蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程

蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第1頁(yè)2

主要內(nèi)容服務(wù)管理中心架構(gòu)基金管理流程報(bào)銷(xiāo)賠償流程檔案管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第2頁(yè)3管理中心地址——蘿崗區(qū)荔紅路27號(hào)蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第3頁(yè)4第二章機(jī)構(gòu)設(shè)置與人員管理新農(nóng)合服務(wù)管理中心設(shè)主任1名，下設(shè)中心內(nèi)勤服務(wù)人員、駐院代表，另外每條村配置服務(wù)專(zhuān)員（由中國(guó)人壽銷(xiāo)售人員組成）農(nóng)合中心主任中心內(nèi)勤服務(wù)人員駐院代表業(yè)務(wù)處理崗受理崗復(fù)核崗會(huì)計(jì)崗出納崗檔案管理崗信息技術(shù)崗村鎮(zhèn)服務(wù)專(zhuān)員服務(wù)管理中心架構(gòu)蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第4頁(yè)5年紀(jì)在20歲至35歲之間；大專(zhuān)學(xué)歷，如為駐院代表則需醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)，其它崗位則需對(duì)應(yīng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)；良好溝通能力，熟悉電腦操作（打字速度40字/分）；品行端正、身體健康、老實(shí)進(jìn)取、主動(dòng)上進(jìn)、含有完全民事行為能力。服務(wù)管理中心架構(gòu)人員錄用條件蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第5頁(yè)6業(yè)務(wù)處理崗負(fù)責(zé)新農(nóng)合人員名單錄入、批改、補(bǔ)卡。受理崗負(fù)責(zé)柜面受理、零星賠案理算錄入、審核賠案、回執(zhí)發(fā)放、電話回訪及監(jiān)督、資料交接、歸檔。復(fù)核崗負(fù)責(zé)新農(nóng)合現(xiàn)場(chǎng)及零星賠償復(fù)核工作，幫助駐院代表做好日常各項(xiàng)工作；確保各指定醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)理賠順利進(jìn)行，嚴(yán)格按照所在區(qū)域城鎮(zhèn)職員三大目錄內(nèi)容來(lái)進(jìn)行新農(nóng)合各項(xiàng)工作。崗位職責(zé)服務(wù)管理中心架構(gòu)蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第6頁(yè)7崗位職責(zé)服務(wù)管理中心架構(gòu)會(huì)計(jì)崗新農(nóng)合請(qǐng)款；會(huì)計(jì)帳本登記；新農(nóng)合統(tǒng)計(jì)報(bào)表制作；區(qū)農(nóng)合辦報(bào)表制作。蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第7頁(yè)8崗位職責(zé)服務(wù)管理中心架構(gòu)出納崗回復(fù)群眾上門(mén)或來(lái)電關(guān)于賠付情況咨詢；對(duì)當(dāng)日生成理賠數(shù)據(jù)打印成支票送到銀行轉(zhuǎn)帳，同時(shí)打印對(duì)帳單查對(duì)上一天數(shù)據(jù)及記帳；對(duì)轉(zhuǎn)帳不成功數(shù)據(jù)進(jìn)行登記；每七天一對(duì)上一周理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行電腦確認(rèn)，單據(jù)復(fù)印，單據(jù)交接市企業(yè)；月末進(jìn)行月結(jié)。檔案管理崗主要負(fù)責(zé)新農(nóng)合賠案和參合資料歸檔、保管、查閱。信息技術(shù)崗負(fù)責(zé)新農(nóng)合電腦系統(tǒng)運(yùn)行、維護(hù)和管理，及時(shí)處理運(yùn)行中出現(xiàn)問(wèn)題，提供相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，保障應(yīng)用系統(tǒng)正常運(yùn)行。蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第8頁(yè)9崗位職責(zé)服務(wù)管理中心架構(gòu)駐院代表崗位現(xiàn)場(chǎng)理賠各項(xiàng)工作（報(bào)案登記、巡查病房、核實(shí)資料及費(fèi)用）；負(fù)責(zé)該醫(yī)院病案調(diào)查、病歷摘抄；負(fù)責(zé)安排參合群眾體檢事宜、搜集體檢結(jié)果，及時(shí)交接回企業(yè)等服務(wù)工作；負(fù)責(zé)受理新農(nóng)合參合群眾索賠申請(qǐng)，及時(shí)準(zhǔn)確為參合群眾辦理現(xiàn)場(chǎng)理賠及零星理賠相關(guān)事宜；解答參合群眾各項(xiàng)咨詢；關(guān)注參合群眾動(dòng)態(tài)，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)登記。蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第9頁(yè)10服務(wù)管理制度服務(wù)管理中心架構(gòu)《駐院代表管理方法》《農(nóng)村合作醫(yī)療日常溝通制度》蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第10頁(yè)11

主要內(nèi)容服務(wù)管理中心架構(gòu)基金管理流程報(bào)銷(xiāo)賠償流程檔案管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第11頁(yè)12基金管理流程管理流程圖●制訂標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)施“專(zhuān)款專(zhuān)用、封閉式運(yùn)作”管理要求，本公司制訂對(duì)應(yīng)管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第12頁(yè)13基金管理流程流程說(shuō)明1、蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“管理中心”）依據(jù)當(dāng)月發(fā)生報(bào)銷(xiāo)賠償金額，制作結(jié)算報(bào)表，填寫(xiě)《基金用款申請(qǐng)表》，在次月3日前提交區(qū)農(nóng)合辦；2、區(qū)農(nóng)合辦對(duì)服務(wù)管理中心提交報(bào)表進(jìn)行審核，審核經(jīng)過(guò)后簽字確認(rèn)；3、區(qū)財(cái)政依據(jù)區(qū)農(nóng)合辦提交報(bào)表進(jìn)行審核，核撥基金；4、基金進(jìn)入中國(guó)人壽農(nóng)合基金管理賬戶進(jìn)行支付報(bào)銷(xiāo)；5、支付報(bào)銷(xiāo)包含現(xiàn)場(chǎng)理賠和零星報(bào)銷(xiāo)兩個(gè)別：現(xiàn)場(chǎng)理賠個(gè)別，由中國(guó)人壽定時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，結(jié)算方式包含支票和劃賬方式；零星報(bào)銷(xiāo)全部經(jīng)過(guò)網(wǎng)上銀行轉(zhuǎn)賬給參合人，實(shí)現(xiàn)零現(xiàn)金管理。整個(gè)基金實(shí)施封閉式管理確?；鸸芾戆踩?。蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第13頁(yè)14

主要內(nèi)容服務(wù)管理中心架構(gòu)基金管理流程報(bào)銷(xiāo)賠償流程檔案管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第14頁(yè)15

賠償服務(wù)流程：—現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程—零星報(bào)銷(xiāo)流程—其它報(bào)銷(xiāo)流程報(bào)銷(xiāo)賠償流程介紹蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第15頁(yè)16賠償服務(wù)流程——現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)：參合人因疾病、意外造成住院費(fèi)用或特定慢性病門(mén)診（區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院）在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)需治療，在出院結(jié)算時(shí)辦理賠償手續(xù)，且參合患者只需要支付自負(fù)個(gè)別費(fèi)用，可賠償個(gè)別由醫(yī)院進(jìn)行墊付，1分鐘即可完成了現(xiàn)場(chǎng)賠償手續(xù)。蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第16頁(yè)17賠償服務(wù)流程——現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程中國(guó)人壽駐院代表入院同時(shí)通知核實(shí)入院者身份每日用藥診療情況每日數(shù)據(jù)傳送用藥診療情況監(jiān)督每個(gè)月費(fèi)用結(jié)算入院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院手續(xù)并治療出院時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算自付個(gè)別醫(yī)療費(fèi)用參保人員醫(yī)院區(qū)合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第17頁(yè)18賠償服務(wù)流程——現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程資料查詢資料核實(shí)身份核實(shí)入院登記入院登記臨床慰問(wèn)明細(xì)傳送治療監(jiān)控康復(fù)跟蹤辦理轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}解答住院治療匯總傳送審核匯總出院結(jié)算出院結(jié)算蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第18頁(yè)19賠償服務(wù)流程——現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院入院辦理處駐院代表處疾病意外身份資料核實(shí)入院通知入院登記、住院治療入院登記參合病人蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第19頁(yè)20賠償服務(wù)流程——現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程住院病人臨床慰問(wèn)及身份核實(shí)、登記病人是否需要進(jìn)行住院治療病人住院天數(shù)是否合理是否需要進(jìn)行大型檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)（如:CT、MRI等）,并了解檢驗(yàn)結(jié)果是否需要進(jìn)行特殊治療項(xiàng)目治療（如:手術(shù)、高壓氧、輸血、輸氧等）是否有使用一些顯著增加或與其臨床診療不相符用藥(如:使用限用藥品等)病人是否在自費(fèi)藥品確認(rèn)單上署名住院服務(wù)住院治療駐院代表蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第20頁(yè)21賠償服務(wù)流程——現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程參合病人區(qū)信息中心醫(yī)院出院處駐院代表處出院登記出院結(jié)算出院結(jié)算匯總審核明細(xì)傳送農(nóng)保結(jié)算農(nóng)保結(jié)算蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第21頁(yè)22

賠償服務(wù)流程：—現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程—零星報(bào)銷(xiāo)流程—其它報(bào)銷(xiāo)流程賠償報(bào)銷(xiāo)流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第22頁(yè)23賠償服務(wù)流程——零星報(bào)銷(xiāo)流程當(dāng)參合病患者發(fā)生以下三種情形所采取一個(gè)賠償服務(wù),它包含:人工晶體非定點(diǎn)醫(yī)院正當(dāng)分娩蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第23頁(yè)24賠償服務(wù)流程——零星報(bào)銷(xiāo)流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第24頁(yè)25報(bào)銷(xiāo)服務(wù)流程介紹4、賠償服務(wù)流程：—現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)流程—零星報(bào)銷(xiāo)流程—其它報(bào)銷(xiāo)流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第25頁(yè)26賠償服務(wù)流程——其它報(bào)銷(xiāo)流程轉(zhuǎn)院流程：參保人員需轉(zhuǎn)院治療→填寫(xiě)《蘿崗區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》一式二份→轉(zhuǎn)出駐院代表登記、報(bào)服務(wù)管理中心同意→轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意收治、醫(yī)務(wù)部門(mén)蓋章確認(rèn)→轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院分別在駐院代表處登記立案→轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院處辦理轉(zhuǎn)入住院登記(入院)→病歷(出院，持出院通知書(shū))→憑身份證、醫(yī)?？ā⒊鲈盒〗Y(jié)、診療證實(shí)、收據(jù)到駐院代表處辦理報(bào)賬。蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第26頁(yè)27

主要內(nèi)容服務(wù)管理中心架構(gòu)基金管理流程報(bào)銷(xiāo)賠償流程檔案管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第27頁(yè)28檔案由農(nóng)合服務(wù)管理中心檔案管理崗?fù)瓿?，流程圖以下：原始檔案生成原始檔案整理歸檔檔案管理流程●專(zhuān)員（可兼崗）●專(zhuān)柜●專(zhuān)室管理要求蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第28頁(yè)29檔案管理流程1、原始檔案生成檔案管理人員對(duì)于已經(jīng)結(jié)案賠案資料進(jìn)行整理，同一報(bào)案號(hào)下賠案排放在一起。2、原始檔案整理

A、歸檔內(nèi)容和排序要求——理賠流程說(shuō)明蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第29頁(yè)30a.《理賠案件審批表》b.《理賠協(xié)議書(shū)》c.《理賠申請(qǐng)書(shū)》d.《理賠委托書(shū)》f.《理賠計(jì)算書(shū)》/《理賠匯報(bào)》e.《理賠案件調(diào)查筆錄》g.《理賠案件調(diào)查匯報(bào)》h.《領(lǐng)款人身份及金額確認(rèn)書(shū)》i.《農(nóng)保卡》、身份證復(fù)印件j.《理賠案件抄單》k.《資料交接憑證》l.各種材料及證實(shí)文書(shū)m.企業(yè)所需其它材料3、排放和歸檔次序檔案管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第30頁(yè)31裝訂標(biāo)準(zhǔn)——以案為單位，即“一案一裝訂”裝訂方法

a.用膠水粘貼

b.“三孔一線”裝訂方法4、裝訂檔案管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第31頁(yè)32a.要去掉案卷資料中全部金屬物，如訂書(shū)針、大頭針和回形針等，使裝訂出案卷保持堅(jiān)固、整齊；b.要注意案卷左邊、下邊保持整齊，也不能出現(xiàn)漏頁(yè)、倒頁(yè)現(xiàn)象;c.對(duì)于可能會(huì)壓住案卷字跡或已經(jīng)破損文件、單證、圖表等資料案卷，要加寬邊、裱糊，以不能影響閱讀；d.采取三孔一線裝訂方法，要用棉線裝訂，線要拉緊，并在案卷后面中孔處結(jié)扣；e.封皮：用賠案封皮裝裱。裝訂詳細(xì)要求檔案管理流程蘿崗區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理流程第32頁(yè)33A、檔案管理人員在農(nóng)合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中導(dǎo)出賠案號(hào)清