基底動(dòng)脈尖綜合征演示

（優(yōu)選）基底動(dòng)脈尖綜合征目前一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)

基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS)是一種特殊類型的后循環(huán)缺血（PCI）。由Caplan在1980年提出并命名…

由于該部位結(jié)構(gòu)的特殊，導(dǎo)致了TOBS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、早期診斷困難、病情兇險(xiǎn)、救治難度大、死、殘率高。是臨床的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)！極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛…

一、概述26四月20232目前二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)基底動(dòng)脈尖位于以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開(kāi)口的部位。5條血管即左右大腦后動(dòng)脈,左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈形成的一個(gè)“干”字型結(jié)構(gòu)。二、血管26四月20233目前三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)26四月20234目前四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)26四月20235目前五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)二、血管該部位血管阻塞會(huì)出現(xiàn)其供血區(qū)域內(nèi)的多發(fā)梗死，包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉、腦橋上部和丘腦下部，往往呈雙側(cè)對(duì)稱分布。丘腦及中腦的缺血癥狀最為常見(jiàn)。26四月20236目前六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)三、病因主要病因：栓塞（心源性、動(dòng)脈-動(dòng)脈性）其他原因：血栓形成、動(dòng)脈炎、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基地動(dòng)脈的迂曲等諸多原因。26四月20237目前七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、迂曲時(shí)，會(huì)造成血管內(nèi)的血流緩慢，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脫落即造成血管阻塞。26四月20238目前八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)1、“波動(dòng)性”意識(shí)障礙：發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙。清醒后又出現(xiàn)間斷性意識(shí)障礙發(fā)作；偶有睡眠障礙。26四月20239目前九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)

四、臨床表現(xiàn)“波動(dòng)性”意識(shí)障礙的可能原因：基底動(dòng)脈的近心端較遠(yuǎn)心端為寬，栓子通過(guò)基底動(dòng)脈近心端但不易栓塞基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。筆者以為，與此部位形態(tài)不規(guī)則，順行或逆行血栓形成有關(guān)…睡眠障礙的可能原因系中腦及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或丘腦旁正中區(qū)缺血梗死；26四月202310目前十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)

四、臨床表現(xiàn)2、瞳孔異常及眼球運(yùn)動(dòng)障礙TOBS的重要癥狀之一。系動(dòng)眼神經(jīng)核受損或動(dòng)眼神經(jīng)根受到壓迫牽拉。26四月202311目前十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)

具體表現(xiàn):眼球垂直注視麻痹（Parinaudsyndrome，上丘受累）；“一個(gè)半綜合征”（一側(cè)腦橋背蓋部受累，患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展；對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展但有水平眼震）；瞳孔異常（形狀不規(guī)則、對(duì)光反射遲鈍或消失等，動(dòng)眼神經(jīng)核受累）。26四月202312目前十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)3、眩暈常為首發(fā)癥狀

因早期神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不典型,加之頭顱CT尚未顯示病灶,因此極易誤診而延誤治療時(shí)機(jī)…26四月202313目前十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)4、肢體癱瘓程度輕

丘腦水腫會(huì)影響內(nèi)囊的后肢,往往為不完全癱瘓,恢復(fù)也較快,而偏身感覺(jué)障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。26四月202314目前十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)5、視覺(jué)障礙視物模糊、視野缺損(單側(cè)或雙側(cè)枕葉梗死)；幻視癥狀(大腦腳黑質(zhì)、紅核等受累）

26四月202315目前十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)6急性認(rèn)知功能障礙:（顳葉內(nèi)側(cè)受累，邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)回路中斷）；7行為異常：（丘腦損害，易出現(xiàn)人格改變、譫妄等）。

26四月202316目前十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)CT、MRI顯示基底動(dòng)脈尖部5條血管供血區(qū)的2個(gè)以上梗死灶；常見(jiàn)部位依次為:丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉等；最大特征為雙側(cè)丘腦梗死,成蝶形、對(duì)稱性分布。五、影像學(xué)表現(xiàn)

26四月202317目前十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)26四月202318目前十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)DWI是最佳手段！26四月202319目前十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)

男55歲2015-8-1711:00因“突發(fā)頭昏2天”入院，當(dāng)日17:00在和醫(yī)生交談時(shí)突發(fā)頭昏倒地、嘔吐、大汗。左下肢輕癱?！安▌?dòng)性”意識(shí)障礙漸加重，腦DWI示：左小腦半球及顳葉、枕葉梗死伴出血。后顱窩減壓術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，17天后死亡。26四月202320目前二十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)男性，52歲。有高血壓史，肥胖。突發(fā)意識(shí)障礙6小時(shí)余入院。MRI示：中腦、雙枕葉、顳葉、小腦梗死。救治無(wú)效死亡。26四月202321目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)51歲男性?！巴话l(fā)頭暈伴視物模糊”3天入院。DWI提示雙側(cè)枕葉及小腦半球多發(fā)性梗死灶，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)出院，目前仍抗凝治療維持中……26四月202322目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型；martin將TOBS分為4型:雙側(cè)背側(cè)丘腦型(意識(shí)障礙和眼肌麻痹)；枕葉顳葉型(視野缺損)；腦干上部型；小腦型；臨床上常常幾型并存,或先后出現(xiàn)。筆者以為…六、分型26四月202323目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)七、TOBS的診斷:1、急性起病,迅速進(jìn)入高峰；

2、出現(xiàn)5條血管供血區(qū)的腦功能障礙征象,

影像學(xué)提示該供血區(qū)有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位出現(xiàn)梗死灶，尤其是雙側(cè)對(duì)稱分布；

3、相關(guān)背景因素的存在。26四月202324目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療

目前最新觀點(diǎn)認(rèn)為，TOBS的早期應(yīng)積極爭(zhēng)取溶栓,動(dòng)脈溶栓效果最佳，靜脈溶栓效果次之，未能溶栓者常預(yù)后不良;輔以抗凝、清除自由基、鈣離子拮抗劑、腦保護(hù)等多種途徑治療…26四月202325目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療1、一般治療（1）對(duì)所有留置導(dǎo)管的護(hù)理；（2）體溫控制；（3）監(jiān)測(cè)血糖濃度；（4）清潔呼吸道以避免肺部感染。26四月202326目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療2、血流動(dòng)力學(xué)處理發(fā)生TOBS的患者中的很多人往往處于腦的低灌注狀態(tài)，所以應(yīng)重視腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能(cerebralautoregulation,CA)；腦的灌注壓是指入顱平均動(dòng)脈壓與出顱平均靜脈壓的差值。腦的血流量主要取決于平均動(dòng)脈壓及腦血管阻力。在腦血管阻力不變的情況下，唯一決定腦血流量的因素是平均動(dòng)脈壓。26四月202327目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療CA的調(diào)控機(jī)制的提出已有百余年，但至今并沒(méi)有完全弄清。目前有4種學(xué)說(shuō)解釋其生理機(jī)制：1、肌源性學(xué)說(shuō)：1902年由Bayliss提出。目前被絕大多數(shù)學(xué)者承認(rèn)并應(yīng)用。此學(xué)說(shuō)認(rèn)為，血管內(nèi)壓力增加時(shí)，血管平滑肌收縮，CBF減少。反之亦然。也稱為Bayliss效應(yīng)；2、代謝學(xué)說(shuō)；3、神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)；4、內(nèi)皮細(xì)胞源性學(xué)說(shuō)。26四月202328目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（MAP=60～160mmHg）波動(dòng)時(shí)，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可以維持腦血流量相對(duì)恒定。當(dāng)血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮，而血壓下降，則小動(dòng)脈擴(kuò)張。但是血壓過(guò)高或過(guò)低時(shí),便會(huì)失去了保護(hù)效應(yīng)。呈線性改變。26四月202329目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療

“Bayliss效應(yīng)”和危重病提出的“隆德概念”并不矛盾；

“隆德概念”中蘊(yùn)含著“Bayliss效應(yīng)”的觀點(diǎn)。26四月202330目前三十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)腦灌注壓腦血流量AA1A2“隆德概念”也強(qiáng)調(diào)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能Constantstate26四月202331目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)(1)對(duì)于準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在<180/100mmHg。(2)對(duì)不適合溶栓患者的血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理！對(duì)血壓過(guò)高或伴有嚴(yán)重心功能不全、高血壓腦病等患者，可予降壓治療?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)血壓過(guò)低，應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施…《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見(jiàn)

八、治療26四月202332目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療3、呼吸系統(tǒng)處理意識(shí)水平下降（Glasgow評(píng)分＜8分），應(yīng)考慮機(jī)械通氣。應(yīng)盡可能避免使用鎮(zhèn)靜和麻醉藥以避免影響神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)。26四月202333目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)4、溶栓治療

動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療目前還缺乏大樣本、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的資料；從近期一些報(bào)道看，總體病死率從46％－75％降至26％－60％。八、治療26四月202334目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療“后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行,避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))”；《中國(guó)指南2014》

具體的治療時(shí)間窗尚未定論。

26四月202335目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療前循環(huán)動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)動(dòng)脈溶栓可延長(zhǎng)至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間…

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦防委在正式發(fā)布的《腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范》26四月202336目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療

靜脈溶栓治療目前有關(guān)PCI溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只少量小樣本研究?！吨袊?guó)指南2014》國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)告：基底動(dòng)脈閉塞的溶栓治療時(shí)間窗更長(zhǎng)，對(duì)梗死后再出血也更有耐受力。國(guó)內(nèi)有小樣本研究報(bào)告：認(rèn)為后循環(huán)梗死可以有6h甚至更長(zhǎng)的時(shí)間窗以獲得更多的靜脈溶栓機(jī)會(huì)。26四月202337目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)單易行，給藥迅速；動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢(shì)是在病變局部可達(dá)到更高的血藥濃度，提高閉塞血管的再通率；因此在臨床上可以把兩種方式結(jié)合應(yīng)用，一方面不延長(zhǎng)溶栓治療的時(shí)間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。

衛(wèi)計(jì)委《規(guī)范》

基層醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科很少有人做，ICU是否可以考慮？26四月202338目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療

5、其他治療抗凝治療:應(yīng)用50多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)的國(guó)外資料認(rèn)為：抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率；動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))

《中國(guó)指南2014》

26四月202339目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療抗血小板治療：(1)發(fā)病后盡早給予阿司匹林(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；(2)溶栓治療者，應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；氯比格雷聯(lián)合使用阿司匹林及雙密嘧達(dá)莫在急性基底動(dòng)脈閉塞治療中的作用還不清楚。

《中國(guó)指南2014》26四月202340目前四十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療降纖治療：藥物種類較多，應(yīng)用多年，但至今說(shuō)法不一。對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；《中國(guó)指南2014》26四月202341目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)八、治療腦保護(hù)：近20多年來(lái)，許多人對(duì)腦缺血缺氧損傷的各種病理生理、生化途徑進(jìn)行了大量的研究。焦點(diǎn)都集中在細(xì)胞、分子水平的病理機(jī)制上。然而迄今為止尚未能透徹其全貌。在實(shí)際臨床救治工作中，或則措施不當(dāng),或則針對(duì)性不強(qiáng)，以致事倍功半,收效甚微。人工維持有效的呼吸、循環(huán)，最后因腦死亡而搶救失敗的病例不勝枚舉。26四月202342目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于九點(diǎn)腦缺血缺氧損傷的病理生理

腦缺血缺氧損傷的原因很多，但其病理生理演變過(guò)程基本是一致的…(一)神經(jīng)元代謝障礙；糖代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞膜泵功能障礙…(二)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載與遲發(fā)性神經(jīng)元死亡；級(jí)聯(lián)反應(yīng)的觸發(fā)點(diǎn)…

(三)自由基病理學(xué)；產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過(guò)氧化物…(四)乳酸蓄積的作用；加重腦細(xì)胞的結(jié)構(gòu)損害,也損害腦血管的內(nèi)皮細(xì)胞