呼吸機(jī)在新生兒科的臨床運(yùn)用

朝氣蓬勃的團(tuán)隊(duì)目前一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)一、CPAP（持續(xù)氣道正壓）二、常頻機(jī)械通氣三、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用四、新生兒機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理目前二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)CPAP適應(yīng)癥CPAP主要適用于有自主呼吸，符合以下情況:①呼吸頻率增快、三凹征、呻吟②PaC02<60mmHg,

在Fi02>0.4時(shí)，Pa02<50mmHg，TcSO2<90%③胸片為彌漫性透亮度降低，細(xì)顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等目前三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)CPAP禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴(kuò)張，如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)2、氣胸：應(yīng)用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、使用CPAP時(shí)心搏出量減少，故休克、循環(huán)血量不足時(shí)應(yīng)慎用4、呼吸淺表而無(wú)有效呼吸者目前四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)5、未經(jīng)治療的先天性膈疝，應(yīng)用CPAP可出現(xiàn)腹脹，進(jìn)一步壓迫胸部臟器6、腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動(dòng)，使胃腸脹氣，而且氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹，嚴(yán)重者可引起穿孔，故腹脹患兒應(yīng)屬禁忌7、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓8、顱內(nèi)壓力＞20mmHg目前五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)9、面部、口腔、食道、和顱骨近期做過(guò)外科手術(shù)或受過(guò)外傷10、急性鼻竇炎、鼻出血11、已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病12、體重小于1000克的早產(chǎn)兒13、呼吸衰竭晚期或中樞性呼吸衰竭目前六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)機(jī)械通氣的目的改善通氣、換氣功能；糾正低氧和高碳酸血癥；改善臨床狀態(tài),為治療原發(fā)疾病爭(zhēng)取時(shí)間；目前七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥

心跳呼吸驟停，復(fù)蘇后未建立有效自主呼吸；反復(fù)呼吸暫停，嚴(yán)重HMD等呼吸系統(tǒng)疾?。缓粑÷槁楸?；開(kāi)胸手術(shù)后，或胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷后。目前八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)機(jī)械通氣指征.FiO2>0.6,PaO2<50mmHg（TcSO2<85%）.PaCO2>60mmHg伴pH值<7.25（體重<1500g,PaCO2>50mmHg）.確診RDS.反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停具備四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者目前九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)常頻機(jī)械通氣主要參數(shù)吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）

PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險(xiǎn)性目前十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)呼氣末正壓

（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）

PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC（功能殘氣量），改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)

目前十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2

不改變MAP，對(duì)PaO2無(wú)明顯影響RR變化超過(guò)一定范圍：

Ti過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低Te過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高

目前十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)吸、呼比

（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2目前十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)流速

（Flowrate,FR）

FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為8~10L/分，壓力波型為方型，有利于氧合過(guò)高流速對(duì)改善氧合無(wú)大作用，造成氣體浪費(fèi)目前十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)吸入氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.7時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低FiO2，然后降低MAP

目前十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)新生兒常用的常頻通氣模式持續(xù)氣道正壓

continuouspositiveairwaypressure,CPAP間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation,IMV同步間歇指令通氣

synchronizedIMV,SIMV輔助-控制通氣

assist/controlventilation,A/C壓力支持通氣

pressuresupportventilation,PSV目前十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)定義：也稱自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）

是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力作用：吸氣時(shí)---氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功呼氣時(shí)---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2

持續(xù)氣道正壓

CPAP目前十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)適應(yīng)癥：輕型的RDS

頻發(fā)呼吸暫停上機(jī)或撤機(jī)前的一種過(guò)渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：一般為3~8cmH2O＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2

注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。持續(xù)氣道正壓

CPAP目前十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)間歇指令通氣IMV也稱間歇正壓通氣

intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以正壓通氣無(wú)自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率

目前十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)

應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率IMV

隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的

此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生間歇指令通氣IMV目前二十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用

目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)輔助-控制通氣

A/C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機(jī)械通氣無(wú)自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過(guò)度敏感，導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)。輔助-控制通氣

A/C目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)壓力支持通氣PSV是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以調(diào)定的壓力支持值（＞PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到Ti吸氣終止呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)流速及峰值目的為減少自主呼吸功目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)新生兒機(jī)械通氣的基本原則促進(jìn)有效的通氣和氣體交換，使血?dú)夥治鼋Y(jié)果在正常范圍；促進(jìn)CO2的及時(shí)排出和O2的充分?jǐn)z入目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)（1）CO2的及時(shí)排除：每分通氣量=（潮氣量-死腔量）x

RR

定壓潮氣量取決于PIP與PEEP的差值在一定范圍內(nèi)可通過(guò)增加呼吸頻率使PaCO2下降目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)O2的充分?jǐn)z入：動(dòng)脈氧合取決于MAP(meanairwaypressure)和FiO2(fractionofinspiredoxygen)MAP=[(PIPxTI+PEEPxTE)/(TI+TE)]xkK:常數(shù)（正弦波為0.5，方波為1.0）MAP的應(yīng)用范圍為5-15cmH2O通過(guò)提高PIP、PEEP及I/E中任何一項(xiàng)可提高PaO2目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題：當(dāng)PEEP達(dá)到8cmH2O，再提高PEEP難以提高PO2;過(guò)高的MAP可導(dǎo)致氣壓傷、心搏出減少和氧合降低；提高FiO2是直接提高PO2的方法目前三十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)新生兒常見(jiàn)疾病的參數(shù)初調(diào)————————————————————————疾病PIP（cmH2O)PEEP(cmH2O)RR(次/分）TI(秒）______________________________________________________RDS20-304-620-40MAS20-252-420-40PPHN20-300-250-100<0.5______________________________________________________目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下，每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大時(shí)，可多參數(shù)一起調(diào)整每次參數(shù)變化的幅度見(jiàn)下表目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)——————————————————呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度——————————————————PIP1-2cmH2OPEEP1-2cmH2O秒RR5次/分FiO20.05——————————————————目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)適宜呼吸機(jī)參數(shù)的判斷：臨床上患兒口唇、皮膚發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙側(cè)呼吸音清晰為宜。血?dú)饨Y(jié)果判斷是判斷參數(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，初調(diào)參數(shù)后15-30min做血?dú)?，病情穩(wěn)定后每4-6小時(shí)做（至少每天一次）。同時(shí)進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)（肺順應(yīng)性、時(shí)間常數(shù)、氣道阻力、呼吸波等）目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)呼吸治療的原則：在保證有效通氣、換氣功能的前提下，盡量用最低的壓力和FiO2以減少氣壓傷和氧中毒的發(fā)生。目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)撤機(jī)指征

恢復(fù)期感染基本控制，一般情況良好，動(dòng)脈血?dú)庹r(shí)應(yīng)降低參數(shù)，鍛煉和增強(qiáng)自主呼吸。當(dāng)PIP<18-20cmH2O,PEEP=2cmH2O,頻率<10次／分，F(xiàn)iO2≤0.4動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常。CPAP維持原PEEP時(shí)，增加FiO20.05-0.1,1-4小時(shí)，血?dú)庹３冯x呼吸機(jī)，也可直接撤離呼吸機(jī)。目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)如何撤機(jī)1、準(zhǔn)備撤機(jī)前15-30分鐘靜脈注射地塞米松0.3-0.5mg/kg;2、吸引，復(fù)蘇皮囊加壓數(shù)次，撥管，取痰培養(yǎng)送檢；３、拔管后給予面罩、頭罩或鼻導(dǎo)管給氧。４、氣道霧化、吸痰；目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)

高頻振蕩通氣

一、項(xiàng)目簡(jiǎn)介

高頻通氣（HFV）為機(jī)械通氣的一種形式，是應(yīng)用小于解剖死腔的潮氣量，高通氣頻率進(jìn)行通氣。上世紀(jì)80年代加拿大Bohn等醫(yī)師首次報(bào)道了HFV的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)近年來(lái)應(yīng)用HFV的臨床報(bào)道也日漸增多。目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)高頻通氣（highfrequencyventilation,HFV）

小于或等于解剖死腔的潮氣量高的通氣頻率（頻率>150次/min或2.5Hz）較低的氣道壓力目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)高頻通氣（HFV）包括：高頻震蕩通氣（HFOV）高頻噴射通氣（HFJV）高頻氣流阻斷通氣（HFFI）高頻正壓通氣（HFPPV）目前四十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)高頻震蕩通氣（HFOV）在國(guó)內(nèi)外被廣泛地用于新生兒臨床，主要用于常頻機(jī)械通氣治療中效果不佳或無(wú)效的極危重的病人。目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)CMV引起肺損傷的機(jī)制氣壓傷：氣道高壓力引起的損傷容量傷：肺泡過(guò)度充氣和氣體分布不勻閉合傷：肺泡重復(fù)打開(kāi)/閉合氧中毒：高濃度氧氣吸入生物傷：炎性細(xì)胞因子引起的損傷目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)高頻振蕩通氣優(yōu)點(diǎn)：肺保護(hù)通氣策略不增加氣壓傷有效提高氧合目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴(kuò)張和回縮過(guò)程中容積/壓力變化減至最小，對(duì)肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低。HFOV通過(guò)肺復(fù)張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于CMV，同時(shí)可在較低的吸入氧濃度維持與CMV相同的氧合水平，從而減低了氧中毒的危險(xiǎn)性。

目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)HFOV與CMV的氣道與肺泡內(nèi)壓力比較目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)通氣量與急性肺損傷的關(guān)系目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)HFOV的應(yīng)用效果和安全性評(píng)價(jià)HFOV能在較低的潮氣量和通氣壓力下進(jìn)行氣體交換，可有效地避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張所致的氣壓傷和慢性肺損傷如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥，故較適用于新生兒尤其是未成熟兒的臨床治療。目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）新生兒急性呼吸窘迫綜合征（NRDS）持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）氣漏、肺發(fā)育不良等疾病所引起的重癥呼吸衰竭能極大限度地提高重危病人的搶救成功率目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、我院實(shí)施該項(xiàng)新技術(shù)情況2010年4月開(kāi)始籌劃使用該項(xiàng)新技術(shù)，經(jīng)過(guò)了硬件準(zhǔn)備、呼吸機(jī)調(diào)試、人員培訓(xùn)等前期準(zhǔn)備工作，并經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論通過(guò)同意開(kāi)展該項(xiàng)新技術(shù)。目前五十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)主要治療疾病有胎糞吸入綜合征、新生兒重癥肺炎、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）、氣胸、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、先天性心臟病、新生兒窒息、呼吸衰竭等。目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)總體使用效果良好，使用后檢測(cè)血?dú)夥治?、胸片、SpO2等基本正常，患兒基礎(chǔ)疾病明顯好轉(zhuǎn)，基本達(dá)到目前國(guó)內(nèi)外技術(shù)指標(biāo)，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)HFOV的獨(dú)特臨床應(yīng)用—?dú)庑赜捎跉怏w交換在低氣量和低氣道壓力下進(jìn)行，高頻率的胸廓振動(dòng)和主動(dòng)呼氣過(guò)程亦有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治療氣胸較CMV療效好。

目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)HFOV的獨(dú)特臨床應(yīng)用—

MAS（胎糞吸入綜合征）HFOV時(shí)實(shí)施肺復(fù)張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過(guò)度充氣，使萎陷肺泡重新張開(kāi)，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)HFOV的獨(dú)特臨床應(yīng)用—

MAS（胎糞吸入綜合征）

疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問(wèn)題，選用低頻率（10Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進(jìn)入支氣管樹(shù)，為胎糞從氣道清除提供“較長(zhǎng)”的時(shí)間。采用反比、呼氣氣流大于吸氣氣流HFOV聯(lián)合表面活性物質(zhì)灌洗肺泡可提高胎糞顆粒清除率。

目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)HFOV主要用于常頻機(jī)械通氣治療中效果不佳的病人，或需要進(jìn)行肺保護(hù)治療的患兒（如氣胸、新生兒呼吸窘迫綜合征等），故臨床主要使用在新生兒科極危重的患兒目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)使用后療效滿意，能明顯縮短病程，提高危重患兒搶救成功率。該項(xiàng)技術(shù)的引進(jìn)能明顯提高我院新生兒科的救治水平為我科成為自貢市重點(diǎn)?？频於嘶A(chǔ)目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)榮譽(yù)證書(shū)自貢市衛(wèi)生系統(tǒng)2011年度引進(jìn)醫(yī)學(xué)新技術(shù)推廣醫(yī)學(xué)新成果三等獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱：高頻振蕩通氣在新生兒科的臨床運(yùn)用主要負(fù)責(zé)人：鄧剛劉麗廖駿華申報(bào)單位：市婦幼保健院

自貢市衛(wèi)生局二O一三年三月目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、主要參數(shù)及調(diào)節(jié)：

通氣參數(shù)及技術(shù)指標(biāo)1.通氣參數(shù)：氧濃度（FiO2）通氣頻率（f）吸呼比（I/E）平均氣道壓（MAP）振幅（ΔP）目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)2.血?dú)夥治觯?/p>

HFOV經(jīng)參數(shù)預(yù)調(diào)后須作血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)庹{(diào)整HFOV參數(shù)。3.

無(wú)創(chuàng)脈搏氧飽和度（SPO2）測(cè)定：

HFOV時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2，早產(chǎn)兒應(yīng)維持于88%～95%之間，超過(guò)此值時(shí)應(yīng)降低FiO2，SpO2下降應(yīng)立即觀察胸壁震蕩情況，并立即攝胸片注意肺野有否過(guò)度充氣或低充氣現(xiàn)象。目前六十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)4.

胸部X線片，防止肺的過(guò)度擴(kuò)張。5.多普勒超聲檢查：有條件可做多普勒超聲觀察心功能改變，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。特別是應(yīng)用MAP值過(guò)高時(shí)（MAP>20cmH2O），更需注意循環(huán)系統(tǒng)的變化。6.如有可能，進(jìn)行呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)。目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)高頻振蕩通氣參數(shù)選擇的依據(jù)體重呼吸系統(tǒng)病理生理變化：氣道阻力/肺和胸廓順應(yīng)性；肺泡充盈程度和均勻性；肺泡結(jié)構(gòu)完整性；V/Q比例；肺循環(huán)狀態(tài)心臟循環(huán)功能：左右心功能狀態(tài)代謝率目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—平均氣道壓(MAP)

選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測(cè)的SaO2從5cmH2O（0.490kPa）逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（95%~96%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（60~90mmHg即8.0~12.0kPa）確定MAP值。（MAP是影響氧合功能的主要參數(shù)）

目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—平均氣道壓(MAP)

MAP的初始設(shè)置較CMV時(shí)高2~3cmH2O或與CMV時(shí)相等，以后每次增加1~2cmH2O，直到FiO2≤0.6，

SaO2>90%。

一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過(guò)度通氣。

目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—頻率（F）

一般用10~15Hz，體重越低選用頻率越高。HFOV和CMV不同，降低頻率，可使VT增加，從而降低PaCO2。

通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。

在HFOV治療過(guò)程中一般不需改變頻率。目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸氣時(shí)間百分比不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時(shí)間百分比不同。HummingV型和SLE5000型固定為0.5；SensorMedics3100A提供的吸氣時(shí)間比為30%~50%，在33%效果最好；Stephanie，選用33%效果最好；DragerBabyLog8000的吸氣時(shí)間百分比由儀器根據(jù)頻率的大小控制。目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸氣時(shí)間百分比合理增加吸氣時(shí)間可增加每次振蕩所提供的氣體量，可以增加CO2排出，但此時(shí)呼氣時(shí)間減少則增加了肺內(nèi)氣體滯留、肺過(guò)度充氣的危險(xiǎn)。如有嚴(yán)重氧合困難或頑固性高碳酸血癥可逐漸增加吸氣時(shí)間百分比。

目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值。它是靠改變功率（用于驅(qū)動(dòng)活塞來(lái)回運(yùn)動(dòng)的能量）來(lái)變化的，其可調(diào)范圍0~100%。增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2。但不影響氧合。目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）臨床上最初調(diào)節(jié)時(shí)以看到和觸到患兒胸廓振動(dòng)為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第8~9后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為35~45mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量?！鱌越大，引起壓力損傷的可能性越大。目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—振幅（△P）振幅的選擇不宜過(guò)高，為MAP的兩倍；選擇振幅還要考慮不同品牌機(jī)器的特點(diǎn)。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測(cè)潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩。目前七十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸入氧濃度(FiO2)

初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO2≥90%即可；也可維持CMV時(shí)的FiO2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO2>60%仍氧合不佳則可每30~60min增加MAP3~5cmH2O。目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—吸入氧濃度(FiO2)

治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO2<80%）時(shí)由于FiO2已調(diào)至100%，故只有通過(guò)增加MAP以改善氧合。輕~中度低氧血癥時(shí)從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。目前七十二頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)

HFOV開(kāi)始15~20min后檢查血?dú)?，并根?jù)PaO2、PaCO2和pH值對(duì)振幅及頻率等進(jìn)行調(diào)節(jié)。目前七十三頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)若需提高PaO2，可上調(diào)FiO20.1~0.2；增加振幅5~10cmH2O；增加吸氣時(shí)間百分比5%~10%；(按先后順序，每次調(diào)整1~2個(gè)參數(shù))。若需降低PaCO2，可增加振幅5~10cmH2O；降低MAP2~3cmH2O；或降低吸氣時(shí)間百分比5%~10%。

目前七十四頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)治療持續(xù)性高碳酸血癥時(shí)，可將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。

目前七十五頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)患兒生命體征穩(wěn)定，面色紅潤(rùn)；經(jīng)皮血氧飽和度>0.90；血?dú)夥治鍪緋H7.35~7.45，PaO2>60mmHg（8.0kPa）；X線胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。

目前七十六頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)MAP≤15cmH2O時(shí)，先降FiO2至0.6，再降MAP；MAP>15cmH2O時(shí)先降MAP再調(diào)FiO2。參數(shù)下調(diào)至FiO2≤0.4，MAP≤8~10cmH2O，

△P≤30cmH2O，pH7.35~7.45，PaCO235~50mmHg，PaO250~80mmHg時(shí)可切換到CMV或考慮撤機(jī)。目前七十七頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)—參數(shù)調(diào)節(jié)當(dāng)FiO2<60%~70%時(shí)方可調(diào)低MAP；偶爾為了避免高度充氣和/或氣壓傷，在FiO2>70%時(shí)也得調(diào)低MAP，相對(duì)程度的低氧血癥和高碳酸血癥也必須接受。目前七十八頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)四、新生兒機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理

新生兒機(jī)械通氣時(shí)常見(jiàn)的各種報(bào)警

氣道壓力過(guò)高報(bào)警常見(jiàn)于氣通阻力增加，如:肺炎、哮喘、管道扭曲;吸氣壓力高限報(bào)警范圍設(shè)置過(guò)低等。

氣道壓力過(guò)低報(bào)警常見(jiàn)于呼吸機(jī)管道脫落，呼吸機(jī)管路漏氣等。

氣體供應(yīng)報(bào)警當(dāng)氧氣或空氣壓力低于規(guī)定的范圍，就會(huì)出現(xiàn)氣體供應(yīng)報(bào)警。電源中斷報(bào)警常見(jiàn)于:（1）電源插頭脫落或松動(dòng)。（2）停電。目前七十九頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)新生兒機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理（1）使用呼吸機(jī)前，仔細(xì)檢查各電源線，氧氣管道及其連接。（2）濕化器加水至標(biāo)準(zhǔn)刻度線。（3）測(cè)試呼吸機(jī)各種機(jī)能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（4）設(shè)置呼吸機(jī)基礎(chǔ)參數(shù)。目前八十頁(yè)\總數(shù)八十八頁(yè)\編于六點(diǎn)新生兒機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理（5）連接氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)。（6）觀察胸部起伏