我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀

版中國成人小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南解讀我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第1頁序言提到“肺炎”,我們腦海中蹦出了教科書中最經(jīng)典“大葉性肺炎”一系列知識(shí)點(diǎn)，但臨床中極為常見小區(qū)取得性肺炎卻不見得能首先“搶鏡”,這是因?yàn)槠洳∫蚨鄻?、臨床表現(xiàn)各異所致診療與治療復(fù)雜性，今天我們就來一同總結(jié)下小區(qū)取得性肺炎診療與治療關(guān)鍵點(diǎn)。我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第2頁目錄1243一、什么是小區(qū)取得性肺炎（CAP）？二、對(duì)于CAP診療標(biāo)準(zhǔn)，一起來復(fù)習(xí)一下三、怎樣評(píng)定CAP嚴(yán)重程度？四、CAP抗感染治療推薦意見我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第3頁1一、什么是小區(qū)取得性肺炎（CAP）？我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第4頁什么是小區(qū)取得性肺炎（CAP）？CAP是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上肺間質(zhì)）炎癥，包含含有明確潛伏期病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。我國多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人CAP主要致病原是肺炎支原體和肺炎鏈球菌，其它常見病原體包含流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。在病毒感染引發(fā)CAP中，以流感病毒占首位，其中部分患者可合并細(xì)菌或非經(jīng)典病原體感染。我國常見病原體耐藥情況：①我國肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥品耐藥性較歐美國家高，對(duì)口服青霉素及二代、三代頭孢菌素耐藥性較注射用青霉素和三代頭孢耐藥性高。②肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥品高耐藥率有別于其它國家，其中對(duì)紅霉素耐藥高于阿奇霉素，但當(dāng)前對(duì)多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類仍較敏感。以上提醒臨床醫(yī)生在選擇用藥時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者病程長短、病情輕重及是否自行用藥情況來選擇較為敏感藥品。我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第5頁2二、對(duì)于CAP診療標(biāo)準(zhǔn)，一起來復(fù)習(xí)一下我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第6頁對(duì)于CAP診療標(biāo)準(zhǔn)，一起來復(fù)習(xí)一下依據(jù)《中國成人小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南版》CAP診療有以下標(biāo)準(zhǔn)：1、小區(qū)發(fā)病。

2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：

（1）新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；

（2）發(fā)燒；

（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音；

（4）外周血白細(xì)胞>10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。

我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第7頁對(duì)于CAP診療標(biāo)準(zhǔn)，一起來復(fù)習(xí)一下

3、胸部影像學(xué)檢驗(yàn)顯示新出現(xiàn)斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

符合1、3及2中任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性非間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診療。

我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第8頁3三、怎樣評(píng)定CAP嚴(yán)重程度？我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第9頁怎樣評(píng)定CAP嚴(yán)重程度？1、假如處于院外或不方便進(jìn)行生化檢驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦CRB-65，即意識(shí)障礙、呼吸、血壓及年紀(jì)是否超出65歲，詳細(xì)評(píng)分每項(xiàng)1分：①

意識(shí)障礙；②

呼吸頻率≥30次/min；③

收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg；④

年紀(jì)≥65歲。評(píng)分：①

0分:低危，門診治療；②1-2分：中危，提議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療；③≥3分：高危，應(yīng)住院治療。2、CURB-65以其簡練、敏感性高，易于臨床操作而較為慣用，與CRB-65相比，多一項(xiàng)尿素氮≥7mmon/l，其余相同。平復(fù)死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)每項(xiàng)1分：①

0-1分低危，標(biāo)準(zhǔn)上門診治療；②

2分中危，提議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療；③

3-5分高危，應(yīng)住院治療。3、另外還有PSI評(píng)分、CURXO評(píng)分及SMART-COP評(píng)分。

我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第10頁怎樣評(píng)定CAP嚴(yán)重程度？4、重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)

（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄詸C(jī)械通氣治療；②膿毒癥休克經(jīng)主動(dòng)液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥品治療。

（2）①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮；⑥收縮壓<90mmHg需要主動(dòng)液體復(fù)蘇。

符合以上1項(xiàng)主要標(biāo)志或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診療重癥CAP。我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第11頁4四、CAP抗感染治療推薦意見我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第12頁CAP抗感染治療推薦意見1、首劑抗感染藥品爭取在診療CAP后盡早使用同時(shí)進(jìn)行判別診療。

2、門診輕癥CAP，盡可能使用生物利用度好口服抗感染藥品治療。

3、對(duì)于需住院治療CAP患者推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯(lián)適用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少且不需要皮試。

4、對(duì)于需入住ICU無基礎(chǔ)病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎(chǔ)病者推薦聯(lián)適用藥。

5、對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性藥品，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。

6、年紀(jì)≥65歲或有基礎(chǔ)疾病住院CAP患者，應(yīng)深入評(píng)定ESBL感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

我國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指導(dǎo)建議解讀第13頁CAP抗感染治療推薦意見7、對(duì)于懷疑病毒感染者，應(yīng)主動(dòng)抗病毒治療，無須等病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意繼發(fā)細(xì)菌感染可能。8、抗感染治療普通可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀顯著改進(jìn)后停藥，但應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不一樣病原體而異，無須以肺部陰影吸收程度作為停用藥品指征。①

通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當(dāng)延長；②

非經(jīng)典病原體療程延長至10-14天；③

金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等輕易造成肺組織壞死，療程可延長至14-21天。

9、取得病原學(xué)結(jié)果后，進(jìn)行有針對(duì)性抗感染治療，即目標(biāo)性治療。

另外，輔助治療也很主要。①

監(jiān)測血氧，出現(xiàn)低氧血癥者推薦鼻導(dǎo)管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。②

對(duì)于急性呼吸衰竭，尤其合并COP