病程中未記錄向患者或近親屬告知的相關(guān)情況

2/次申請(qǐng)會(huì)診記錄完整，有申請(qǐng)理由及目的。有主治或主治以上的醫(yī)師審簽★無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成 乙級(jí)病程中應(yīng)該記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況

會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、無(wú)主治或主治以上醫(yī)師審簽

2/次有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24 未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名， ★有創(chuàng)診療操作記錄未能在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)執(zhí)業(yè)資格證的醫(yī)師必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)行操作。其操作記錄要有上級(jí)醫(yī)師簽名

1/次乙級(jí)已輸血病例中應(yīng)有輸血前相應(yīng)檢查報(bào)告或化驗(yàn)結(jié)果記錄 有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注事項(xiàng)及操作者姓名、指導(dǎo)操作的上級(jí)醫(yī)師簽名量、有無(wú)輸血反應(yīng)、輸血前評(píng)估、記錄、評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成 輸血或使用血液制品病程無(wú)記錄或記錄有缺陷搶救記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間、病情變化情況及措施。參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓★搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成名及職稱。必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開(kāi)具的搶救 ★有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

2/次2/次1/次危急值其他

搶救記錄有缺陷，無(wú)主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并簽字開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致★無(wú)交、接班記錄。轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)?；蛭丛谝?guī)定時(shí)間內(nèi)完成★交班與接班記錄。轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同★未執(zhí)行危急值制度，未記錄危急值相關(guān)醫(yī)療文書，未按時(shí)處理。

1/次2術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、 病程書寫有其他欠缺、漏項(xiàng) 2手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、家屬談話、注意事項(xiàng)等 ★無(wú)術(shù)前小結(jié) 乙級(jí)應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄有手術(shù)前一天病程記錄有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄

術(shù)前小結(jié)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)★手術(shù)無(wú)手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄

1/項(xiàng)乙級(jí)3214.圍手術(shù)期記錄

嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前 無(wú)麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄三時(shí)段核對(duì)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三人核對(duì)） ★無(wú)手術(shù)安全核查記錄缺簽名12 7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日 填寫缺項(xiàng)期、術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手 ★無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并打印術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范無(wú)術(shù)前簽字麻醉記錄由麻醉醫(yī)師手術(shù)后即刻完成 ★無(wú)麻醉記錄無(wú)麻醉醫(yī)師簽術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等

3乙級(jí)5/個(gè)1/項(xiàng)丙級(jí)1/項(xiàng)5丙級(jí)531/項(xiàng)應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3查看的記錄

缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄

1/次1知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)在有關(guān)條款前的方格打鉤，手寫補(bǔ)充內(nèi)容需由醫(yī)患雙方簽名（或按手印）確認(rèn)；手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊檢查和治療（如輸血、化療等）知情同意書有患 ★缺知情同意書或無(wú)患者（有效）簽名者與近親屬意見(jiàn)和簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)前簽名；麻醉知情同意書有患者與 知情同意書缺醫(yī)師簽名近親屬意見(jiàn)和簽名、麻醉醫(yī)師簽名

2/項(xiàng)乙級(jí)515.知情同意書

知情同意書缺患者近親屬簽名 215.知情同意書

10 3.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書患者病情危重。應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”醫(yī)師及被告知者簽名

非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書 5病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)、無(wú)醫(yī)師或被告知者簽名5拒絕或放棄搶救或治療應(yīng)有患者及法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書使用自費(fèi)項(xiàng)目及醫(yī)保目錄外，高值耗材等應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知使用自費(fèi)項(xiàng)目及醫(yī)保目錄外，高值耗材等無(wú)患者簽名的知情同意書情同意書每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間。應(yīng)具體到分鐘 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)規(guī)范。禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

乙級(jí)21/項(xiàng)16.醫(yī)囑單及輔助檢查

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，注”取消“字樣并簽名、注明取消時(shí)間（體到時(shí)、分）4.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均有本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師并簽名手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查所開(kāi)具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致病歷完成嚴(yán)禁過(guò)度粘貼復(fù)制，偽造病歷記錄修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識(shí)

取消醫(yī)囑不規(guī)范未按要求整理醫(yī)囑★醫(yī)囑由非本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師開(kāi)具或無(wú)醫(yī)師簽名未完場(chǎng)術(shù)前常規(guī)檢查。檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致★缺病歷記錄造成病歷不完整★有涂改或偽造行為修改不規(guī)范

1/項(xiàng)1/項(xiàng)項(xiàng)51/項(xiàng)17.書寫基本原則

各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的簽名并字跡清楚，嚴(yán)禁使用他人工號(hào)進(jìn)行操記錄醫(yī)生的簽名不準(zhǔn)作 出現(xiàn)冒用他人工號(hào)電子病歷，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。打印病歷應(yīng)統(tǒng)一紙張規(guī)格、打印格式統(tǒng)病歷出現(xiàn)多處錯(cuò)別字或未按規(guī)定格式打印病歷，或病例缺少相關(guān)內(nèi)容一電子病歷打印要及時(shí) ★溝通記錄化驗(yàn)單等應(yīng)及時(shí)打印病程記錄打印不及時(shí)